咳嗽、咳黄痰1月，咯血2天
http://www.100md.com
患者，王某某，男，62岁，因咳嗽、咳黄痰1月，咯血2天于1999年1月22日入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，非刺激性，无昼夜规律，痰黄、稠、多，初伴低热(1天)，无盗汗，无呼吸困难，无胸痛。2天前出现咯鲜红色血丝痰，量少。近1月内体重减轻1kg，食欲、睡眠如常。院外仅服“中药”治疗，无效。
既往有“甲亢”史3年，服“P.T.U”治疗，近1年复查“甲功八项”正常，现仍服“P.T.U 50mg/日”，无嗜烟。
查体：T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：17/10Kpa，营养中等，全身浅清淋巴结未扪及。皮肤、巩膜无黄染。咽稍充血，双侧扁桃体不大，甲状腺Ⅰ°肿大，质软，可随着咽上下移动，未扪及结节，未闻及血管杂音，气管居中。胸廊对称，双侧语颤对称，右下肺叩稍浊，右下肺呼吸减弱，可闻及少许湿性罗音，余肺呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心律整，无杂音，腹腔无压痛，肝脾肋下未扪及。四肢关节无红肿热痛，无杵状指。
, 百拇医药
实验室检查
血常规(99.1.23)：WBC 16.8G/L，N76.7%，L16.3%，M6.01%
E0.654%，B0.374%
RBC 4.34T/L， HGB 140g/L
PLT 389G/L
(99.2.2)：WBC 6.2G/L，N41.9%，L45.73%，M8.2%
E3.6%， B0.64%
RBC4.46T/L， HGB139g/L
PLT301G/L
, 百拇医药
大小便常规正常
血沉：99年1月23日 106mm/h，99年2月2日 46mm/h
99年2月11日 50mm/h
TSGF(恶性肿瘤特异生长因子)：99年1月28日：80u/ml(阳性)
99年2月2日：70u/ml
99年2月12日：57u/ml(阴性)
肿瘤四项：(AFP、CEA、GIM、PSA)均正常
甲功八项：正常
血糖：正常
血浆白蛋白：35G/L 球蛋白：38G/L A/G：0.92
, 百拇医药
血AST、ALT：正常，胆红素：正常
血LDH、Cpk、Alp、Acp：正常
血TBAb-IgG(-)，TBAb-IgM(-)，LAM-IgG(-)
10次行痰涂片找霉菌、抗酸杆菌、病理细胞：其中一次见有菌丝。多次涂片见炎症细胞，未见抗酸杆菌及病理细胞。痰军团菌(-)。
3次行痰细菌培养，2次阴性，1次有铜绿假单胞菌生长。
心电图：正常。
胸片(99.1.22)：右下肺见片状阴影。(99.2.9)、(99.2.27)
B超：(99.1.27)：胆、脾、胰、双肾未见异常，肝：脂肪肝倾向。
, http://www.100md.com
纤维支气管镜：声门对称，关闭可，气管及左、右支气管粘膜轻度充血、水肿，未见赘生物，左侧各支通畅，管腔无变形，右侧中下支粘膜水肿、充血，各支通畅，未见异生物，未见明显脓液渗出。于右下前段活检3块，取痰送检培养及涂片找TB菌、霉菌、病理细胞、刷检送病理。
纤支镜下取痰涂片，未找到霉菌、抗酸杆菌，未见病理细胞。培养有铜绿假单胞菌生长。
秆支镜下刷检及活检病理：粘膜上皮无异型，上皮下纤维组织增生伴少量炎症细胞浸润。涂片见一些柱状上皮细胞，少量角化上皮细胞及大量中性白细胞为主的炎症细胞。
胸部MRT(99.1.22)：右肺下叶见约5.6×6.4cm2阴影，周围有斑片状渗出性病变，边模糊，支气管及气管通畅，肺门不大，纵隔淋巴结未见肿大。
胸部CT(99.1.25)右肺下叶前基底段及右肺中叶外侧段内见一6×4.7cm大小病变，密度不均，中央有小空洞，边缘毛糙。未见毛刺形成，周围肺组织内见小斑片状阴影，余肺野清，段以上支气管未见阻塞，纵隔未见肿大淋巴结。
, 百拇医药
胸部CT(99.2.24)右中下肺病灶经治疗后，与99.2.2日比较，病灶有所吸收。
入院经过：于22/1日予头孢呋辛+氧氟沙星，25/1日停头孢呋辛，改为安灭菌+氧氟沙星+氟康唑，27/1日停氟康唑。4/2停安灭菌、氧氟沙星，改为复达欣+环丙沙星，10/2再加用苯唑青霉素。
入院第三天起咯血消失，咳嗽、咳痰减少，目前患者无咳嗽，无痰，住院期间一直无发热。精神好，食欲佳，体重增加1kg，现查体：双肺呼吸音清，未闻及罗音，于24/2、27/2日分别复查CT、胸片，提示病情好转。
近日我院院内会诊：诊断意见：肺部炎症，肺结核基础上并绿脓杆菌感染，请各位专家会诊，明确诊断。
附：病历资料文件说明
CT片 7张
, 百拇医药
C9012501-18 C9020201-14 C9022401-12
X片 2张
X9020401-04 X9022701
MRI片 2张
M9012201-12
专家意见
会诊时间：1999年3月9日 会诊地点：北京协和医院
病人姓名：王某某 性别：男 年龄：62岁
病人来源：海南省人民医院
会诊意见：
, 百拇医药
读过X线胸片和胸部CT相，1999年2月24日和本日的胸相显示右下病灶明显吸收，以往出现的透亮区未再现。病员目前无症状、体温、血中白细胞数和血沉均转为正常。以上说明这段时间内的治疗是有效的。本例的诊断符合肺炎，尚无结核性感染的佐证。目前病员接受复达欣每日2克、环丙沙星每日400毫克，苯唑青霉素每日6克联合治疗。考虑到临床症状、血相、X线病灶有较明显的好转，可否继续保留苯唑青霉素，将复达欣和环丙沙星改为罗士芬每日1次，1克每日加以巩固，两周后若临床情况稳定，可酌情停用抗生素，继续休养，勿着凉、勿劳累，并采用对症中西药处理观察。
专家：罗慰慈 所在医院：北京协和医院
专家意见
会诊时间：1999年3月9日2时
病人姓名：王某某 性别：男 年龄：62岁
, 百拇医药
病人来源：海南省人民医院
会诊意见：
近期胸片CT片较老片有如下几点改变：
1、病变明显吸收缩小
2、病变区渗出性病变大部吸收
3、有纤维瘢痕开张
4、病变、区内有轻度支气管扩张
5、胸膜厚明显
因此，目前诊断惯性局限性机化性肺炎可继续随诊观察
专家：严洪珍 所在医院：北京协和医院
专家意见
, http://www.100md.com
会诊时间：1999年3月9日2时
病人姓名：王某某 性别：男 年龄：62岁
病人来源：海南省人民医院
会诊意见：
病例特点：
1、症状以咳嗽、咳黄痰起病
2、白细胞数增高
3、X线显示右中叶病变
4、经抗生素治疗症状、白细胞、症症有明显好转
5、多次查抗感杆菌阴性
诊断意见：右中叶炎症，恢复期
肺结核尚无依据
建 议：一般抗炎药物观察，随访
专家：屠德华 所在医院：北京结核病控制研究所, http://www.100md.com
既往有“甲亢”史3年，服“P.T.U”治疗，近1年复查“甲功八项”正常，现仍服“P.T.U 50mg/日”，无嗜烟。
查体：T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：17/10Kpa，营养中等，全身浅清淋巴结未扪及。皮肤、巩膜无黄染。咽稍充血，双侧扁桃体不大，甲状腺Ⅰ°肿大，质软，可随着咽上下移动，未扪及结节，未闻及血管杂音，气管居中。胸廊对称，双侧语颤对称，右下肺叩稍浊，右下肺呼吸减弱，可闻及少许湿性罗音，余肺呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心律整，无杂音，腹腔无压痛，肝脾肋下未扪及。四肢关节无红肿热痛，无杵状指。
, 百拇医药
实验室检查
血常规(99.1.23)：WBC 16.8G/L，N76.7%，L16.3%，M6.01%
E0.654%，B0.374%
RBC 4.34T/L， HGB 140g/L
PLT 389G/L
(99.2.2)：WBC 6.2G/L，N41.9%，L45.73%，M8.2%
E3.6%， B0.64%
RBC4.46T/L， HGB139g/L
PLT301G/L
, 百拇医药
大小便常规正常
血沉：99年1月23日 106mm/h，99年2月2日 46mm/h
99年2月11日 50mm/h
TSGF(恶性肿瘤特异生长因子)：99年1月28日：80u/ml(阳性)
99年2月2日：70u/ml
99年2月12日：57u/ml(阴性)
肿瘤四项：(AFP、CEA、GIM、PSA)均正常
甲功八项：正常
血糖：正常
血浆白蛋白：35G/L 球蛋白：38G/L A/G：0.92
, 百拇医药
血AST、ALT：正常，胆红素：正常
血LDH、Cpk、Alp、Acp：正常
血TBAb-IgG(-)，TBAb-IgM(-)，LAM-IgG(-)
10次行痰涂片找霉菌、抗酸杆菌、病理细胞：其中一次见有菌丝。多次涂片见炎症细胞，未见抗酸杆菌及病理细胞。痰军团菌(-)。
3次行痰细菌培养，2次阴性，1次有铜绿假单胞菌生长。
心电图：正常。
胸片(99.1.22)：右下肺见片状阴影。(99.2.9)、(99.2.27)
B超：(99.1.27)：胆、脾、胰、双肾未见异常，肝：脂肪肝倾向。
, http://www.100md.com
纤维支气管镜：声门对称，关闭可，气管及左、右支气管粘膜轻度充血、水肿，未见赘生物，左侧各支通畅，管腔无变形，右侧中下支粘膜水肿、充血，各支通畅，未见异生物，未见明显脓液渗出。于右下前段活检3块，取痰送检培养及涂片找TB菌、霉菌、病理细胞、刷检送病理。
纤支镜下取痰涂片，未找到霉菌、抗酸杆菌，未见病理细胞。培养有铜绿假单胞菌生长。
秆支镜下刷检及活检病理：粘膜上皮无异型，上皮下纤维组织增生伴少量炎症细胞浸润。涂片见一些柱状上皮细胞，少量角化上皮细胞及大量中性白细胞为主的炎症细胞。
胸部MRT(99.1.22)：右肺下叶见约5.6×6.4cm2阴影，周围有斑片状渗出性病变，边模糊，支气管及气管通畅，肺门不大，纵隔淋巴结未见肿大。
胸部CT(99.1.25)右肺下叶前基底段及右肺中叶外侧段内见一6×4.7cm大小病变，密度不均，中央有小空洞，边缘毛糙。未见毛刺形成，周围肺组织内见小斑片状阴影，余肺野清，段以上支气管未见阻塞，纵隔未见肿大淋巴结。
, 百拇医药
胸部CT(99.2.24)右中下肺病灶经治疗后，与99.2.2日比较，病灶有所吸收。
入院经过：于22/1日予头孢呋辛+氧氟沙星，25/1日停头孢呋辛，改为安灭菌+氧氟沙星+氟康唑，27/1日停氟康唑。4/2停安灭菌、氧氟沙星，改为复达欣+环丙沙星，10/2再加用苯唑青霉素。
入院第三天起咯血消失，咳嗽、咳痰减少，目前患者无咳嗽，无痰，住院期间一直无发热。精神好，食欲佳，体重增加1kg，现查体：双肺呼吸音清，未闻及罗音，于24/2、27/2日分别复查CT、胸片，提示病情好转。
近日我院院内会诊：诊断意见：肺部炎症，肺结核基础上并绿脓杆菌感染，请各位专家会诊，明确诊断。
附：病历资料文件说明
CT片 7张
, 百拇医药
C9012501-18 C9020201-14 C9022401-12
X片 2张
X9020401-04 X9022701
MRI片 2张
M9012201-12
专家意见
会诊时间：1999年3月9日 会诊地点：北京协和医院
病人姓名：王某某 性别：男 年龄：62岁
病人来源：海南省人民医院
会诊意见：
, 百拇医药
读过X线胸片和胸部CT相，1999年2月24日和本日的胸相显示右下病灶明显吸收，以往出现的透亮区未再现。病员目前无症状、体温、血中白细胞数和血沉均转为正常。以上说明这段时间内的治疗是有效的。本例的诊断符合肺炎，尚无结核性感染的佐证。目前病员接受复达欣每日2克、环丙沙星每日400毫克，苯唑青霉素每日6克联合治疗。考虑到临床症状、血相、X线病灶有较明显的好转，可否继续保留苯唑青霉素，将复达欣和环丙沙星改为罗士芬每日1次，1克每日加以巩固，两周后若临床情况稳定，可酌情停用抗生素，继续休养，勿着凉、勿劳累，并采用对症中西药处理观察。
专家：罗慰慈 所在医院：北京协和医院
专家意见
会诊时间：1999年3月9日2时
病人姓名：王某某 性别：男 年龄：62岁
, 百拇医药
病人来源：海南省人民医院
会诊意见：
近期胸片CT片较老片有如下几点改变：
1、病变明显吸收缩小
2、病变区渗出性病变大部吸收
3、有纤维瘢痕开张
4、病变、区内有轻度支气管扩张
5、胸膜厚明显
因此，目前诊断惯性局限性机化性肺炎可继续随诊观察
专家：严洪珍 所在医院：北京协和医院
专家意见
, http://www.100md.com
会诊时间：1999年3月9日2时
病人姓名：王某某 性别：男 年龄：62岁
病人来源：海南省人民医院
会诊意见：
病例特点：
1、症状以咳嗽、咳黄痰起病
2、白细胞数增高
3、X线显示右中叶病变
4、经抗生素治疗症状、白细胞、症症有明显好转
5、多次查抗感杆菌阴性
诊断意见：右中叶炎症，恢复期
肺结核尚无依据
建 议：一般抗炎药物观察，随访
专家：屠德华 所在医院：北京结核病控制研究所, http://www.100md.com