肾内科
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2001年10月4日
尿量异常
(正常1000-2000ml/d)
多尿：>2500ml/d
少尿：白天量(或夜永量>750ml)
提示肾脏浓缩功能↓，或肾脏病加重。
血尿
镜下血尿：离心尿RBC>3个/HP或>50万/12h
肉眼血尿：>1ml/L
RBC形态：肾小球性(内科性)：多型性(来自肾单位-肾炎)
(相差镜检) 非肾小球性(外科性)：均一性(来自肾单位以外-结核、结石、肿瘤、外伤)。
, 百拇医药
蛋白尿
>150mg/d称为蛋白尿(需除外假性蛋白尿，如血、脓或阴道分泌物混入)
分类
肾小球性：由于肾小球滤过膜通透性增高 选择性(中分子) 肾
非选择性(大、中分子) 炎
肾小管性：由于肾小管重吸收蛋白障碍(小分子)――肾盂肾炎
溢出性：由于尿中蛋白浓度过高，超过肾小管重吸收能力――多发性骨髓瘤。
分泌性：肾小管受炎症刺激分泌IgA――炎症
组织性：肾组织破坏，蛋白释入尿中。
, 百拇医药
管型尿
>5000个/12h，由远端肾小管塑型各种成分而成，表示肾实质病变。
白细胞管型：感染(区别上、下尿路感染)
红细胞管型：急性肾炎
颗粒管型：(崩溃变性的细胞残渣)肾炎活动
蜡样管型：肾病晚期
脂肪管型：肾病综合征
Add计数：RBC>50万/12h(阳性)
(爱迪氏)WBC>100万/12h(阳性)
管型>2000/12h(阳性)
, 百拇医药
肾小球疾病
指病变主要累及双侧肾小球，分为原发性、继发性、遗传性，前二者是免疫介导的疾病，(免疫反应引起炎症，导致肾小球损害)。
机理：
1、免疫炎症反应：
(1)体液免疫
(2)细胞免疫
(3)炎症反应：免疫反应激活炎症细胞→释放炎症介质→肾脏损害。
2、非免疫因素：高蛋白、高血糖、高血压等引起“三高”(高灌注、高滤过、肾小球内高压
急性肾炎
(1)急性肾炎综合征(起病急，(2)少尿，(3)血尿，(4)蛋白尿，(5)水肿，(6)高血压)，(7)B超双肾无缩小。
, 百拇医药
(8)前驱症状，(9)多在感染后1-(10)4周发病(主要为链球菌)。
(11)抗“O”高，(12)补体低，(13)一过性氮质血症。
(14)治疗：对症，(15)休息为主，(16)起病安期青霉素10-(17)14天(控制链球菌感染灶)。
(18)预后：好，(19)自限性疾病。
急进性肾炎
1、特点：急性肾炎综合征+急性肾功能衰竭+肾脏病理
呈新月体肾(>50%肾小球囊有新月体)
2、常见病因：
原发性：Ⅰ型：抗肾抗体型；Ⅱ型：免疫复合物型；Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积(ANCA阳性)
, 百拇医药
继发性：1、继发于原发肾小球疾病
2、继发于全身系统性疾病如SLE。
3、治疗：早期治疗可使预后大大改观，4、临床高度怀疑者应及时肾活检。
1、强化疗法：(1)血浆置换
(2)甲基强的松龙冲击(在常规皮质素及细胞药物剂量基础上+冲击)
2、透析与肾移植3、：强化疗法无效发展至终末期
慢性肾小球肾炎
1、概念：病情迁延，2、病变缓慢进展，3、最终发展为慢性肾衰。
4、诊断：起病缓慢，5、病情迁延，6、尿检异常，7、水肿，8、高血压，9、肾功能减退。
, 百拇医药
10、鉴别诊断：
1、除外继发性肾炎(SLE、糖尿病、痛风)与遗传性肾病。
2、与急性肾炎，3、高血压肾损害，4、慢性肾盂肾炎鉴别。
5、肾穿刺的重要性
11、治疗：
目标：防止或延缓肾功能减退为目标，不以清除血尿、蛋白尿为目标。
方法：限蛋白，肾功能不全者限0.6-0.8g/kg.d。
控制高血压
避免及控制感染，不要过度劳累，慎用肾毒性药物。
肾病综合征(NS)
, 百拇医药
诊断标准：“三高一低”尿蛋白>3.5g/d+血浆白蛋白男，3、尤其是已婚妇女及婴幼儿多见。
4、血行感染：细菌侵入血循环(败血症)
5、直接感染：肾周围器官炎症
6、淋巴管感染：盆腔器官与肾之间有淋巴管交通(盆腔炎、阑尾炎、结肠炎)
3、致病菌：革兰氏(G-4、)阴性杆菌；最常见，5、主要为大肠，6、付大肠，7、变形杆菌。球菌(G+)有金黄色葡萄球菌，8、粪肠球菌。
9、临床表现：
1、全身感染中毒表现：急性起病，2、发热。
3、局部表现：膀胱刺激征+腰痛+肾区叩击痛
, 百拇医药
4、尿液变化：外观混浊、脓、血尿、尿检大量白细胞。
10、菌落计数意义：
1、清洁中段尿培养：
G->10万/ml(>105)有诊断意义，104-5可疑。
G+1000-1万/ml(>103)即有诊断意义。
2、尿离心沉淀：高倍3、镜下暗视野，4、每个视野见到1个细菌(+)。
注意：1、先做尿培养再给药(或停药5天培养)
2、早晨第一次尿
3、做药物敏感试验
11、鉴别上、下尿路感染
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下尿路(膀胱炎) 上尿路(肾盂肾炎)
1、全身感染症状 (-) (+)
2、局部肾区叩痛 (-) (+)
3、尿中白细胞管型 (-) (+)
4、膀胱冲洗后尿培养 (-) (+)
5、尿抗体包裹细菌 (-) (+)
6、疗程 3天 10-14天
12、抗菌素应用原则
1、选用对致病菌敏感药物：首选对革兰氏阴性敏感(如氟哌酸、复2、方新诺明、庆大霉素)
, 百拇医药
3、药物对肾毒性小
4、药物在肾及尿道浓度高
慢性肾盂肾炎
1、诊断标2、准
反复发作>半年再加下列中一条：
1、静脉肾盂造影肾盂盏变形。
2、肾外形不3、平，4、双肾大小不5、一。
6、肾小管功能受损(如小管浓缩功能下降，7、夜尿增加)
3、反复4、发作的病因(易感因素)
1、尿路梗阻：前列腺肥大，2、妊娠，3、结石，4、肿瘤。
, 百拇医药
5、尿路畸形：IVP证实。
6、尿道口及周围炎症。
7、机体免疫力低下：如糖尿病，8、肿瘤。
5、治疗原则
1、去除易感因素。
2、抗菌素：二种敏感药物联合应用，3、疗程2-4、4周。
5、根据细菌：培养细菌对药物的敏感度选用。
6、抑菌疗法：长期应用低剂量抗生素(晚/次)共一年。
慢性肾功能衰竭
1、常见病因：
, 百拇医药
顺序为慢性肾炎-慢性肾盂肾炎-高血压肾小动脉硬化-糖尿病肾病-SLE(狼疮肾炎)-多囊肾。
2、临床分期：
根据肾小球滤过率(GRF)分为四期(正常80-120ml/min)
1、肾功能不2、全代偿期：GFR707μmol/L;>8mg/dl
(血肌酐：①1.5-2mg/dl;②2-5mg/dl;③5-8mg/dl;④>8mg/dl)
3、肾功能不4、全加重的诱因
1、感染
2、脱水(吐、泻)
3、尿路梗阻
, 百拇医药
4、心排出量↓(心衰，5、血压↓太快)
6、肾毒性药物(氨基糖甙，7、造影剂)
5、各系统临床表现
1、水、电解质、酸碱失调。
1水：过多(过少)
2钠：潴留(低钠)
3钾：高钾(低钾)
4钙: ↓
5磷：↑
6镁：↑
7代谢性酸中毒
, http://www.100md.com 2、消化系统：
口腔尿味，纳差，恶心，呕吐，溃疡，出血。
3、心血管：
1高血压；②心功能不2全；③心肌病；④心包炎。
4、呼吸系统：尿毒症肺
5、血液：贫血
6、内分泌代射：1，7、25(OH)2D3↓，8、生血素↓
9、肾性骨病
10、皮肤：尿素霜，11、搔痒，12、粗糙
13、神经系统：精神神经症状
6、透析指7、征
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1、GFR707μmol/L,>8mg/dl)开始血透。
2、其他：高血钾，3、重度代酸，4、水钠潴留重，5、尿毒症症状重，6、心包炎，7、神经症状。
8、非透析疗法的内容和原则
1、维持水、电解质平衡，2、纠正酸中毒(SB)
3、营养治疗
1蛋白：高质量低蛋白饮食(0.6g/kg.d)
2高热量：热量125.5KJ/kg/d,VitB、C叶酸。
3水：尿少，4水肿，5心衰需限水(尿量>1000ml/d不6限)
7钠：少尿，8水肿,高血压需限钠(一般不9限)
10钾：尿量>1000ml，11食物中不12限钾。
13磷：低磷饮食(<600mg/d)
4、α-5、酮酸(开同6、)及必需氨基酸
7、中药：大黄口服8、或灌服9、
10、纠正贫血：FPO(生血素、宁红欣), 百拇医药
(正常1000-2000ml/d)
多尿：>2500ml/d
少尿：白天量(或夜永量>750ml)
提示肾脏浓缩功能↓，或肾脏病加重。
血尿
镜下血尿：离心尿RBC>3个/HP或>50万/12h
肉眼血尿：>1ml/L
RBC形态：肾小球性(内科性)：多型性(来自肾单位-肾炎)
(相差镜检) 非肾小球性(外科性)：均一性(来自肾单位以外-结核、结石、肿瘤、外伤)。
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蛋白尿
>150mg/d称为蛋白尿(需除外假性蛋白尿，如血、脓或阴道分泌物混入)
分类
肾小球性：由于肾小球滤过膜通透性增高 选择性(中分子) 肾
非选择性(大、中分子) 炎
肾小管性：由于肾小管重吸收蛋白障碍(小分子)――肾盂肾炎
溢出性：由于尿中蛋白浓度过高，超过肾小管重吸收能力――多发性骨髓瘤。
分泌性：肾小管受炎症刺激分泌IgA――炎症
组织性：肾组织破坏，蛋白释入尿中。
, 百拇医药
管型尿
>5000个/12h，由远端肾小管塑型各种成分而成，表示肾实质病变。
白细胞管型：感染(区别上、下尿路感染)
红细胞管型：急性肾炎
颗粒管型：(崩溃变性的细胞残渣)肾炎活动
蜡样管型：肾病晚期
脂肪管型：肾病综合征
Add计数：RBC>50万/12h(阳性)
(爱迪氏)WBC>100万/12h(阳性)
管型>2000/12h(阳性)
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肾小球疾病
指病变主要累及双侧肾小球，分为原发性、继发性、遗传性，前二者是免疫介导的疾病，(免疫反应引起炎症，导致肾小球损害)。
机理：
1、免疫炎症反应：
(1)体液免疫
(2)细胞免疫
(3)炎症反应：免疫反应激活炎症细胞→释放炎症介质→肾脏损害。
2、非免疫因素：高蛋白、高血糖、高血压等引起“三高”(高灌注、高滤过、肾小球内高压
急性肾炎
(1)急性肾炎综合征(起病急，(2)少尿，(3)血尿，(4)蛋白尿，(5)水肿，(6)高血压)，(7)B超双肾无缩小。
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(8)前驱症状，(9)多在感染后1-(10)4周发病(主要为链球菌)。
(11)抗“O”高，(12)补体低，(13)一过性氮质血症。
(14)治疗：对症，(15)休息为主，(16)起病安期青霉素10-(17)14天(控制链球菌感染灶)。
(18)预后：好，(19)自限性疾病。
急进性肾炎
1、特点：急性肾炎综合征+急性肾功能衰竭+肾脏病理
呈新月体肾(>50%肾小球囊有新月体)
2、常见病因：
原发性：Ⅰ型：抗肾抗体型；Ⅱ型：免疫复合物型；Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积(ANCA阳性)
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继发性：1、继发于原发肾小球疾病
2、继发于全身系统性疾病如SLE。
3、治疗：早期治疗可使预后大大改观，4、临床高度怀疑者应及时肾活检。
1、强化疗法：(1)血浆置换
(2)甲基强的松龙冲击(在常规皮质素及细胞药物剂量基础上+冲击)
2、透析与肾移植3、：强化疗法无效发展至终末期
慢性肾小球肾炎
1、概念：病情迁延，2、病变缓慢进展，3、最终发展为慢性肾衰。
4、诊断：起病缓慢，5、病情迁延，6、尿检异常，7、水肿，8、高血压，9、肾功能减退。
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10、鉴别诊断：
1、除外继发性肾炎(SLE、糖尿病、痛风)与遗传性肾病。
2、与急性肾炎，3、高血压肾损害，4、慢性肾盂肾炎鉴别。
5、肾穿刺的重要性
11、治疗：
目标：防止或延缓肾功能减退为目标，不以清除血尿、蛋白尿为目标。
方法：限蛋白，肾功能不全者限0.6-0.8g/kg.d。
控制高血压
避免及控制感染，不要过度劳累，慎用肾毒性药物。
肾病综合征(NS)
, 百拇医药
诊断标准：“三高一低”尿蛋白>3.5g/d+血浆白蛋白男，3、尤其是已婚妇女及婴幼儿多见。
4、血行感染：细菌侵入血循环(败血症)
5、直接感染：肾周围器官炎症
6、淋巴管感染：盆腔器官与肾之间有淋巴管交通(盆腔炎、阑尾炎、结肠炎)
3、致病菌：革兰氏(G-4、)阴性杆菌；最常见，5、主要为大肠，6、付大肠，7、变形杆菌。球菌(G+)有金黄色葡萄球菌，8、粪肠球菌。
9、临床表现：
1、全身感染中毒表现：急性起病，2、发热。
3、局部表现：膀胱刺激征+腰痛+肾区叩击痛
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4、尿液变化：外观混浊、脓、血尿、尿检大量白细胞。
10、菌落计数意义：
1、清洁中段尿培养：
G->10万/ml(>105)有诊断意义，104-5可疑。
G+1000-1万/ml(>103)即有诊断意义。
2、尿离心沉淀：高倍3、镜下暗视野，4、每个视野见到1个细菌(+)。
注意：1、先做尿培养再给药(或停药5天培养)
2、早晨第一次尿
3、做药物敏感试验
11、鉴别上、下尿路感染
, http://www.100md.com
下尿路(膀胱炎) 上尿路(肾盂肾炎)
1、全身感染症状 (-) (+)
2、局部肾区叩痛 (-) (+)
3、尿中白细胞管型 (-) (+)
4、膀胱冲洗后尿培养 (-) (+)
5、尿抗体包裹细菌 (-) (+)
6、疗程 3天 10-14天
12、抗菌素应用原则
1、选用对致病菌敏感药物：首选对革兰氏阴性敏感(如氟哌酸、复2、方新诺明、庆大霉素)
, 百拇医药
3、药物对肾毒性小
4、药物在肾及尿道浓度高
慢性肾盂肾炎
1、诊断标2、准
反复发作>半年再加下列中一条：
1、静脉肾盂造影肾盂盏变形。
2、肾外形不3、平，4、双肾大小不5、一。
6、肾小管功能受损(如小管浓缩功能下降，7、夜尿增加)
3、反复4、发作的病因(易感因素)
1、尿路梗阻：前列腺肥大，2、妊娠，3、结石，4、肿瘤。
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5、尿路畸形：IVP证实。
6、尿道口及周围炎症。
7、机体免疫力低下：如糖尿病，8、肿瘤。
5、治疗原则
1、去除易感因素。
2、抗菌素：二种敏感药物联合应用，3、疗程2-4、4周。
5、根据细菌：培养细菌对药物的敏感度选用。
6、抑菌疗法：长期应用低剂量抗生素(晚/次)共一年。
慢性肾功能衰竭
1、常见病因：
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顺序为慢性肾炎-慢性肾盂肾炎-高血压肾小动脉硬化-糖尿病肾病-SLE(狼疮肾炎)-多囊肾。
2、临床分期：
根据肾小球滤过率(GRF)分为四期(正常80-120ml/min)
1、肾功能不2、全代偿期：GFR707μmol/L;>8mg/dl
(血肌酐：①1.5-2mg/dl;②2-5mg/dl;③5-8mg/dl;④>8mg/dl)
3、肾功能不4、全加重的诱因
1、感染
2、脱水(吐、泻)
3、尿路梗阻
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4、心排出量↓(心衰，5、血压↓太快)
6、肾毒性药物(氨基糖甙，7、造影剂)
5、各系统临床表现
1、水、电解质、酸碱失调。
1水：过多(过少)
2钠：潴留(低钠)
3钾：高钾(低钾)
4钙: ↓
5磷：↑
6镁：↑
7代谢性酸中毒
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口腔尿味，纳差，恶心，呕吐，溃疡，出血。
3、心血管：
1高血压；②心功能不2全；③心肌病；④心包炎。
4、呼吸系统：尿毒症肺
5、血液：贫血
6、内分泌代射：1，7、25(OH)2D3↓，8、生血素↓
9、肾性骨病
10、皮肤：尿素霜，11、搔痒，12、粗糙
13、神经系统：精神神经症状
6、透析指7、征
, 百拇医药
1、GFR707μmol/L,>8mg/dl)开始血透。
2、其他：高血钾，3、重度代酸，4、水钠潴留重，5、尿毒症症状重，6、心包炎，7、神经症状。
8、非透析疗法的内容和原则
1、维持水、电解质平衡，2、纠正酸中毒(SB)
3、营养治疗
1蛋白：高质量低蛋白饮食(0.6g/kg.d)
2高热量：热量125.5KJ/kg/d,VitB、C叶酸。
3水：尿少，4水肿，5心衰需限水(尿量>1000ml/d不6限)
7钠：少尿，8水肿,高血压需限钠(一般不9限)
10钾：尿量>1000ml，11食物中不12限钾。
13磷：低磷饮食(<600mg/d)
4、α-5、酮酸(开同6、)及必需氨基酸
7、中药：大黄口服8、或灌服9、
10、纠正贫血：FPO(生血素、宁红欣), 百拇医药