病历的Soap分析法
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2001年10月4日
医生是根据对病人的临床诊断来制定具体的给药方案、临床药师若想积极主动地协助医生合理、有效地治疗病人，也应了解病人的病史、症状和治疗措施。
在美国，临床药师们对每个病人的情况都建立了特殊的“简历”---按S、O、A、P的格式扼要系统地记录整个发病和治疗过程，以便在病情变化时，病人再次入院时，或研究药物的合理性时，能迅速准确地掌握病人的情况。
S：Subjective病人的自觉症状，主诉及病史；
O：Objective对病人的客观检查，包括生命体征、生化指标、血药浓度、胸透结果、血和痰的培养结果等；
A：Assessment诊断；
P：Plan治疗方案，应对病人继续观察的项目等。
下面我们就详细分析一个有肺炎和肾衰的病例，按SOAP的格式加以整理，并写出依据。
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病例：53岁，女性，因发烧、休克入院，入院后病人的血压靠静脉输液维持，并已开始给予抗生素治疗。
(你正在观察病人，以便24小时后提出一个适宜的氨基糖甙类药物及剂量，经过仔细温习病历，你发现以下有用的资料：)
既往史：高血压20年；
慢性阻塞性肺病5年；
喝酒10年；
1985年曾患过消化性溃疡。
过敏史：无
用药史：入院前没用过药
入院后药物治疗：
氨苄青霉 2g IV q6h
, 百拇医药
庆大霉素 100mg IV q8h
社会史：喝酒----白酒≥1.5品托/天
抽烟----雪茄1.5包/天
体格检查：血压(BP)140/90mmHg，脉搏(P)88次/分，呼吸(R)28次/分，体温(T)38.8℃。
体重(Wt)65kg，身高(Ht)5英尺10英寸。
胸部----呼吸音减弱，左下肺有实变的迹象。
心脏----心音正常无杂音。
腹部----无压痛，肝脾肿大，直肠检查阴性。
神经系统----正常。
, 百拇医药
实验室检查：Na+138mEq/l. Cl-100mEq/l. K+4.9mEq/l.
二氧化碳结合力(CO2CP) 20mEq/l. BUN 60mg%. SCr3.5mg%
血糖(GS)120mg%.血细胞比容(HCT)40.0%. WBC 15900(90%中性，7%杆状)
血小板(PLTS)11000. Ca2+8.0mg%. Mg2+2.0mg%.
凝血酶原时间(PT)15.3. 凝血活动度(PTT) 42.7
SGPT 69单位/升。 SGOT 150单位/升
胆红质(BILI)1.2/0.5 碱性磷酸酶(ALK PHOS) 140 毫单位/毫升
, 百拇医药
总蛋白 5.0g% 白蛋白 2.0g%。
三个剂量后的庆大霉素峰值8.8ug/ml。 谷值4.6ug/ml
胸透：左下肺浸润。
心电图：未见异常
S：53岁女性，发烧，休克入院；血压靠输液维持；已开始用氨苄青霉素和庆大霉素；病人现在神清，一般状态尚可，主诉胸痛、咳嗽、发烧、出汗。
病史：慢性阻塞性肺病；喝病；高血压；消化性溃疡。
O：T38.8℃；左下肺有实变；肝脾肿大；BUN 60mg%;SCr3.5mg%,WBC 15900/mm 3;PLTS 110000; PT 15.3; PTT 42.7; SGOT 150单位/升，SGPT 69单位/升，白蛋白2.0g%；庆大霉素峰浓度8.8ug/ml，谷浓度 4.6ug/ml。
, 百拇医药
胸片示左下肺有浸润。
Wt 65kg Ht 5英尺10英寸
A：1>喝酒病人的左下肺肺炎与慢性阻塞性肺病有关---用氨苄青霉素和庆大霉素治疗。
2>急性肾衰---可能是由于住院前血压下降引起的缺血性的急性肾小管坏死造成的，估计其ClCr=25ml/min。
3>SGOT 升高，PT升高，白蛋白降低，有喝酒史---有可能是酒精引起的肝病。
4>庆大霉素血药浓度偏高可能是由于肾功能不好。
5>高血压病史---现在血压正常。
6>消化性溃疡病史---无活动。
, 百拇医药
P：1>继续用氨苄青霉素和庆大霉素；每日观察体温、白细胞、胸片；如果呼吸频率加快或临床症状恶化，则查血气(ABG)、血培养、痰培养和痰涂片。
2>复查 BUN; Cr；收集24小时尿量测肌酐清除率；测尿钠、尿肌酐和血钠、血肌酐以计算钠排泄分数(FENa)；经常监测血钾。
3>复查肝功能，PT,PTT，每3-5天一次。从今天开始给予Vit.K 10mg,口服，每晨服，服3天(因为PT升高可能与Vit.K 降低有关)。
4>降低庆大霉素剂量：估计其Vd=17l,Ke=0.09h-1.改变其剂量为20g IV qd以达到新的峰浓度 8.0ug/ml。谷浓度 1.0ug/ml。
在96小时即4.5个半衰期，达到新的稳态后复查庆大霉素的峰浓度和谷浓度或肾功能变坏时也要复查庆大霉素的血浓度。
5>如果ClCr, http://www.100md.com
在美国，临床药师们对每个病人的情况都建立了特殊的“简历”---按S、O、A、P的格式扼要系统地记录整个发病和治疗过程，以便在病情变化时，病人再次入院时，或研究药物的合理性时，能迅速准确地掌握病人的情况。
S：Subjective病人的自觉症状，主诉及病史；
O：Objective对病人的客观检查，包括生命体征、生化指标、血药浓度、胸透结果、血和痰的培养结果等；
A：Assessment诊断；
P：Plan治疗方案，应对病人继续观察的项目等。
下面我们就详细分析一个有肺炎和肾衰的病例，按SOAP的格式加以整理，并写出依据。
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病例：53岁，女性，因发烧、休克入院，入院后病人的血压靠静脉输液维持，并已开始给予抗生素治疗。
(你正在观察病人，以便24小时后提出一个适宜的氨基糖甙类药物及剂量，经过仔细温习病历，你发现以下有用的资料：)
既往史：高血压20年；
慢性阻塞性肺病5年；
喝酒10年；
1985年曾患过消化性溃疡。
过敏史：无
用药史：入院前没用过药
入院后药物治疗：
氨苄青霉 2g IV q6h
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庆大霉素 100mg IV q8h
社会史：喝酒----白酒≥1.5品托/天
抽烟----雪茄1.5包/天
体格检查：血压(BP)140/90mmHg，脉搏(P)88次/分，呼吸(R)28次/分，体温(T)38.8℃。
体重(Wt)65kg，身高(Ht)5英尺10英寸。
胸部----呼吸音减弱，左下肺有实变的迹象。
心脏----心音正常无杂音。
腹部----无压痛，肝脾肿大，直肠检查阴性。
神经系统----正常。
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实验室检查：Na+138mEq/l. Cl-100mEq/l. K+4.9mEq/l.
二氧化碳结合力(CO2CP) 20mEq/l. BUN 60mg%. SCr3.5mg%
血糖(GS)120mg%.血细胞比容(HCT)40.0%. WBC 15900(90%中性，7%杆状)
血小板(PLTS)11000. Ca2+8.0mg%. Mg2+2.0mg%.
凝血酶原时间(PT)15.3. 凝血活动度(PTT) 42.7
SGPT 69单位/升。 SGOT 150单位/升
胆红质(BILI)1.2/0.5 碱性磷酸酶(ALK PHOS) 140 毫单位/毫升
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总蛋白 5.0g% 白蛋白 2.0g%。
三个剂量后的庆大霉素峰值8.8ug/ml。 谷值4.6ug/ml
胸透：左下肺浸润。
心电图：未见异常
S：53岁女性，发烧，休克入院；血压靠输液维持；已开始用氨苄青霉素和庆大霉素；病人现在神清，一般状态尚可，主诉胸痛、咳嗽、发烧、出汗。
病史：慢性阻塞性肺病；喝病；高血压；消化性溃疡。
O：T38.8℃；左下肺有实变；肝脾肿大；BUN 60mg%;SCr3.5mg%,WBC 15900/mm 3;PLTS 110000; PT 15.3; PTT 42.7; SGOT 150单位/升，SGPT 69单位/升，白蛋白2.0g%；庆大霉素峰浓度8.8ug/ml，谷浓度 4.6ug/ml。
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胸片示左下肺有浸润。
Wt 65kg Ht 5英尺10英寸
A：1>喝酒病人的左下肺肺炎与慢性阻塞性肺病有关---用氨苄青霉素和庆大霉素治疗。
2>急性肾衰---可能是由于住院前血压下降引起的缺血性的急性肾小管坏死造成的，估计其ClCr=25ml/min。
3>SGOT 升高，PT升高，白蛋白降低，有喝酒史---有可能是酒精引起的肝病。
4>庆大霉素血药浓度偏高可能是由于肾功能不好。
5>高血压病史---现在血压正常。
6>消化性溃疡病史---无活动。
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P：1>继续用氨苄青霉素和庆大霉素；每日观察体温、白细胞、胸片；如果呼吸频率加快或临床症状恶化，则查血气(ABG)、血培养、痰培养和痰涂片。
2>复查 BUN; Cr；收集24小时尿量测肌酐清除率；测尿钠、尿肌酐和血钠、血肌酐以计算钠排泄分数(FENa)；经常监测血钾。
3>复查肝功能，PT,PTT，每3-5天一次。从今天开始给予Vit.K 10mg,口服，每晨服，服3天(因为PT升高可能与Vit.K 降低有关)。
4>降低庆大霉素剂量：估计其Vd=17l,Ke=0.09h-1.改变其剂量为20g IV qd以达到新的峰浓度 8.0ug/ml。谷浓度 1.0ug/ml。
在96小时即4.5个半衰期，达到新的稳态后复查庆大霉素的峰浓度和谷浓度或肾功能变坏时也要复查庆大霉素的血浓度。
5>如果ClCr, http://www.100md.com