护理程序概论
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2001年10月4日
第一节 概述
自从19世纪中叶，英国的南丁格尔首创了科学的护理专业，至今已有100多年的历史，经历了三个主要发展阶段。
★ 以疾病为中心的阶段→功能制护理→常规+医嘱←忽视人的整体性
1948年WHO提出健康的定义，1955年美国的莉迪亚。海尔首次提出责任制护理的概念：
★ 以病人为中心的阶段(身、心两方面)→责任制护理→与医生是合作伙伴←护理程序的应用(对病人)
1978年世界卫生组织(WHO)提出的战略目标是："2000年人人享有卫生保健"出现了第三个阶段：
★ 以整体人的健康为中心的阶段(健康→疾病的全过程)→整体化护理←护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应 的能力←系统化的贯彻护理程序(临床护理、护理管理)
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所以说护理程序是当今护理学发展到一定的理论水平时，将理论应用于实践的一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。目前我国推行的整体护理，其实质也是用护理程序这种先进的工作方法，解决病人的实际问题，真正满足病人的护理需要，以提高护理质量。
一、 定义
1、程序：是事物向一定方向进行的一系列活动。
2、护理程序：是以增进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列护理活动。是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问 题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。是在临床护理工作中通过一系列有目的的、有计划的护理活动于护理 对象的生理、心理、社会文化、发展及精神多个层面进行主动的、全面的系统的整体护理，使其达到最佳的健康水平。
1)综合：指护理活动是一个多学科知识的综合体，运用了自然科学、社会科学、人文科学、系统观察法、解决问题方法等学科的综合 知识处理病人健康行为反应的问题。
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2)动态：指护理活动是根据病情和健康状况的变化而采用不同的护理措施。
3)决策：指护理计划、护理措施是对病人存在的或潜在的健康问题的需要，由护士做出决策。
4)反馈：指采取护理措施的结果又将反过来影响和决定下一步的护理决策和措施。
二、 护理程序的理论体系(或相应的支持理论)
1、 系统论：构成了护理程序的框架。
2、 人的基本需要论：为估计病人的健康状况、预见病人的需要，提供了理论依据。适用于护理诊断的排列顺序和制定护理计划。
3、 解决问题论：为确认病人的健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果，奠定了方法论的基础。
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4、 信息交流论(沟通理论)：赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，从而确保程序的最佳运行。适用于评估。
三、 护理程序的特点
1、 护理程序是一个开放系统 护理程序的五个步骤构成了一个大的程序网络，每个步骤发挥自己的功能使护理程序变成更有效的工 作流程。
2、 护理程序以病人为中心，体现个体性 按照程序提供护理服务，改变了护士以往被动执行医嘱的局面。护士在确认病人需要的基 础上和病人参与的情况下进行护理，所做的一切是解决病人的问题、满足个体需要，由于同样的问题可以由不同原因引起，同样 问题可针对病人不同需要而采用不同措施，充分体现了以病人为中心的整体护理、而不是单纯的疾病护理。
3、 工作具有计划性和次序性 护理程序为护士工作提供了指南。按照程序要求，危及生命的问题先解决，使护理服务有重点，有层 次、有计划、有次序。保证了护理工作紧张有序的进行。
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4、 目标明确 根据病人的需求采取相应护理措施，使护理服务更有针对性，为达到预期目标不断努力。
5、 提倡创造性 护理程序为护理人员充分发挥自己的智慧和能力提供了用武之地。为了满足病人的需要，解除病人的痛苦，护士可 以采用各种安全有效的措施来达到目的，改变了过去护理手段一成不变的现象。
6、 强调反馈 在程序的计划和实施阶段连续不断的信息反馈是十分必要的，信息反馈将指导护士对计划和措施进行必要的调整和修 改，避免了护理工作的盲目性，提高了有效性。
7、 循环持续性 护理程序是一个持续循环的过程。在护理程序过程中病人原来的需要满足了，新的需要又可能产生。病人的健康状 况和需求始终处于一个动态变化的过程中，因此，护理工作就要不断估计病人的需要并采取相应措施满足这些需求。
8、 强调合作性 护理程序要求护士在工作中要随时与病人进行讨论，在制定计划和实施时取得病人的理解和参与，使病人从被动接 受护理转变为主动参与配合护理，在参与过程中使病人的健康意识和自我照顾能力得到增强。
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9、 有理论基础 在应用护理程序时，许多护理理论为护士在估计病人健康需求时提供了灵活的理论框架，根据需要，不同的护理理 论被运用于护理程序中，如自护理论，基本需要论、适应理论、多元文化理论等。
10 、 广泛应用性 护理程序是一个系统的科学的工作方法，因此它不仅适用于医院临床护理，同时它还适用于其它护理实践、如社 区护理、家庭护理、大众健康教育等。
四、 应用护理程序对护士的基本要求(P48)
1、 知识方面
1) 估计阶段
2) 诊断阶段
3) 计划阶段
4) 实施阶段
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5) 评价阶段
2、 能力方面
1) 估计阶段
2) 诊断阶段
3) 计划阶段
4) 实施阶段
5) 评价阶段
五、 护理程序的步骤 周而复始，无限循环的过程。
1、 评估(估计)：收集、整理、分析资料，找出病人未满足的需要及健康问题的反应。
2、 诊断：确定健康问题，找出原因及病人表现的症状、体征。
, 百拇医药 3、 计划：根据护理诊断制定出相应的护理目标和措施，形成一个书面方案。
4、 实施(执行)：将计划付诸实践。
5、 评价：对计划实施后，产生的护理效果进行评定。
第二节 估计
估计是护理程序的最初阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理查体等方法，有系统有目的地收集资料，为护理活动提供可靠的 依据。此步骤在护理程序中很关键，优质有效的资料可为护理程序奠定基础，如果估计不准确，将导致列出的护理诊断错误、计 划和实施有误，预期目标失败。
一、 收集资料
1、 目的
1) 提供信息 为医生的诊断和制定治疗方案做参考。护士通过观察、了解病人对药物和治疗的反应，有些观察报告足以使病人转危 为安，甚至起死回生。
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2) 制定护理计划的依据 有助于护士制定有效的护理计划和评价预期结果。通过观察和交谈，可使护士了解病人的健康状况、生活 习惯和心理活动等。
3) 培养护士的判断能力 将观察所得资料加以判断，供临床应用。
4) 可供护理科研的参考。
2、 资料的来源
1) 主要是病人本人。
2) 与病人有关的人员，如：亲属、朋友、同事。
3) 其他保健成员(医务人员)。
4) 即往健康记录及各种实验报告。
5) 各种参考资料等。
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3、 资料的范围和内容
收集资料的目的是满足病人的健康需求，护理人员可根据医院的实际情况和专科特点制定出病人入院评估表，由于选择的支持理论不同，评估表的内容有差别是正常的。资料收集范围主要包括以下几个方面：
1) 病人的一般情况 如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、宗教信仰、婚姻及个人爱好等。本次住院的主要原因、症状和护理需求。
2) 护理体检 主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔粘膜、四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要体征等。
3) 日常生活方式、生活规律及生活自理程度 可按基本生活需要和各系统逐项了解，如排泄、营养、睡眠与休息、活动及锻炼、清洁卫生等。
4) 即往健康状况既往史、过敏史、家族史(图示1)等。
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5) 病人的心理状态 对疾病有无认识，对治疗有无信心，精神及情绪状态(开朗或抑郁，多语或沉默；有无恐惧、紧张心理等)、人格类型、应对能力、信仰及价值观以及影响病人的心理因素等。
6) 社会情况 工作学习的环境、家庭成员及态度、经济情况、社会支持系统等。
7) 其它如病人主要关心的问题，对护理有何要求，希望达到的健康状态等。
4、资料的种类
1) 主观资料(主诉) 仅存在于经历者个人头脑中的感觉和印象称为主观资料。主观资料只能由本人提供，不能由他人描述或确 认。在收集主观资料时，护士对患者提供正确信息的能力进行评估是十分重要的。患者的年龄、生理条件、文化、宗教信仰、 语言和交流技巧、情绪、以往健康经历等因素都会影响所提供信息的数量和质量。如：疼痛(图示2)、麻木、胀、搔痒、或 感很害怕、感到软弱无力等。
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2) 客观资料(症状、体征) 客观是指事实或实际存在的事物。客观资料指护士或他人可通过观察、倾听、感觉、嗅觉(望、触、叩、听、嗅)或测量(仪器)获得的信息。这些资料能被其他医务人员确认，如腹围、体温、脉搏、皮肤颜色、呼吸困难、心律不齐等。
5 、收集资料的方法(护理查体)
1) 交谈 交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。而有效的切题的交谈是非常重要的。
交谈的态度： 富于同情心及责任心，关心病人；尊重病人的人格，措辞语言得体；尊重事实，实事求是；善于体谅病人。
交谈的基本方式： 正式和非正式交谈。正式交谈是有目的、有准备的交谈。如入院评估和住院评估。非正式交谈一般指在向病人提供治疗和护理中与病人的交谈。如晨护、输液等治疗和护理中与病人随便自然的交谈。而住院评估则应用正式和非正式交谈相结合的方式。
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交谈的对象：主要是病人，其次还有病人家属、亲友及有关医护人员。
交谈的顺序： 功能型态 层次论 其它
安排合式的交谈环境(P23)：
说明交谈的目的及需要的时间：
引导病人抓住交谈主题 ：
选择合适的提问方式(P101)：
避免暗示：
使用的语言通俗易懂：
一次只提一个问题：
不要询问已经问过的问题：
, 百拇医药 2) 观察 护理人员与病人的初次见面就意味着观察的开始，如病人的外貌、步态、精神面貌、营养状况、呼吸状况、大小便性质、引流液颜色、反应情况等都一目了然。而病人住院期间，护理人员的评估及对执行措施后效果的评价都依赖于系统的、连续的观察。因此，护理人员要保持警觉状态，有意识地收集与病人有关的资料，不断丰富自己的理论知识和临床经验，培养观察病人的素质。
3) 护理查体 护士用感官和借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，运用体检的技能(望、触、叩、听、嗅等)进行系统的查体，有目的地收集有关护理资料。通过护理查体，护士可发现一些异常体征，如脉搏、血压、体温、感觉活动障碍等。
4) 查阅有关记录 病人病历、各种护理记录、化验检查单、以及有关文献。
二、 确认资料的准确性
1、将主、客观资料进行比较。
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2、核对前后有出入的资料。
3、进一步询问病人。
4、检查测量记录有无错误。
1)收集的资料需及时记录。
2)记录的主观资料应尽量用病人的原话。
3)记录的客观资料要应用医学术语。
三、 分析、整理资料
1、 分类 方法有多种
2、 检查 有无遗漏
3、 与正常值比较
4、 评估危险因素
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四、 书写护理病历首页
第三节 诊断
一、 护理诊断的发展历史
从1953年开始，V.fry就提出在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分重视，1973年，有一些热爱护理事业、勇于探索的护士在密苏里州的圣路易聚会，组织召开了护理诊断的第一次全国性会议，成立了"全国护理诊断分类小组"，并举行了第一次会议，她们开始正式为护理诊断的确认、发展和分类进行努力。1982年由于加拿大代表的参加而更名为北美护理诊断协会(NANDA)，该协会每二年召开一次会议，到1994年已制定了128个护理诊断，截至目前已有( )个护理诊断，现国内仍延用的是1994年制定的128种。
二、 应用护理诊断的意义
护理诊断是护理学发展到一定阶段的产物，也是护理程序的难点和关键环节，是制定护理计划的依据。如果提的全面、准确，护理工作以此为方向，也就真正达到了整体护理的目的。
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1、便于临床实践和总结经验 在全世界统一的规格和要求下，有一致的名称对总结和交流都是有利的。
2、便于积累经验 现代科学的大量信息和资料，都将在计算机中储存和整理，对提取、分析和交流信息带来很大的方便，没有 统一命名就难以实现计算机化。
3、有利于护理教育 护理诊断有利于学校老师把重点放在护理对象对健康问题的反应上，而不是疾病的诊断、治疗方法和疾病的护理上。
4、有助于加强护理的整体观 由于护理诊断是按护理对象的整体需要制定的，不但包括生理的、还应包括心理、社会、发展、精神的，现在还从个人延伸至家庭的和社区的问题，这对全面了解护理是十分有利的。
5、有利于护理学的发展 护理学为一个独立的体系，应有其独特的服务范畴，知识体系、科研内容、理论基础和专业知识，护理诊断的制定加强了护理专业的自主性和责任性。
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三、 护理诊断的定义 NANDA在1990年第九次会议上，对护理诊断的定义："护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的"。
四、 护理诊断的组成
1、 名称 是对健康问题的概括性描述。
2、 定义
3、 诊断依据 是一些能观察到的迹象或推论，集合成组作为护理诊断的表现。分为：
必要的：指该诊断必须具有的护理诊断。
主要的：指该诊断通常存在的依据。
次要的：指对诊断有支持意义的依据，但不一定都存在。
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4、 相关因素 促使护理诊断成立或维持的情况或处境。
5、 危险因素 一些能够加强个体、家庭或社区的易感性，导致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。
五、 护理诊断的分类
1、 现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区现存的健康情况或生命过程的人类发应的描述。例
2、 危险的护理诊断(潜在的) 是对一些易敏感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程的人类反应的描述。例
3、 健康的护理诊断 是对一个个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。例
六、 护理诊断的陈述方式
, 百拇医药 1、 三部分陈述 多用于现存的护理诊断。例
1) 健康问题 P
2) 病因 E
3) 症状和体征 S
2、 二部分陈述 多用于……危险的护理诊断、既有可能出现的健康问题。 PE 例 PS 例
3、 一部分陈述 既不存在相关因素，常用于健康的护理诊断。
七、 护理诊断与医疗诊断的区别
1、 相同点
1) 均通过收集病史，查体和依据检查结果，组织材料，然后分析、综合而得出的。
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2) 使用相同的技能来做出各自的诊断，如身体评估、观察、综合分析等。
3) 诊断的目的相同。
2、 不同点
护理诊断 医疗诊断
描述个体对疾病过程的发应 描述一具体的疾病过程
针对个体而言 针对病理改变而言
随病人的反应变化而改变 在整个患病期间基本不变
指导独立的护理行为 指导治疗行为
有两部分组成 由几个字组成
目前尚无公认的分类系统 有发展完善、被医学专业公认的分类系统
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八、 合作性问题
1、 定义 是需要护士进行监测以及时发现其发生情况变化的一些生理并发症，是要护士运用医生的医嘱和护理措施来共同 处理，以减少并发症发生的问题。
2、 与护理诊断的区别 凡护士能够提供护理措施，并能预防并发症发生的是护理诊断，护士需要做出一定处理以求达到预 期效果；凡护士不能预防和独立处理的是合作性问题，处理的决定来自护理和医疗双方。
3、 陈述方式
潜在併发症(PC) 例
九、 书写护理诊断的注意事项
1、 问题要明确，具体，诊断要规范(不能随意制造)。
2、 一项护理诊断只针对一个问题。
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3、 以收集的资料作为诊断依据。
4、 护理诊断以病人为中心，而不是以护理人员为中心。
5、 护理诊断必须是用护理措施可以解决的。
6、 护理诊断过程是一个动态的变化过程，可随病人情况的改变而随时发生改变。
7、 相关因素不能引起法律纠纷。
第四节 计划
一、 设定护理诊断的优先次序
1、 按马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要。
2、 在无原则冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题予以优先解决。
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3、 现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的有危险的问题。
二、 设定护理目标(预期目标) 是指病人在接受护理后，期望病人达到的健康状态，既理想的护理效果。
1、 目标的陈述对象 是病人，而不是护士。例
2、 目标的陈述公式
1) 时间状语+主语+条件状语+谓语+行为标准
时间状语： 主语完成该行动所需要的时间。
主语： 护理对象或其一部分。
条件状语： 主语完成该行动所处的条件状态
谓语： 主语将要完成的行动。
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行为标准： 主语进行该行动所达到的程度。
例
2) …………其表现为(或其指征为)…………
例
3、目标的分类(P25)
1) 近期目标(短期目标) <一周
例
2) 远期目标(长期目标) 数周----几个月
例
3、 目标应具备的特点
1) 目标陈述要简单明了，切实可行，病人认可，乐意接受，属护理工作范围。
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2) 目标陈述要针对一个具体问题即来自一个护理诊断，但一个护理诊断可有多个目标。
3) 目标陈述中应有具体日期。并可被观察到和测量到的。
4) 运用下列动词：描述、解释、执行、能、会、增加、减少等，不可使用含糊不清、不明确的词，如了解、掌握、好、坏、 尚可等。
三、 设定护理计划(选择护理措施)
指护士需采取或协助病人采取的行动，以达到特定的预期结果。措施要符合实际，病人能够做到。此外，计划中还应包括对 病人进行健康教育的内容，如教会病人用以维持或重获最佳健康状况的知识技能。
四、 计划成文。
第五节 实施
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实施是将计划中各项措施变为实践。护士在实施过程中扮演着多种角色，即是决策者、实施者，又是教育者、组织者。在实 施过程中，护士还要继续收集资料、评估病人的健康状况和对措施的反应，随时进行调整。要及时书写护理记录，包括护理 活动的内容、时间及病人的反映等。护士要具备丰富的业务理论知识，熟练的护理技术，良好的人际关系，要以良好的医德医 风为前提，实施效果是衡量实施者能力的标准。
一、 执行护理计划的人员
1、 责任护士本人。责任护士下班后由当班护士执行。
2、 其他医护人员的合作。如营养师等。
3、 病人及家属的积极参与。
二、 护士执行护理计划常用的方法
1、 操作
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2、 管理
3、 咨询
4、 教育
5、 指导
6、 沟通
7、 记录
三、 PIO记录
第六节 评价
评价是将病人的反应与原定的目标相比较，是护理程序的最后阶段，从这一活动，可以了解病人是否达到预期的护理目标， 病人的需求是否得到满足。虽然这是程序的最后一个步骤，但实际上评价在护理过程中一直存在，因为在程序的每一个步骤 进行中，护理一直不断地在进行早期评价，而最后一步的评价是一个全面的检查。
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一、 目的
1、 是为了解病情的进展和反应。
2、 是为了明确护理活动的效果
3、 为了总结护理经验。
二、 形式
1、 连续性评价
2、 阶段性评价
3、 终末评价
三、 目标的实现程度
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自从19世纪中叶，英国的南丁格尔首创了科学的护理专业，至今已有100多年的历史，经历了三个主要发展阶段。
★ 以疾病为中心的阶段→功能制护理→常规+医嘱←忽视人的整体性
1948年WHO提出健康的定义，1955年美国的莉迪亚。海尔首次提出责任制护理的概念：
★ 以病人为中心的阶段(身、心两方面)→责任制护理→与医生是合作伙伴←护理程序的应用(对病人)
1978年世界卫生组织(WHO)提出的战略目标是："2000年人人享有卫生保健"出现了第三个阶段：
★ 以整体人的健康为中心的阶段(健康→疾病的全过程)→整体化护理←护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应 的能力←系统化的贯彻护理程序(临床护理、护理管理)
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所以说护理程序是当今护理学发展到一定的理论水平时，将理论应用于实践的一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。目前我国推行的整体护理，其实质也是用护理程序这种先进的工作方法，解决病人的实际问题，真正满足病人的护理需要，以提高护理质量。
一、 定义
1、程序：是事物向一定方向进行的一系列活动。
2、护理程序：是以增进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列护理活动。是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问 题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。是在临床护理工作中通过一系列有目的的、有计划的护理活动于护理 对象的生理、心理、社会文化、发展及精神多个层面进行主动的、全面的系统的整体护理，使其达到最佳的健康水平。
1)综合：指护理活动是一个多学科知识的综合体，运用了自然科学、社会科学、人文科学、系统观察法、解决问题方法等学科的综合 知识处理病人健康行为反应的问题。
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2)动态：指护理活动是根据病情和健康状况的变化而采用不同的护理措施。
3)决策：指护理计划、护理措施是对病人存在的或潜在的健康问题的需要，由护士做出决策。
4)反馈：指采取护理措施的结果又将反过来影响和决定下一步的护理决策和措施。
二、 护理程序的理论体系(或相应的支持理论)
1、 系统论：构成了护理程序的框架。
2、 人的基本需要论：为估计病人的健康状况、预见病人的需要，提供了理论依据。适用于护理诊断的排列顺序和制定护理计划。
3、 解决问题论：为确认病人的健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果，奠定了方法论的基础。
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4、 信息交流论(沟通理论)：赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，从而确保程序的最佳运行。适用于评估。
三、 护理程序的特点
1、 护理程序是一个开放系统 护理程序的五个步骤构成了一个大的程序网络，每个步骤发挥自己的功能使护理程序变成更有效的工 作流程。
2、 护理程序以病人为中心，体现个体性 按照程序提供护理服务，改变了护士以往被动执行医嘱的局面。护士在确认病人需要的基 础上和病人参与的情况下进行护理，所做的一切是解决病人的问题、满足个体需要，由于同样的问题可以由不同原因引起，同样 问题可针对病人不同需要而采用不同措施，充分体现了以病人为中心的整体护理、而不是单纯的疾病护理。
3、 工作具有计划性和次序性 护理程序为护士工作提供了指南。按照程序要求，危及生命的问题先解决，使护理服务有重点，有层 次、有计划、有次序。保证了护理工作紧张有序的进行。
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4、 目标明确 根据病人的需求采取相应护理措施，使护理服务更有针对性，为达到预期目标不断努力。
5、 提倡创造性 护理程序为护理人员充分发挥自己的智慧和能力提供了用武之地。为了满足病人的需要，解除病人的痛苦，护士可 以采用各种安全有效的措施来达到目的，改变了过去护理手段一成不变的现象。
6、 强调反馈 在程序的计划和实施阶段连续不断的信息反馈是十分必要的，信息反馈将指导护士对计划和措施进行必要的调整和修 改，避免了护理工作的盲目性，提高了有效性。
7、 循环持续性 护理程序是一个持续循环的过程。在护理程序过程中病人原来的需要满足了，新的需要又可能产生。病人的健康状 况和需求始终处于一个动态变化的过程中，因此，护理工作就要不断估计病人的需要并采取相应措施满足这些需求。
8、 强调合作性 护理程序要求护士在工作中要随时与病人进行讨论，在制定计划和实施时取得病人的理解和参与，使病人从被动接 受护理转变为主动参与配合护理，在参与过程中使病人的健康意识和自我照顾能力得到增强。
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9、 有理论基础 在应用护理程序时，许多护理理论为护士在估计病人健康需求时提供了灵活的理论框架，根据需要，不同的护理理 论被运用于护理程序中，如自护理论，基本需要论、适应理论、多元文化理论等。
10 、 广泛应用性 护理程序是一个系统的科学的工作方法，因此它不仅适用于医院临床护理，同时它还适用于其它护理实践、如社 区护理、家庭护理、大众健康教育等。
四、 应用护理程序对护士的基本要求(P48)
1、 知识方面
1) 估计阶段
2) 诊断阶段
3) 计划阶段
4) 实施阶段
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5) 评价阶段
2、 能力方面
1) 估计阶段
2) 诊断阶段
3) 计划阶段
4) 实施阶段
5) 评价阶段
五、 护理程序的步骤 周而复始，无限循环的过程。
1、 评估(估计)：收集、整理、分析资料，找出病人未满足的需要及健康问题的反应。
2、 诊断：确定健康问题，找出原因及病人表现的症状、体征。
, 百拇医药 3、 计划：根据护理诊断制定出相应的护理目标和措施，形成一个书面方案。
4、 实施(执行)：将计划付诸实践。
5、 评价：对计划实施后，产生的护理效果进行评定。
第二节 估计
估计是护理程序的最初阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理查体等方法，有系统有目的地收集资料，为护理活动提供可靠的 依据。此步骤在护理程序中很关键，优质有效的资料可为护理程序奠定基础，如果估计不准确，将导致列出的护理诊断错误、计 划和实施有误，预期目标失败。
一、 收集资料
1、 目的
1) 提供信息 为医生的诊断和制定治疗方案做参考。护士通过观察、了解病人对药物和治疗的反应，有些观察报告足以使病人转危 为安，甚至起死回生。
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2) 制定护理计划的依据 有助于护士制定有效的护理计划和评价预期结果。通过观察和交谈，可使护士了解病人的健康状况、生活 习惯和心理活动等。
3) 培养护士的判断能力 将观察所得资料加以判断，供临床应用。
4) 可供护理科研的参考。
2、 资料的来源
1) 主要是病人本人。
2) 与病人有关的人员，如：亲属、朋友、同事。
3) 其他保健成员(医务人员)。
4) 即往健康记录及各种实验报告。
5) 各种参考资料等。
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3、 资料的范围和内容
收集资料的目的是满足病人的健康需求，护理人员可根据医院的实际情况和专科特点制定出病人入院评估表，由于选择的支持理论不同，评估表的内容有差别是正常的。资料收集范围主要包括以下几个方面：
1) 病人的一般情况 如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、宗教信仰、婚姻及个人爱好等。本次住院的主要原因、症状和护理需求。
2) 护理体检 主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔粘膜、四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要体征等。
3) 日常生活方式、生活规律及生活自理程度 可按基本生活需要和各系统逐项了解，如排泄、营养、睡眠与休息、活动及锻炼、清洁卫生等。
4) 即往健康状况既往史、过敏史、家族史(图示1)等。
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5) 病人的心理状态 对疾病有无认识，对治疗有无信心，精神及情绪状态(开朗或抑郁，多语或沉默；有无恐惧、紧张心理等)、人格类型、应对能力、信仰及价值观以及影响病人的心理因素等。
6) 社会情况 工作学习的环境、家庭成员及态度、经济情况、社会支持系统等。
7) 其它如病人主要关心的问题，对护理有何要求，希望达到的健康状态等。
4、资料的种类
1) 主观资料(主诉) 仅存在于经历者个人头脑中的感觉和印象称为主观资料。主观资料只能由本人提供，不能由他人描述或确 认。在收集主观资料时，护士对患者提供正确信息的能力进行评估是十分重要的。患者的年龄、生理条件、文化、宗教信仰、 语言和交流技巧、情绪、以往健康经历等因素都会影响所提供信息的数量和质量。如：疼痛(图示2)、麻木、胀、搔痒、或 感很害怕、感到软弱无力等。
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2) 客观资料(症状、体征) 客观是指事实或实际存在的事物。客观资料指护士或他人可通过观察、倾听、感觉、嗅觉(望、触、叩、听、嗅)或测量(仪器)获得的信息。这些资料能被其他医务人员确认，如腹围、体温、脉搏、皮肤颜色、呼吸困难、心律不齐等。
5 、收集资料的方法(护理查体)
1) 交谈 交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。而有效的切题的交谈是非常重要的。
交谈的态度： 富于同情心及责任心，关心病人；尊重病人的人格，措辞语言得体；尊重事实，实事求是；善于体谅病人。
交谈的基本方式： 正式和非正式交谈。正式交谈是有目的、有准备的交谈。如入院评估和住院评估。非正式交谈一般指在向病人提供治疗和护理中与病人的交谈。如晨护、输液等治疗和护理中与病人随便自然的交谈。而住院评估则应用正式和非正式交谈相结合的方式。
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交谈的对象：主要是病人，其次还有病人家属、亲友及有关医护人员。
交谈的顺序： 功能型态 层次论 其它
安排合式的交谈环境(P23)：
说明交谈的目的及需要的时间：
引导病人抓住交谈主题 ：
选择合适的提问方式(P101)：
避免暗示：
使用的语言通俗易懂：
一次只提一个问题：
不要询问已经问过的问题：
, 百拇医药 2) 观察 护理人员与病人的初次见面就意味着观察的开始，如病人的外貌、步态、精神面貌、营养状况、呼吸状况、大小便性质、引流液颜色、反应情况等都一目了然。而病人住院期间，护理人员的评估及对执行措施后效果的评价都依赖于系统的、连续的观察。因此，护理人员要保持警觉状态，有意识地收集与病人有关的资料，不断丰富自己的理论知识和临床经验，培养观察病人的素质。
3) 护理查体 护士用感官和借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，运用体检的技能(望、触、叩、听、嗅等)进行系统的查体，有目的地收集有关护理资料。通过护理查体，护士可发现一些异常体征，如脉搏、血压、体温、感觉活动障碍等。
4) 查阅有关记录 病人病历、各种护理记录、化验检查单、以及有关文献。
二、 确认资料的准确性
1、将主、客观资料进行比较。
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2、核对前后有出入的资料。
3、进一步询问病人。
4、检查测量记录有无错误。
1)收集的资料需及时记录。
2)记录的主观资料应尽量用病人的原话。
3)记录的客观资料要应用医学术语。
三、 分析、整理资料
1、 分类 方法有多种
2、 检查 有无遗漏
3、 与正常值比较
4、 评估危险因素
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四、 书写护理病历首页
第三节 诊断
一、 护理诊断的发展历史
从1953年开始，V.fry就提出在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分重视，1973年，有一些热爱护理事业、勇于探索的护士在密苏里州的圣路易聚会，组织召开了护理诊断的第一次全国性会议，成立了"全国护理诊断分类小组"，并举行了第一次会议，她们开始正式为护理诊断的确认、发展和分类进行努力。1982年由于加拿大代表的参加而更名为北美护理诊断协会(NANDA)，该协会每二年召开一次会议，到1994年已制定了128个护理诊断，截至目前已有( )个护理诊断，现国内仍延用的是1994年制定的128种。
二、 应用护理诊断的意义
护理诊断是护理学发展到一定阶段的产物，也是护理程序的难点和关键环节，是制定护理计划的依据。如果提的全面、准确，护理工作以此为方向，也就真正达到了整体护理的目的。
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1、便于临床实践和总结经验 在全世界统一的规格和要求下，有一致的名称对总结和交流都是有利的。
2、便于积累经验 现代科学的大量信息和资料，都将在计算机中储存和整理，对提取、分析和交流信息带来很大的方便，没有 统一命名就难以实现计算机化。
3、有利于护理教育 护理诊断有利于学校老师把重点放在护理对象对健康问题的反应上，而不是疾病的诊断、治疗方法和疾病的护理上。
4、有助于加强护理的整体观 由于护理诊断是按护理对象的整体需要制定的，不但包括生理的、还应包括心理、社会、发展、精神的，现在还从个人延伸至家庭的和社区的问题，这对全面了解护理是十分有利的。
5、有利于护理学的发展 护理学为一个独立的体系，应有其独特的服务范畴，知识体系、科研内容、理论基础和专业知识，护理诊断的制定加强了护理专业的自主性和责任性。
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三、 护理诊断的定义 NANDA在1990年第九次会议上，对护理诊断的定义："护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的"。
四、 护理诊断的组成
1、 名称 是对健康问题的概括性描述。
2、 定义
3、 诊断依据 是一些能观察到的迹象或推论，集合成组作为护理诊断的表现。分为：
必要的：指该诊断必须具有的护理诊断。
主要的：指该诊断通常存在的依据。
次要的：指对诊断有支持意义的依据，但不一定都存在。
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4、 相关因素 促使护理诊断成立或维持的情况或处境。
5、 危险因素 一些能够加强个体、家庭或社区的易感性，导致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。
五、 护理诊断的分类
1、 现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区现存的健康情况或生命过程的人类发应的描述。例
2、 危险的护理诊断(潜在的) 是对一些易敏感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程的人类反应的描述。例
3、 健康的护理诊断 是对一个个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。例
六、 护理诊断的陈述方式
, 百拇医药 1、 三部分陈述 多用于现存的护理诊断。例
1) 健康问题 P
2) 病因 E
3) 症状和体征 S
2、 二部分陈述 多用于……危险的护理诊断、既有可能出现的健康问题。 PE 例 PS 例
3、 一部分陈述 既不存在相关因素，常用于健康的护理诊断。
七、 护理诊断与医疗诊断的区别
1、 相同点
1) 均通过收集病史，查体和依据检查结果，组织材料，然后分析、综合而得出的。
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2) 使用相同的技能来做出各自的诊断，如身体评估、观察、综合分析等。
3) 诊断的目的相同。
2、 不同点
护理诊断 医疗诊断
描述个体对疾病过程的发应 描述一具体的疾病过程
针对个体而言 针对病理改变而言
随病人的反应变化而改变 在整个患病期间基本不变
指导独立的护理行为 指导治疗行为
有两部分组成 由几个字组成
目前尚无公认的分类系统 有发展完善、被医学专业公认的分类系统
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八、 合作性问题
1、 定义 是需要护士进行监测以及时发现其发生情况变化的一些生理并发症，是要护士运用医生的医嘱和护理措施来共同 处理，以减少并发症发生的问题。
2、 与护理诊断的区别 凡护士能够提供护理措施，并能预防并发症发生的是护理诊断，护士需要做出一定处理以求达到预 期效果；凡护士不能预防和独立处理的是合作性问题，处理的决定来自护理和医疗双方。
3、 陈述方式
潜在併发症(PC) 例
九、 书写护理诊断的注意事项
1、 问题要明确，具体，诊断要规范(不能随意制造)。
2、 一项护理诊断只针对一个问题。
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3、 以收集的资料作为诊断依据。
4、 护理诊断以病人为中心，而不是以护理人员为中心。
5、 护理诊断必须是用护理措施可以解决的。
6、 护理诊断过程是一个动态的变化过程，可随病人情况的改变而随时发生改变。
7、 相关因素不能引起法律纠纷。
第四节 计划
一、 设定护理诊断的优先次序
1、 按马斯洛的人类基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要。
2、 在无原则冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题予以优先解决。
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3、 现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的有危险的问题。
二、 设定护理目标(预期目标) 是指病人在接受护理后，期望病人达到的健康状态，既理想的护理效果。
1、 目标的陈述对象 是病人，而不是护士。例
2、 目标的陈述公式
1) 时间状语+主语+条件状语+谓语+行为标准
时间状语： 主语完成该行动所需要的时间。
主语： 护理对象或其一部分。
条件状语： 主语完成该行动所处的条件状态
谓语： 主语将要完成的行动。
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行为标准： 主语进行该行动所达到的程度。
例
2) …………其表现为(或其指征为)…………
例
3、目标的分类(P25)
1) 近期目标(短期目标) <一周
例
2) 远期目标(长期目标) 数周----几个月
例
3、 目标应具备的特点
1) 目标陈述要简单明了，切实可行，病人认可，乐意接受，属护理工作范围。
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2) 目标陈述要针对一个具体问题即来自一个护理诊断，但一个护理诊断可有多个目标。
3) 目标陈述中应有具体日期。并可被观察到和测量到的。
4) 运用下列动词：描述、解释、执行、能、会、增加、减少等，不可使用含糊不清、不明确的词，如了解、掌握、好、坏、 尚可等。
三、 设定护理计划(选择护理措施)
指护士需采取或协助病人采取的行动，以达到特定的预期结果。措施要符合实际，病人能够做到。此外，计划中还应包括对 病人进行健康教育的内容，如教会病人用以维持或重获最佳健康状况的知识技能。
四、 计划成文。
第五节 实施
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实施是将计划中各项措施变为实践。护士在实施过程中扮演着多种角色，即是决策者、实施者，又是教育者、组织者。在实 施过程中，护士还要继续收集资料、评估病人的健康状况和对措施的反应，随时进行调整。要及时书写护理记录，包括护理 活动的内容、时间及病人的反映等。护士要具备丰富的业务理论知识，熟练的护理技术，良好的人际关系，要以良好的医德医 风为前提，实施效果是衡量实施者能力的标准。
一、 执行护理计划的人员
1、 责任护士本人。责任护士下班后由当班护士执行。
2、 其他医护人员的合作。如营养师等。
3、 病人及家属的积极参与。
二、 护士执行护理计划常用的方法
1、 操作
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2、 管理
3、 咨询
4、 教育
5、 指导
6、 沟通
7、 记录
三、 PIO记录
第六节 评价
评价是将病人的反应与原定的目标相比较，是护理程序的最后阶段，从这一活动，可以了解病人是否达到预期的护理目标， 病人的需求是否得到满足。虽然这是程序的最后一个步骤，但实际上评价在护理过程中一直存在，因为在程序的每一个步骤 进行中，护理一直不断地在进行早期评价，而最后一步的评价是一个全面的检查。
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一、 目的
1、 是为了解病情的进展和反应。
2、 是为了明确护理活动的效果
3、 为了总结护理经验。
二、 形式
1、 连续性评价
2、 阶段性评价
3、 终末评价
三、 目标的实现程度
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