医疗卫生领域革故鼎新三板斧
引进"鲶鱼效应"，击活一潭死水
在大商场相对集中的地方，经常能看到"商战"的硝烟，在一次次白热化的竞争中，消费者总是"渔翁得利"。但是在大医院集中的地方却总是静悄悄的，甚至门对门的大医院都不会去诚惶诚恐地争请病人进门，更谈不上小心翼翼地培养"回头客"了。于是，你走进医院，挂号、就诊、检查、划价、交费、取药、治疗，每个慢悠悠的"关口"都按部就班地等在那儿。输液时，护士挂上水就不再露面，水挂完了你得去请她，有时请一遍还不够。看病时，如果大夫的"熟人"大驾光临你就要靠边，不论他是来闲侃还是来"加塞儿"---医院的里里外外犹如一潭死水。
这一潭死水是怎么形成的呢？除了以药养医，主要还有以下原因。
其一，在公费医疗和劳保医疗制度下，患者只能选择一两个医院就医，于是他们至少要选一个大医院，所以大医院总是门庭若市。其二，卫生资源的分布不合理，我国卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大医院，使患者不得不动辄就往大医院跑。其三，医院本身的性质含混不清。我国现有医疗机构中的绝大多数是全民所有制或集体所有制，其主体属于非营利性质，但改革开放以来，有一些医院出现了"一院两制"或称"院中院"，即医院的整体是非营利的，但院内的某个科室或病区与外资或企业合作，独立核算，利润分享，实际上具有营利性医疗机构的性质。这样，医院便通过钻政策的空子，简单、容易地向国家要钱、向患者捞钱，而淡漠了对服务质量和技术上的追求，并且毫无后顾之虞。其四，医院的管理体制僵化。院长是上面"钦点"的，他没有、也不需要太多的营运自主权，医院运行的好坏与他个人
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没有利益上的牵扯，要么过几年退休，要么换个地方再干。他以下的干部们也如此这般"层层对上负责"。所有进来的工作人员，只要没有了不得的错误就不会被淘汰；职称嘛，年限到了，有文凭和论文就齐了。在这样的环境中，新技术和新人难以发生、发展，加上国家把医疗技术收费管得很死，个人医术和医德的好坏无关宏旨；医院的运营没有成本核算，效率低下被视为正常，所以大家习惯于"抬着混"。
那么，如何给一潭死水注入点活力呢？据说，曾经有一位精明的船长，在捕放沙丁鱼的鱼槽内放入了一条鲶鱼，结果沙丁鱼见"异己分子"夹杂其间，便紧张起来，加速游动，使整个鱼槽含氧量增加，所有的鱼都获得了更强的生命力，大多能活着返港，卖价比其他船高。这就是"鲶鱼效应"。能否把"鲶鱼效应"引入医疗系统呢？《中国青年报》曾经报道过一家"国有民办的小医院"---北京慧忠医院，在那里，大夫们不仅以精湛的医术高效率地为病人解除痛苦，而且提供以病人为中心的服务：不限定探视时间，只要病人需要，亲友随时可来；伙房也24小时开饭，病人啥时候想吃就啥时候送到。有个病人半夜手术下来，想吃鸡蛋羹，伙房师傅不在，主管医生就自己下伙房。没想到端上来，病人又说先不吃了。那么好，就等病人想吃的时候再热热。同样，什么时间给病人洗澡，多久换一次单子、倒一次尿都不定死，只看病人
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是否需要。在那里，干得好，收入就高，干得不好就要抬腿走人，所以绝对不会出现公立医院常见的情形：医生护士漫不经心，把病人晾在一边自己聊天。全国各地的患者都慕名而去，满意而归---这真像一条充满活力的鲶鱼!试想，如果我们的非营利性医院的周围有这样的营利性医院，它们的大门还能像现在这样四平八稳地开着吗？反之，如果我们的非营利性医院服务好、技术高、收费低，那么营利性医院就更不敢掉以轻心了。
所以，本次医疗体制改革的一个重要内容就是把医疗机构明确地分为两类。一是营利性医院，它医疗价格完全放开，自主经营，照章纳税，依法追求经济回报(政府不举办营利性医疗机构)。二是非营利性医院，它为社会公众利益服务，享受政府给予的财政补助或税收优惠政策，执行政府规定的医疗服务指导价格，但其收入只能用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，不能用于分红。这样，在市场中求生存的营利性医院势必以其全新的经营观念、运行机制和管理模式对非营利性医院形成不容小觑的冲击力。道理很简单，谁不渴望在"慧忠医院"就医呢!与其在公立医院要托人情、塞红包，不如把这钱拿来，到私立医院名正言顺地享受到位的医疗服务。因此，如果非营利性医院觉得自己是被国家包养起来那就大错特错了，因为今后城镇职工可以挑选自己认为好的医院就诊，而且营利性医院
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只要符合条件也可以成为基本医疗保险范围中的"定点医院"。另外，在"小病自付"的就医体制下，患者对社区和基层医疗需求增加，国家将打破条块分割，使卫生资源在各个区域合理分布，就医者会明显分流。所以敞着门的公立医院如果不进行一番脱胎换骨的改革，就难保不会由眼下的门庭若市变成门可罗雀。那时，它既然不能担负起国家赋予的为公众提供基本医疗服务的职能，国家就只有对它进行关、停、并、转。
所以，院长不能再"钦点"，而是要公开竞争、择优聘任；工作人员不能再终身制，而是要在精简、效能的原则下定岗定编，竞争上岗；医院的经营不能再是糊涂帐，如：一边养着正式工，一边雇着临时工，而必须通过成本核算，提高效率；同时，还有两项重大的改革。其一，国家在控制医药费总体增长幅度的前提下，对医疗技术劳务收费松绑，允许好技术、好大夫、好服务有好的标价，拉开不同级别医疗机构和医务人员的医疗服务价格档次，体现医务人员的技术劳务价值。具体做法是：政府不再对每个医疗服务项目定价，而是给出一个指导价，让非营利性医院在这个范围内实行优质优价。其二，"实行病人选择医生"，这意味着，医生是否能在岗，不单由他的领导说了算，如果他不能赢得
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多数病人的认可，就要下岗。当然，医生也可以选择自己的岗位，到适合自己能力或能够体现自己价值的医疗机构去就职，比如社区医疗机构、营利性医疗机构或其他公立医疗机构。
两种性质不同的医疗机构既彼此竞争、相互制约又各具特色、互为补充，从中受益的自然是患者，而国家也将通过这种"煎饼豆浆保住、生猛海鲜放开"的策略，实现少投入、多产出，充分利用医疗资源的目的。(丁岩)
构架上述改革的主要文件是：●关于城镇医疗机构分类管理的实施意见(卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委2000年7月18日)●关于改革医疗服务价格管理的意见(国家计委、卫生部2000年7月20日)●关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见(卫生部、国家中医药管理局2000年7月18日), http://www.100md.com
在大商场相对集中的地方，经常能看到"商战"的硝烟，在一次次白热化的竞争中，消费者总是"渔翁得利"。但是在大医院集中的地方却总是静悄悄的，甚至门对门的大医院都不会去诚惶诚恐地争请病人进门，更谈不上小心翼翼地培养"回头客"了。于是，你走进医院，挂号、就诊、检查、划价、交费、取药、治疗，每个慢悠悠的"关口"都按部就班地等在那儿。输液时，护士挂上水就不再露面，水挂完了你得去请她，有时请一遍还不够。看病时，如果大夫的"熟人"大驾光临你就要靠边，不论他是来闲侃还是来"加塞儿"---医院的里里外外犹如一潭死水。
这一潭死水是怎么形成的呢？除了以药养医，主要还有以下原因。
其一，在公费医疗和劳保医疗制度下，患者只能选择一两个医院就医，于是他们至少要选一个大医院，所以大医院总是门庭若市。其二，卫生资源的分布不合理，我国卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大医院，使患者不得不动辄就往大医院跑。其三，医院本身的性质含混不清。我国现有医疗机构中的绝大多数是全民所有制或集体所有制，其主体属于非营利性质，但改革开放以来，有一些医院出现了"一院两制"或称"院中院"，即医院的整体是非营利的，但院内的某个科室或病区与外资或企业合作，独立核算，利润分享，实际上具有营利性医疗机构的性质。这样，医院便通过钻政策的空子，简单、容易地向国家要钱、向患者捞钱，而淡漠了对服务质量和技术上的追求，并且毫无后顾之虞。其四，医院的管理体制僵化。院长是上面"钦点"的，他没有、也不需要太多的营运自主权，医院运行的好坏与他个人
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没有利益上的牵扯，要么过几年退休，要么换个地方再干。他以下的干部们也如此这般"层层对上负责"。所有进来的工作人员，只要没有了不得的错误就不会被淘汰；职称嘛，年限到了，有文凭和论文就齐了。在这样的环境中，新技术和新人难以发生、发展，加上国家把医疗技术收费管得很死，个人医术和医德的好坏无关宏旨；医院的运营没有成本核算，效率低下被视为正常，所以大家习惯于"抬着混"。
那么，如何给一潭死水注入点活力呢？据说，曾经有一位精明的船长，在捕放沙丁鱼的鱼槽内放入了一条鲶鱼，结果沙丁鱼见"异己分子"夹杂其间，便紧张起来，加速游动，使整个鱼槽含氧量增加，所有的鱼都获得了更强的生命力，大多能活着返港，卖价比其他船高。这就是"鲶鱼效应"。能否把"鲶鱼效应"引入医疗系统呢？《中国青年报》曾经报道过一家"国有民办的小医院"---北京慧忠医院，在那里，大夫们不仅以精湛的医术高效率地为病人解除痛苦，而且提供以病人为中心的服务：不限定探视时间，只要病人需要，亲友随时可来；伙房也24小时开饭，病人啥时候想吃就啥时候送到。有个病人半夜手术下来，想吃鸡蛋羹，伙房师傅不在，主管医生就自己下伙房。没想到端上来，病人又说先不吃了。那么好，就等病人想吃的时候再热热。同样，什么时间给病人洗澡，多久换一次单子、倒一次尿都不定死，只看病人
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是否需要。在那里，干得好，收入就高，干得不好就要抬腿走人，所以绝对不会出现公立医院常见的情形：医生护士漫不经心，把病人晾在一边自己聊天。全国各地的患者都慕名而去，满意而归---这真像一条充满活力的鲶鱼!试想，如果我们的非营利性医院的周围有这样的营利性医院，它们的大门还能像现在这样四平八稳地开着吗？反之，如果我们的非营利性医院服务好、技术高、收费低，那么营利性医院就更不敢掉以轻心了。
所以，本次医疗体制改革的一个重要内容就是把医疗机构明确地分为两类。一是营利性医院，它医疗价格完全放开，自主经营，照章纳税，依法追求经济回报(政府不举办营利性医疗机构)。二是非营利性医院，它为社会公众利益服务，享受政府给予的财政补助或税收优惠政策，执行政府规定的医疗服务指导价格，但其收入只能用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，不能用于分红。这样，在市场中求生存的营利性医院势必以其全新的经营观念、运行机制和管理模式对非营利性医院形成不容小觑的冲击力。道理很简单，谁不渴望在"慧忠医院"就医呢!与其在公立医院要托人情、塞红包，不如把这钱拿来，到私立医院名正言顺地享受到位的医疗服务。因此，如果非营利性医院觉得自己是被国家包养起来那就大错特错了，因为今后城镇职工可以挑选自己认为好的医院就诊，而且营利性医院
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只要符合条件也可以成为基本医疗保险范围中的"定点医院"。另外，在"小病自付"的就医体制下，患者对社区和基层医疗需求增加，国家将打破条块分割，使卫生资源在各个区域合理分布，就医者会明显分流。所以敞着门的公立医院如果不进行一番脱胎换骨的改革，就难保不会由眼下的门庭若市变成门可罗雀。那时，它既然不能担负起国家赋予的为公众提供基本医疗服务的职能，国家就只有对它进行关、停、并、转。
所以，院长不能再"钦点"，而是要公开竞争、择优聘任；工作人员不能再终身制，而是要在精简、效能的原则下定岗定编，竞争上岗；医院的经营不能再是糊涂帐，如：一边养着正式工，一边雇着临时工，而必须通过成本核算，提高效率；同时，还有两项重大的改革。其一，国家在控制医药费总体增长幅度的前提下，对医疗技术劳务收费松绑，允许好技术、好大夫、好服务有好的标价，拉开不同级别医疗机构和医务人员的医疗服务价格档次，体现医务人员的技术劳务价值。具体做法是：政府不再对每个医疗服务项目定价，而是给出一个指导价，让非营利性医院在这个范围内实行优质优价。其二，"实行病人选择医生"，这意味着，医生是否能在岗，不单由他的领导说了算，如果他不能赢得
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多数病人的认可，就要下岗。当然，医生也可以选择自己的岗位，到适合自己能力或能够体现自己价值的医疗机构去就职，比如社区医疗机构、营利性医疗机构或其他公立医疗机构。
两种性质不同的医疗机构既彼此竞争、相互制约又各具特色、互为补充，从中受益的自然是患者，而国家也将通过这种"煎饼豆浆保住、生猛海鲜放开"的策略，实现少投入、多产出，充分利用医疗资源的目的。(丁岩)
构架上述改革的主要文件是：●关于城镇医疗机构分类管理的实施意见(卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委2000年7月18日)●关于改革医疗服务价格管理的意见(国家计委、卫生部2000年7月20日)●关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见(卫生部、国家中医药管理局2000年7月18日), http://www.100md.com