顽固性低钠血症伴短暂溶血的临床分析
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2001年10月4日
病历讨论是解决临床问题和提高医师专业水平的有效方法。以往的病历讨论多局限于医院内或同一地区内，随着信息技术的发展，医务人员可以跨越空间，进行远距离临床讨论，边远地区的医师可以和国内著名医院的专家进行长时间的业务交流。今年8月10日，福建医科大学第一医院内科的医师与北京协和医院三位专家通过金卫远程医学卫星网，进行了一次多学科网上病例讨论，为解决临床问题起到了快捷、方便、实用的效果。
双方参加人员：
福建医科大学第一医院内分泌科:王中心主任及全体医师；北京协和医院内分泌科史轶蘩教授、消化内科柯美云教授、肾脏内科郑法雷教授。
病历摘要：
患者张××，男，55岁。因发热6天，腹泻5天，于7月某日入福建医科大学第一医院 。入院前不明原因发热，T 38.3oC,伴咳嗽及少许粘痰,服用"阿昔洛韦"、"青霉素V钾片"，无效。入院前5天出现腹泻,大便为黄色水样便,3-4次/日,其中有一天腹泻10次。在院外使用"氧氟沙星"等药，腹泻减轻。入院后诊断为：上呼吸道感染-胃肠型。经抗炎、补液等治疗，上述症状得以纠正。患者入院时发现血钠109mmol/L(正常值135-145)，血氯85 mmol/L(正常值95-105)，血钾正常。给予补钠治疗：5%糖盐水500mL配10%NaCl 40ml 1次/日，后改为3%NaCL100ml 2次/日。现在患者临床症状已消失，但血钠仍为122-129mmol/L，仍未能查出低钠原因。血皮质醇测定：8:00am 177.7nmol/L(正常值240-618)；4:00pm 139.7 nmol/L (正常值55-276)；脑垂体MRI检查：显示有部分空泡蝶鞍影像。尿的渗透压检查577mOsm/kg.H2O；莫氏实验示：尿比重1.002-1.006；24小时尿钠测定：补钠前未能测出，补钠后为217-245umol/L。
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患者入院第5天出现巩膜、皮肤黄染，贫血貌。血胆红素：TBIL114ummol/L,DBIL102.2ummol/L,IBIL11.8ummol/L。肝酶学检查正常；各种肝炎病毒的血清学检查正常；血色素87g/L(入院时119g/L)；骨髓检查提示：增生性贫血骨髓象。Coombs(-),Rous(-),其它各种溶血实验检查均为阴性。黄疸持续3天自行消退。
讨论重点：
1.持续低血钠的原因？2.溶血性黄疸的原因？
史轶藩教授(内分泌学专家)问：患者以前有皮肤色素沉着吗？有结核病史吗？肾上腺做过影像学检查吗？
福建的医师回答：患者没有皮肤色素沉着，没有结核病史；ECT检查肾上腺未见异常。
郑法雷教授问(肾病学专家)：贵医院为患者做莫氏实验前是否限水？血蛋白、尿蛋白怎样？做肾血流图时因何原因未能做完？
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福建的医师回答：不是在限水后做的莫氏实验；血蛋白、尿蛋白正常；患者在做肾血流图时，在30分钟时出现虚脱，休克血压70/40mmHg,故终止检查。
柯美云教授(消化病学专家)问：Coombs实验是用单纯IgG法，还是用IgG加补体C3 法，是仅检查了IgG ,还是包括IgM 、IgA？病历中提供的补钠措施使用了多长时间？
福建的医师回答：Coombs实验用单纯IgG法，仅检查了IgG；补钠持续10余天。
柯美云教授分析：一个人出现低血钠可有四种情况：1.肾脏大量排钠，肾小管回收钠障碍。但此病人不存在这一情况，因为患者在补钠前尿中测不到尿钠，补钠之后尿中可测到尿钠，说明肾脏没有丢钠问题。2.大量使用利尿剂时可出现低血钠，患者不存在。3.大量腹水抽出时可有此情况，该患者没有。4.消化道中大量丢失钠，如大量腹泻。本患者存在这一情况。同时，我计算了一下患者住院时的每日补钠量为8-10克，根据此患者的血钠情况，每日补钠量不够，应补30克左右/日。我认为，如果适当提高补钠量，患者的低钠可以解决。关于贫血和黄疸，根据总胆红素和直接胆红素增高及骨髓检查，溶血贫血是成立的，现在主要是溶血贫血的原因分析。我认为与患者的感染疾患有关。有些细菌的毒素可作为特殊抗原，与红细胞膜发生免疫性溶血反应。贵院的Coombs实验仅检查了单纯IgG,没有用其它方法检查IgM、IgA,也没用补体C3法检查，因此不能排除其它类型的免疫性溶血，而且这种溶血有些可自行缓解，这位患者的溶血病变就是自行缓解的。
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有医师问：患者腹泻次数并非很多，仅有一天腹泻次数达10余次，而且入院不久即纠正了腹泻，能否造成这样的顽固的低钠？
柯教授答：如果是小肠性的腹泻，可以很快丢失大量电解质，此患者的腹泻象是小肠性的腹泻，不象是结肠性的。此外，患者由于低钠使血容量底下，再加上贫血，对于55岁的患者的肾脏可能会带来继发损伤，肾脏回收钠可以有暂时障碍，也影响血钠的恢复。
史轶藩教授分析：从内分泌方面说，出现顽固的低钠血症是应想到肾上腺、垂体的问题。但患者平时没有乏力、皮肤色素沉着及其它相关症状，因此不存在肾上腺皮质功能减退的问题。脑垂体的MRI影像也不清楚，贵院的报告认为有部分空泡蝶鞍现象。我的意见是：空泡蝶鞍现象多发生于妊娠后的妇女，在男性较少出现原发的空泡蝶鞍。继发的空泡蝶鞍往往有明显的病因，此患者的临床表现不支持垂体病变。建议在患者病情急性期度过之后，再做一些有关内分泌学的检查，因为在应激状态下做这些检查往往不准确；也可以再次对蝶鞍部做影像学检查，以便除外有关情况。
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有医师问：患者的血皮质醇有一次偏高，如何考虑？
史教授答：病历中只提供了两个时间的皮质醇测定值，还不能反应24小时体内的真实情况，最好做24小时的血、尿皮质醇测定，特别是尿游离皮质醇比血内皮质醇更有意义.
有医师问：患者现在腹泻早已消失，但血钠仍低，如何考虑？
史教授答：我同意柯教授的意见，现在补钠量还不够，应在原有的静脉补钠6克/日的同时，增加口服补钠。
郑法雷教授：贵院做的两次莫氏实验(昼夜尿比重实验)是在未限水时做的，因此不准确，应在患者全身状况较好时，在限水条件下再做一次此实验，以观察尿比重的情况，包括24小时的尿钠测定。但从患者补钠前后的尿钠浓度测定来看，肾小管浓缩功能正常，加上血、尿中蛋白量均正常，所以肾脏的原发因素与低钠关系不大，但要注意继发的肾损伤。此外，在严重腹泻及低钠的情况下，血容量低可使抗利尿激素(ADH)被刺激而升高，可以出现稀释性低钠，但这也是继发性改变,在治疗时应注意。
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有医师问：患者在做肾血流图时突然虚脱，是何原因？
郑教授回答：长期低钠可造成血浆渗透压的降低，出现血容量不足，使血压降低而出现休克或虚脱的表现。
结论要点：1.低钠原因与腹泻及补钠量不足关系较大；2.短暂溶血性贫血及黄疸与感染有关。
编 后 点 评
临床中各种意外情况均可出现。本患者由一个普通的"胃肠型感冒"而引起两种少见的临床表现：顽固的低钠血症和突发的溶血性黄疸。通过本次多学科病例讨论，使主症与并发症的错综复杂的关系有了头绪，并拓宽了临床思维：1.如何对待某些阴性的溶血性检查结果；2.低钠血症与内分泌的关系如何鉴别；3.如何分析不同肠位的腹泻对电解质的影响程度，如何估算补钠量；4.低钠与肾脏疾病的关系如何鉴别；5.如何正确做内分泌学、肾脏病学、血液学的某些检查?, 百拇医药
双方参加人员：
福建医科大学第一医院内分泌科:王中心主任及全体医师；北京协和医院内分泌科史轶蘩教授、消化内科柯美云教授、肾脏内科郑法雷教授。
病历摘要：
患者张××，男，55岁。因发热6天，腹泻5天，于7月某日入福建医科大学第一医院 。入院前不明原因发热，T 38.3oC,伴咳嗽及少许粘痰,服用"阿昔洛韦"、"青霉素V钾片"，无效。入院前5天出现腹泻,大便为黄色水样便,3-4次/日,其中有一天腹泻10次。在院外使用"氧氟沙星"等药，腹泻减轻。入院后诊断为：上呼吸道感染-胃肠型。经抗炎、补液等治疗，上述症状得以纠正。患者入院时发现血钠109mmol/L(正常值135-145)，血氯85 mmol/L(正常值95-105)，血钾正常。给予补钠治疗：5%糖盐水500mL配10%NaCl 40ml 1次/日，后改为3%NaCL100ml 2次/日。现在患者临床症状已消失，但血钠仍为122-129mmol/L，仍未能查出低钠原因。血皮质醇测定：8:00am 177.7nmol/L(正常值240-618)；4:00pm 139.7 nmol/L (正常值55-276)；脑垂体MRI检查：显示有部分空泡蝶鞍影像。尿的渗透压检查577mOsm/kg.H2O；莫氏实验示：尿比重1.002-1.006；24小时尿钠测定：补钠前未能测出，补钠后为217-245umol/L。
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患者入院第5天出现巩膜、皮肤黄染，贫血貌。血胆红素：TBIL114ummol/L,DBIL102.2ummol/L,IBIL11.8ummol/L。肝酶学检查正常；各种肝炎病毒的血清学检查正常；血色素87g/L(入院时119g/L)；骨髓检查提示：增生性贫血骨髓象。Coombs(-),Rous(-),其它各种溶血实验检查均为阴性。黄疸持续3天自行消退。
讨论重点：
1.持续低血钠的原因？2.溶血性黄疸的原因？
史轶藩教授(内分泌学专家)问：患者以前有皮肤色素沉着吗？有结核病史吗？肾上腺做过影像学检查吗？
福建的医师回答：患者没有皮肤色素沉着，没有结核病史；ECT检查肾上腺未见异常。
郑法雷教授问(肾病学专家)：贵医院为患者做莫氏实验前是否限水？血蛋白、尿蛋白怎样？做肾血流图时因何原因未能做完？
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福建的医师回答：不是在限水后做的莫氏实验；血蛋白、尿蛋白正常；患者在做肾血流图时，在30分钟时出现虚脱，休克血压70/40mmHg,故终止检查。
柯美云教授(消化病学专家)问：Coombs实验是用单纯IgG法，还是用IgG加补体C3 法，是仅检查了IgG ,还是包括IgM 、IgA？病历中提供的补钠措施使用了多长时间？
福建的医师回答：Coombs实验用单纯IgG法，仅检查了IgG；补钠持续10余天。
柯美云教授分析：一个人出现低血钠可有四种情况：1.肾脏大量排钠，肾小管回收钠障碍。但此病人不存在这一情况，因为患者在补钠前尿中测不到尿钠，补钠之后尿中可测到尿钠，说明肾脏没有丢钠问题。2.大量使用利尿剂时可出现低血钠，患者不存在。3.大量腹水抽出时可有此情况，该患者没有。4.消化道中大量丢失钠，如大量腹泻。本患者存在这一情况。同时，我计算了一下患者住院时的每日补钠量为8-10克，根据此患者的血钠情况，每日补钠量不够，应补30克左右/日。我认为，如果适当提高补钠量，患者的低钠可以解决。关于贫血和黄疸，根据总胆红素和直接胆红素增高及骨髓检查，溶血贫血是成立的，现在主要是溶血贫血的原因分析。我认为与患者的感染疾患有关。有些细菌的毒素可作为特殊抗原，与红细胞膜发生免疫性溶血反应。贵院的Coombs实验仅检查了单纯IgG,没有用其它方法检查IgM、IgA,也没用补体C3法检查，因此不能排除其它类型的免疫性溶血，而且这种溶血有些可自行缓解，这位患者的溶血病变就是自行缓解的。
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有医师问：患者腹泻次数并非很多，仅有一天腹泻次数达10余次，而且入院不久即纠正了腹泻，能否造成这样的顽固的低钠？
柯教授答：如果是小肠性的腹泻，可以很快丢失大量电解质，此患者的腹泻象是小肠性的腹泻，不象是结肠性的。此外，患者由于低钠使血容量底下，再加上贫血，对于55岁的患者的肾脏可能会带来继发损伤，肾脏回收钠可以有暂时障碍，也影响血钠的恢复。
史轶藩教授分析：从内分泌方面说，出现顽固的低钠血症是应想到肾上腺、垂体的问题。但患者平时没有乏力、皮肤色素沉着及其它相关症状，因此不存在肾上腺皮质功能减退的问题。脑垂体的MRI影像也不清楚，贵院的报告认为有部分空泡蝶鞍现象。我的意见是：空泡蝶鞍现象多发生于妊娠后的妇女，在男性较少出现原发的空泡蝶鞍。继发的空泡蝶鞍往往有明显的病因，此患者的临床表现不支持垂体病变。建议在患者病情急性期度过之后，再做一些有关内分泌学的检查，因为在应激状态下做这些检查往往不准确；也可以再次对蝶鞍部做影像学检查，以便除外有关情况。
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有医师问：患者的血皮质醇有一次偏高，如何考虑？
史教授答：病历中只提供了两个时间的皮质醇测定值，还不能反应24小时体内的真实情况，最好做24小时的血、尿皮质醇测定，特别是尿游离皮质醇比血内皮质醇更有意义.
有医师问：患者现在腹泻早已消失，但血钠仍低，如何考虑？
史教授答：我同意柯教授的意见，现在补钠量还不够，应在原有的静脉补钠6克/日的同时，增加口服补钠。
郑法雷教授：贵院做的两次莫氏实验(昼夜尿比重实验)是在未限水时做的，因此不准确，应在患者全身状况较好时，在限水条件下再做一次此实验，以观察尿比重的情况，包括24小时的尿钠测定。但从患者补钠前后的尿钠浓度测定来看，肾小管浓缩功能正常，加上血、尿中蛋白量均正常，所以肾脏的原发因素与低钠关系不大，但要注意继发的肾损伤。此外，在严重腹泻及低钠的情况下，血容量低可使抗利尿激素(ADH)被刺激而升高，可以出现稀释性低钠，但这也是继发性改变,在治疗时应注意。
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有医师问：患者在做肾血流图时突然虚脱，是何原因？
郑教授回答：长期低钠可造成血浆渗透压的降低，出现血容量不足，使血压降低而出现休克或虚脱的表现。
结论要点：1.低钠原因与腹泻及补钠量不足关系较大；2.短暂溶血性贫血及黄疸与感染有关。
编 后 点 评
临床中各种意外情况均可出现。本患者由一个普通的"胃肠型感冒"而引起两种少见的临床表现：顽固的低钠血症和突发的溶血性黄疸。通过本次多学科病例讨论，使主症与并发症的错综复杂的关系有了头绪，并拓宽了临床思维：1.如何对待某些阴性的溶血性检查结果；2.低钠血症与内分泌的关系如何鉴别；3.如何分析不同肠位的腹泻对电解质的影响程度，如何估算补钠量；4.低钠与肾脏疾病的关系如何鉴别；5.如何正确做内分泌学、肾脏病学、血液学的某些检查?, 百拇医药