1999乙酰甲胆硷和运动激发试验指南(十二)
http://www.100md.com
2001年10月4日
J.资料展示
结果报告FEV1从基线值(如果使用稀释液梯度，则在用烯释液后测定)和的百分数。应呈现方案中每一步的数值，包括支气管扩张试验的结果。最低限度应包括在附录C中的支气管收缩报告举例中所有的因素，包括容量-时间或流速-容量曲线。单个数字PC20(保留一位小数)可用来总结临床结果，除非陈述其他情况，可以假设PC20是从FEV1的变化数值中计算出现的。
最高浓度(如16mg/ml)之后，如果FEV1没有降至20%，那么PC20应报告为“>16mg/ml”，不要在超过最后浓度的范围之外推理。如果吸入稀释液后FEV1下降>20，PC20就不报告了，而陈述为：吸入稀释液后肺功能有显著的降低，未给予乙酰甲胆碱。
手绘图计算PC20时，FEV1的变化作为参考值的百分比，可在坐标上画出来对应于X轴的对数浓度。下列等式用于计算内推法的PC20：
, 百拇医药
在这里
C1＝倒数第二个乙酰甲胆碱浓度(在C2之前浓度)
C2＝乙酰甲胆碱的最后浓度(导致20%或更多的FEV1下降的浓度)
R1＝C1之后FEV1下降的百分数
R2＝C2之后FEV1下降的百分数
常规：在浓度和剂量之间推理指数形式比线形形式好，选择导致FEV1下降20%的激发浓度作为不同的结果，是因为计算简单，可避免估计一个激发剂量(PC20)而造成的复杂和有争论的结果。
K.解释
当为单个病人解释PC20结果时，下列因素应予以考虑：
, 百拇医药 试验前哮喘的可能性，包括现有的哮喘症状
基线水平气道阻塞的存在和程度
病人肺量计操作的质量
试验前调查表的结果(结果修饰；见表2和3)
病人末次试验所报告的症状
支气管扩张剂应用后恢复的程度
MCT的敏感性和特异性
MCT的可重复性
当病人没有基础的气道阻塞时，用PC20将气道反应分类的综合计划见表5。气道反应性和哮喘的关系讨论如下：
气道反应的程度与每个病人调查表回答的相关关系 假设进行了合理的试验用气道反应的程度回答关于病人的问题，没有修饰成分人为地改变目前的气道反应性，合理的估计病人是否有哮喘的可能性。如果试验前哮喘的可能性是30-70%，PC20>16mg/ml，则很大程度上确信病人目前没有哮喘(图3)。如同一个的病人的PC20<1.0mg/ml，则临床上较肯定哮喘的诊断。当PC20在1-16mg/ml之间，则必须注意是或否陈述为哮喘。建议当PC20较低，有MCT诱导的哮喘样症状与病人以往描述的症状相似，则哮喘诊断的可能性增大，这种推论较吸引人，但没有资料证据支持这一点。
, 百拇医药
病人PC20在1至16mg/ml，没有哮喘症状(一个不常见的情况，因为在这种情况下，MCT没有临床指征)，几种可能存在的情况是：(1)有轻微的间断的哮喘，而病人没有察觉其哮喘症状；(2)运动或吸入激发后，病人感到胸闷，但没有认为是一个异常表现；(3)病人从未经历运动或环境因素触发支气管痉挛。轻微的BHR有明显的原因，而不是哮喘(病毒上呼吸道感染、吸烟等)；(5)亚临床(或无症状)哮喘将来会变成临床哮喘。15-45%的没有症状但有BHR的人在以后的2-3年内发展成哮喘。
诊断哮喘的病人，气道反应的程度和哮喘临床严重性之间明显相关，但不足以自行归类哮喘的严重性。近来暴露于引起气道炎症的物质或抗炎治疗后的残留效应(整个气道或局部的)，能容易的改变气道反应的程度，PC20不能反应“一般”的未治疗的哮喘病人的严重性。
很难解释一个有基础气道阻塞的病人PC20低的意义，例如，多数有吸烟相关COPD的病人和轻至中度基础气道阻塞的病人都有BHR，但多数对支气管扩张剂没有急性或慢性反应或哮喘症状。当基础FEV1有变化时(常于成功的治疗后发生)，很难解释PC20变化的意义。
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结果分析：MCT最常见的临床适应征是目前症状提示病人有哮喘，但又不明显时，来估计哮喘的可能性。气道反应的连续性和健康人与有明确哮喘的病人反应的PC20有重叠，需要分析才能确定。
试验前发生支气管痉挛的可能性(之间的概率)是MCT结果之前病人有哮喘的可能性。试验后的可能性是考虑到了试验前可能性和MCT结果后(之后的概率)的哮喘的可能性。试验前后的概率再现MCT作用，MCT结果可以有所帮助，也可以误导。
从流行病学观点上，随机选取人群样本试验，而不考虑病史时，一个个体试验之前发生哮喘的概率与哮喘的流行病情况相同(例如乙酰甲胆碱试验用于筛选成百上千的被招募士兵和申请工作者中的哮喘)。哮喘在整个人群中的发生率相当低，约5%，样本中试验前的概率也是5%。在这个样本中，以PC20为1mg/ml作为阳性标准行MCT试验时(用图3中的曲线)，估计试验后哮喘的可能性为45%。注：试验前的概率在5-15%范围，曲线是陡的，试验前可能性很大程度上决定了试验后哮喘的可能性。
, 百拇医药
当病人有症状提示哮喘时，试验前的概率比一般人群高，精确确定更加困难，但当之前的概率在30-70%时，MCT可能非常有用。例如，PC20为1mg/ml，则试验后哮喘概率约为90-98%，而试验前概率估计范围为20-80%(见图3)，如试验前概率是30%；PC20是4mg/ml，试验后的概率约为70%(图3)。当之前哮喘的概率为50%时，试验最佳，阳性和阴性预测率均最高。
解释MCT的分类方法 临床上解释MCT另一“选择”方法有以下三种假设：(1)BHR阳性或阴性；(2)哮喘存在或不存在；(3)对哮喘诊断有一个“金标准”。这个普遍所接受的方法忽视了气道反应的连续性，诊断哮喘中的不确定性和缺乏金标准。
应用分类方法，将有哮喘、试验结果阳性的病人部分(或百分率)定为敏感性，无哮喘、试验结果阴性的病人部分定为特异性。当对高浓度(PC8-25mg/ml)无反应时，乙酰甲胆碱激发试验结果确定为阴性。当PC20<8或<16mg/ml时，试验结果确定为阳性。用接受者-操作者特征(receiver-operator characteristic,ROC)曲线区分阳性和阴性试验的最佳切点(threshold。)用ROC分析时，区别有哮喘和没有哮喘病人的最佳PC20切点是8-16mg/ml。
, 百拇医药
分析MCT结果时，哮喘的假阳性率是一个问题：在这种情况下，PC20<8mg/ml，但病人实际上无哮喘。在对整个人群样本进行实验时，过敏性鼻炎、COPD的吸烟者，MCT有较高的假阳性，因此阳性预测力低。约30%没有哮喘、但有过敏性鼻炎的病人，有一个临界BHR范围的PC20。当PC20在4-16mg/ml时，我们推荐应用一个临界BHR界限区域，这将提高MCT的特异性。通过考虑到实验前哮喘的概率(应用决策性的分析)可获得一个较低的假阳性率(较好特异性)。 哮喘患者中，当PC20>8-25mg/ml时(对最高浓度无反应)，乙酰甲胆碱激发试验会出现假阴性，这比假阳性少见。当试验前哮喘的概率在30%-70%时，MCT的阴性预测力超过90%，多数作者认为对于2周前有哮喘症状的病人，MCT阴性时可有把握地排除哮喘。用阴性结果排除哮喘前应考虑以下三个因素：(1)如果病人在进行MCT前应用较强的抗炎药物，气道反应性可被抑制，如果病人目前有症状，这种情况不相关；(2)目前没有哮喘症状，接触空气过敏原职业哮喘的工人，可能仅在特异的抗原激发时才会有反应。
, 百拇医药
试验可重重性对解释结果的作用，当气道反应性改变用于临床研究以确定哮喘治疗后的效果时，MCT结果重复性好是很重要的。但当分析为临床目的而进行的第一次MCT结果时，了解PC20的短期可重复性也是有用的。
当病人的临床状态稳定时，观察者内部短期重复性的研究(1-8周)显示反复确定乙酰甲胆碱PC20的95%可信限在±1.5浓度之间，即：如果PC20在基础测定期间为4mg/ml时，2周后重复MCT，95%病例中PC20在1.5-23mg/ml之间。
除标准化的技术总是外，还要考虑有一些非技术的或主观的因素(将减弱或增强气道反应)，这些因素应被控制以增加重复性，或如果它们可以解释气道反应性的变化则记录下来。在此必须考虑的因素是近期过敏原的接触(对气道反应性有相当程度的影响)、接触化学致敏剂(也有很大的影响)、近期呼吸道感染(可能影响较小)、气道口径的变化(可能作用较小)和哮喘治疗的改变(据环境因素，可能有很大的效应)。
最后，当试验在24小时之内重复时，部分非哮喘病人对乙酰甲胆碱可发生耐受，但哮喘病人中不存在，所观察到的耐受性可能与非哮喘病人接受乙酰甲胆碱较多的累积有关。, 百拇医药
结果报告FEV1从基线值(如果使用稀释液梯度，则在用烯释液后测定)和的百分数。应呈现方案中每一步的数值，包括支气管扩张试验的结果。最低限度应包括在附录C中的支气管收缩报告举例中所有的因素，包括容量-时间或流速-容量曲线。单个数字PC20(保留一位小数)可用来总结临床结果，除非陈述其他情况，可以假设PC20是从FEV1的变化数值中计算出现的。
最高浓度(如16mg/ml)之后，如果FEV1没有降至20%，那么PC20应报告为“>16mg/ml”，不要在超过最后浓度的范围之外推理。如果吸入稀释液后FEV1下降>20，PC20就不报告了，而陈述为：吸入稀释液后肺功能有显著的降低，未给予乙酰甲胆碱。
手绘图计算PC20时，FEV1的变化作为参考值的百分比，可在坐标上画出来对应于X轴的对数浓度。下列等式用于计算内推法的PC20：
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C1＝倒数第二个乙酰甲胆碱浓度(在C2之前浓度)
C2＝乙酰甲胆碱的最后浓度(导致20%或更多的FEV1下降的浓度)
R1＝C1之后FEV1下降的百分数
R2＝C2之后FEV1下降的百分数
常规：在浓度和剂量之间推理指数形式比线形形式好，选择导致FEV1下降20%的激发浓度作为不同的结果，是因为计算简单，可避免估计一个激发剂量(PC20)而造成的复杂和有争论的结果。
K.解释
当为单个病人解释PC20结果时，下列因素应予以考虑：
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基线水平气道阻塞的存在和程度
病人肺量计操作的质量
试验前调查表的结果(结果修饰；见表2和3)
病人末次试验所报告的症状
支气管扩张剂应用后恢复的程度
MCT的敏感性和特异性
MCT的可重复性
当病人没有基础的气道阻塞时，用PC20将气道反应分类的综合计划见表5。气道反应性和哮喘的关系讨论如下：
气道反应的程度与每个病人调查表回答的相关关系 假设进行了合理的试验用气道反应的程度回答关于病人的问题，没有修饰成分人为地改变目前的气道反应性，合理的估计病人是否有哮喘的可能性。如果试验前哮喘的可能性是30-70%，PC20>16mg/ml，则很大程度上确信病人目前没有哮喘(图3)。如同一个的病人的PC20<1.0mg/ml，则临床上较肯定哮喘的诊断。当PC20在1-16mg/ml之间，则必须注意是或否陈述为哮喘。建议当PC20较低，有MCT诱导的哮喘样症状与病人以往描述的症状相似，则哮喘诊断的可能性增大，这种推论较吸引人，但没有资料证据支持这一点。
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病人PC20在1至16mg/ml，没有哮喘症状(一个不常见的情况，因为在这种情况下，MCT没有临床指征)，几种可能存在的情况是：(1)有轻微的间断的哮喘，而病人没有察觉其哮喘症状；(2)运动或吸入激发后，病人感到胸闷，但没有认为是一个异常表现；(3)病人从未经历运动或环境因素触发支气管痉挛。轻微的BHR有明显的原因，而不是哮喘(病毒上呼吸道感染、吸烟等)；(5)亚临床(或无症状)哮喘将来会变成临床哮喘。15-45%的没有症状但有BHR的人在以后的2-3年内发展成哮喘。
诊断哮喘的病人，气道反应的程度和哮喘临床严重性之间明显相关，但不足以自行归类哮喘的严重性。近来暴露于引起气道炎症的物质或抗炎治疗后的残留效应(整个气道或局部的)，能容易的改变气道反应的程度，PC20不能反应“一般”的未治疗的哮喘病人的严重性。
很难解释一个有基础气道阻塞的病人PC20低的意义，例如，多数有吸烟相关COPD的病人和轻至中度基础气道阻塞的病人都有BHR，但多数对支气管扩张剂没有急性或慢性反应或哮喘症状。当基础FEV1有变化时(常于成功的治疗后发生)，很难解释PC20变化的意义。
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结果分析：MCT最常见的临床适应征是目前症状提示病人有哮喘，但又不明显时，来估计哮喘的可能性。气道反应的连续性和健康人与有明确哮喘的病人反应的PC20有重叠，需要分析才能确定。
试验前发生支气管痉挛的可能性(之间的概率)是MCT结果之前病人有哮喘的可能性。试验后的可能性是考虑到了试验前可能性和MCT结果后(之后的概率)的哮喘的可能性。试验前后的概率再现MCT作用，MCT结果可以有所帮助，也可以误导。
从流行病学观点上，随机选取人群样本试验，而不考虑病史时，一个个体试验之前发生哮喘的概率与哮喘的流行病情况相同(例如乙酰甲胆碱试验用于筛选成百上千的被招募士兵和申请工作者中的哮喘)。哮喘在整个人群中的发生率相当低，约5%，样本中试验前的概率也是5%。在这个样本中，以PC20为1mg/ml作为阳性标准行MCT试验时(用图3中的曲线)，估计试验后哮喘的可能性为45%。注：试验前的概率在5-15%范围，曲线是陡的，试验前可能性很大程度上决定了试验后哮喘的可能性。
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当病人有症状提示哮喘时，试验前的概率比一般人群高，精确确定更加困难，但当之前的概率在30-70%时，MCT可能非常有用。例如，PC20为1mg/ml，则试验后哮喘概率约为90-98%，而试验前概率估计范围为20-80%(见图3)，如试验前概率是30%；PC20是4mg/ml，试验后的概率约为70%(图3)。当之前哮喘的概率为50%时，试验最佳，阳性和阴性预测率均最高。
解释MCT的分类方法 临床上解释MCT另一“选择”方法有以下三种假设：(1)BHR阳性或阴性；(2)哮喘存在或不存在；(3)对哮喘诊断有一个“金标准”。这个普遍所接受的方法忽视了气道反应的连续性，诊断哮喘中的不确定性和缺乏金标准。
应用分类方法，将有哮喘、试验结果阳性的病人部分(或百分率)定为敏感性，无哮喘、试验结果阴性的病人部分定为特异性。当对高浓度(PC8-25mg/ml)无反应时，乙酰甲胆碱激发试验结果确定为阴性。当PC20<8或<16mg/ml时，试验结果确定为阳性。用接受者-操作者特征(receiver-operator characteristic,ROC)曲线区分阳性和阴性试验的最佳切点(threshold。)用ROC分析时，区别有哮喘和没有哮喘病人的最佳PC20切点是8-16mg/ml。
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分析MCT结果时，哮喘的假阳性率是一个问题：在这种情况下，PC20<8mg/ml，但病人实际上无哮喘。在对整个人群样本进行实验时，过敏性鼻炎、COPD的吸烟者，MCT有较高的假阳性，因此阳性预测力低。约30%没有哮喘、但有过敏性鼻炎的病人，有一个临界BHR范围的PC20。当PC20在4-16mg/ml时，我们推荐应用一个临界BHR界限区域，这将提高MCT的特异性。通过考虑到实验前哮喘的概率(应用决策性的分析)可获得一个较低的假阳性率(较好特异性)。 哮喘患者中，当PC20>8-25mg/ml时(对最高浓度无反应)，乙酰甲胆碱激发试验会出现假阴性，这比假阳性少见。当试验前哮喘的概率在30%-70%时，MCT的阴性预测力超过90%，多数作者认为对于2周前有哮喘症状的病人，MCT阴性时可有把握地排除哮喘。用阴性结果排除哮喘前应考虑以下三个因素：(1)如果病人在进行MCT前应用较强的抗炎药物，气道反应性可被抑制，如果病人目前有症状，这种情况不相关；(2)目前没有哮喘症状，接触空气过敏原职业哮喘的工人，可能仅在特异的抗原激发时才会有反应。
, 百拇医药
试验可重重性对解释结果的作用，当气道反应性改变用于临床研究以确定哮喘治疗后的效果时，MCT结果重复性好是很重要的。但当分析为临床目的而进行的第一次MCT结果时，了解PC20的短期可重复性也是有用的。
当病人的临床状态稳定时，观察者内部短期重复性的研究(1-8周)显示反复确定乙酰甲胆碱PC20的95%可信限在±1.5浓度之间，即：如果PC20在基础测定期间为4mg/ml时，2周后重复MCT，95%病例中PC20在1.5-23mg/ml之间。
除标准化的技术总是外，还要考虑有一些非技术的或主观的因素(将减弱或增强气道反应)，这些因素应被控制以增加重复性，或如果它们可以解释气道反应性的变化则记录下来。在此必须考虑的因素是近期过敏原的接触(对气道反应性有相当程度的影响)、接触化学致敏剂(也有很大的影响)、近期呼吸道感染(可能影响较小)、气道口径的变化(可能作用较小)和哮喘治疗的改变(据环境因素，可能有很大的效应)。
最后，当试验在24小时之内重复时，部分非哮喘病人对乙酰甲胆碱可发生耐受，但哮喘病人中不存在，所观察到的耐受性可能与非哮喘病人接受乙酰甲胆碱较多的累积有关。, 百拇医药