糖尿病二十余年，双下肢乏力半月
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2001年10月4日
管某某，女，57岁，汉族，已婚，江西广丰人，江西省人民医院妇科主任医师。因糖尿病二十余年，双下肢乏力半个月，加重伴头晕、恶心一天于1999年4月1日4Pm入院。患者二十年前在我院确诊为糖尿病(Ⅱ型)，一直口服降糖药(优降糖)控制血糖。自94年起，因血糖控制不佳，改用皮下注射普通胰岛素(但使用不规范)，自98年起，改用“诺和灵”(入院前半年来诺和灵用量为早12u，晚4u)但血糖一直控制不理想(空腹血糖多在15mmol/L左右)，因工作繁忙未引起重视。入院前半个月来，患者渐感全身乏力不适，并呈进行性加重。同时烦渴、多饮多尿症状明显。入院当日，全身乏力明显加剧，尤双下肢为重，不能行走。伴头晕、心、无呕吐。入院查体：体温：36.6℃ 呼吸：20次/分 脉搏：82次/分 血压：200/100mmHg，神志清楚，背入病房。全身皮肤、粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。颈软、气管居中、甲状腺不大，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张。胸廊外形无畸形，肋间隙无增宽及变窄，语颤无增强或减弱，两肺叩诊呈清音，肺界正常。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝、脾肋下未及，肝、肾区感叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。神经系统体征：颅神经检查无异常。四肢肌张力正常，右上肢握力V级，双侧大小鱼际肌萎缩，本体感觉稍差，右侧腹壁反射较差，膝腱反射活跃。指鼻、指指、轮替试验正常。闭目难立试验(+)，直线行走试验(+)，双侧巴彬斯基征(+)，双上肢霍夫曼征(+)，右下肢戈登征(+)，入院时急查血糖为26mmol/L 尿Rt：Glu4+KET1+ CO2CP:20mmol/L。入院后抽血查生化全套：BUN：7.46mmol/L(正常值：2.5～7.0)，空腹血糖为10.1mmol/L(正常值：3.9～6.1)，余指标均正常。血Rt：WBC：7.3×109/L N：70% L：23% M：3% E：4%。RBC：4.46×1012/L HB：131g/L PLT：120×109/L，风湿系列均为阴性，血沉9mm/h。
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入院后诊断：1、糖尿病(Ⅱ型) 2、糖尿病(酮症) 3、高血压病(Ⅰ期) 4、颈椎病(既往有此病史)。入院后经调整诺和灵用量(早16u，晚8u)血糖控制尚可(空腹在8.0mmol/L，餐后二小时在12mmol/L左右)，但患者仍感双下肢乏力，不能行走，右上肢握力渐减退，不能持筷子。于4月5日行头颅磁共振示：多灶性白质性脱髓鞘病，付鼻窦炎。于4月7日在加大诺和灵用量，密切监测血糖的情况下，使用激素(地塞米松10mg ivdrip qd×5d后渐减量)及脱水剂(甘露醇125ml ivdrip q12h×5d)治疗，日前诺和灵用量早26u，晚12u，血糖控制平筝，双下肢乏力有所缓解，但右上肢症状无明显改善，有时感麻木。鉴于患者有“颈椎病史”，于4月8日行颈椎磁共振示：颈5-6，6-7椎间盘向外膨出，脊髓明显受压。
其余辅助检查：心电图、胸片及双手指关节片未见异常
B超：胆囊多发性结石伴胆囊炎
, 百拇医药 心脏彩超：左室舒张功能稍下降
脑干听觉诱发电位未见异常改变
头颅多普勒：右大脑中动脉、颈内动脉末端中度痉挛、右大脑前、后动脉
痉挛、脑动脉硬化。
最后诊断：1、多灶性白质性脱髓鞘病(多发性硬化？)
2、糖尿病(Ⅱ型)
3、糖尿病酮症
4、颈椎病(脊髓型)
5、高血压病(Ⅰ期)
会诊目的：1、多灶性白质性脱髓鞘病的诊断
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2、颈椎病的治疗
江西省人民医院远程医学中心
专家意见
会诊时间：99年4月21日14时 会诊地点：协和
病人姓名：管某某 性别：女 年龄：57岁
病人来源：江西省人民医院
会诊意见：
病人的病史及临床检查肌力减退，伴有四肢物理反射，双下肢腱反射活跃；由颈椎光片可见C5-6间隙改变，骨质增生；HRI示 C56，C6-7二个椎间盘突出以C5-6为重，除突出外伴有脱出，同时二个间隙两方有 韧带压迫，但不严重。除此外病人有明确脑内 拓变，诊断前不清，是否体征同这个拓变也有一定关系？
, 百拇医药
如果能够基本除外颅脑内改变的影响，颈椎球可以实施，以C5-6为主，前路间盘切除，植骨融合为好。但由于脑内改变，术后日前的 症状和体征有可能不能完全解除，术前要让病人理解。
专家：王以朋 所在医院：北京协和医院骨科
专家意见
会诊时间：99年4月21日2时 会诊地点：协和会诊中心
病人姓名：管某某 性别：女 年龄：57岁
病人来源：江西省人民医院
会诊意见：
综合病历及影像所见，诊断及建议如下：
1。糖尿病，不除外合并糖尿病周围神经病。
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2、颈椎病，颈椎间盘脱出，有神经 脊髓压迫表现。
3、高血压病。
4、脑内多灶性病变，性质原因未明，但不像多发性硬化。
建议作腰穿：测定脑脊液压力，作脑脊液常规、生化及细胞学(病理)检查，如有条件可作弓形体抗体及 虫抗体。另外需作增强抗磁扫描，以资鉴别诊断。如经目前治疗不见好转，且经补充以上检查后仍诊断不清，病仍不见好转，可试用菌必治合并激素治疗。甘露醇仍可适当应用。如仍无效，必要时可考虑。请神经外科协助作脑病死活检。
专家：杨荫昌 所在医院：协和医院, http://www.100md.com
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入院后诊断：1、糖尿病(Ⅱ型) 2、糖尿病(酮症) 3、高血压病(Ⅰ期) 4、颈椎病(既往有此病史)。入院后经调整诺和灵用量(早16u，晚8u)血糖控制尚可(空腹在8.0mmol/L，餐后二小时在12mmol/L左右)，但患者仍感双下肢乏力，不能行走，右上肢握力渐减退，不能持筷子。于4月5日行头颅磁共振示：多灶性白质性脱髓鞘病，付鼻窦炎。于4月7日在加大诺和灵用量，密切监测血糖的情况下，使用激素(地塞米松10mg ivdrip qd×5d后渐减量)及脱水剂(甘露醇125ml ivdrip q12h×5d)治疗，日前诺和灵用量早26u，晚12u，血糖控制平筝，双下肢乏力有所缓解，但右上肢症状无明显改善，有时感麻木。鉴于患者有“颈椎病史”，于4月8日行颈椎磁共振示：颈5-6，6-7椎间盘向外膨出，脊髓明显受压。
其余辅助检查：心电图、胸片及双手指关节片未见异常
B超：胆囊多发性结石伴胆囊炎
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脑干听觉诱发电位未见异常改变
头颅多普勒：右大脑中动脉、颈内动脉末端中度痉挛、右大脑前、后动脉
痉挛、脑动脉硬化。
最后诊断：1、多灶性白质性脱髓鞘病(多发性硬化？)
2、糖尿病(Ⅱ型)
3、糖尿病酮症
4、颈椎病(脊髓型)
5、高血压病(Ⅰ期)
会诊目的：1、多灶性白质性脱髓鞘病的诊断
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2、颈椎病的治疗
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会诊时间：99年4月21日14时 会诊地点：协和
病人姓名：管某某 性别：女 年龄：57岁
病人来源：江西省人民医院
会诊意见：
病人的病史及临床检查肌力减退，伴有四肢物理反射，双下肢腱反射活跃；由颈椎光片可见C5-6间隙改变，骨质增生；HRI示 C56，C6-7二个椎间盘突出以C5-6为重，除突出外伴有脱出，同时二个间隙两方有 韧带压迫，但不严重。除此外病人有明确脑内 拓变，诊断前不清，是否体征同这个拓变也有一定关系？
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如果能够基本除外颅脑内改变的影响，颈椎球可以实施，以C5-6为主，前路间盘切除，植骨融合为好。但由于脑内改变，术后日前的 症状和体征有可能不能完全解除，术前要让病人理解。
专家：王以朋 所在医院：北京协和医院骨科
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会诊时间：99年4月21日2时 会诊地点：协和会诊中心
病人姓名：管某某 性别：女 年龄：57岁
病人来源：江西省人民医院
会诊意见：
综合病历及影像所见，诊断及建议如下：
1。糖尿病，不除外合并糖尿病周围神经病。
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2、颈椎病，颈椎间盘脱出，有神经 脊髓压迫表现。
3、高血压病。
4、脑内多灶性病变，性质原因未明，但不像多发性硬化。
建议作腰穿：测定脑脊液压力，作脑脊液常规、生化及细胞学(病理)检查，如有条件可作弓形体抗体及 虫抗体。另外需作增强抗磁扫描，以资鉴别诊断。如经目前治疗不见好转，且经补充以上检查后仍诊断不清，病仍不见好转，可试用菌必治合并激素治疗。甘露醇仍可适当应用。如仍无效，必要时可考虑。请神经外科协助作脑病死活检。
专家：杨荫昌 所在医院：协和医院, http://www.100md.com