全球慢性阻塞性肺病诊断和防治策略(处理的组成部分一)
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2001年10月4日
第一部分：病情的评估和监测
主要观点
●COPD的诊断主要根据有暴露于危险因素的病史，出现了不完全可逆的气流阻塞，伴或不伴呼吸道的症状。
●患者咳嗽，咳痰，有暴露于危险因素的病史，即使他们没有呼吸困难，也应该进行有关气流受限的检查。
●由于肺功能具有标准化，可重复以及比较客观等特点，它可以作为诊断和评估COPD的金指标。
●对COPD患者进行诊断和处理的健康护理人员应该了解肺功能的有关知识。
●对所有的FEV1小于预计值的40%的患者或具有呼吸衰竭或右心衰的患者都应进行动脉血气分析。
诊断：对于有呼吸困难和/或COPD的其它的有关症状，有危险因素的病史的患者即可考虑COPD的诊断(表5)。确诊依赖于有否气流受限的客观检查，最好是肺量测定法。
, 百拇医药
病状的评估：慢性咳嗽，常常是COPD的首发症状，最初常常是间断性的，但以后可每天都出现，发展为整天咳嗽，极少完全是夜间咳嗽。在有些患者，气流阻塞明显，而没有咳嗽症状。COPD患者经常在咳嗽过后出现少量的粘痰。呼吸困难是大多数患者就诊的原因同时也是失去劳动能力和出现焦虑情绪的主要原因。随着肺功能的逐渐下降，气喘症状更为严重。喘鸣以及胸部紧束感是COPD非特异性病症，它们可在不同的日期以及同一天的不同的时间发生变化。没有喘鸣或胸部紧束感也并不能排除COPD的诊断。
病史：确诊为或疑为COPD的新患者的详细病史应包括：
●有危险因素
●过去有哮喘，过敏症，鼻窦炎或鼻息肉，儿童时期的呼吸道感染以及其他的呼吸系统疾病。
●有COPD或其他的慢性的呼吸系统疾病的家族史。
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●症状渐进发展的过程。
●急性发作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史。
●出现合并症，如心脏病以及风湿性疾病，都会进一步使活动受限。
●目前的治疗措施适当。
●疾病对患者生活的影响包括运动能力受限，失业及失去经济来源；影响日常生活，感到焦虑或失望。
●给予患者以社会和家族的支持。
●减少危险因素，尤其是戒烟。
体检：虽然体格检查是对患者很重要，但对于COPD的诊断价值有限。除非肺功能严重受损，体检时极少出现气流受限的表现，况且体检的敏感性以及特异性都相较低。
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气流受限的评估：为了早期诊断COPD，对于有慢性咳嗽、咳痰的患者，即使没有呼吸困难也应进行肺功能检查。肺量测定进应测定从最大吸气到用力呼气所呼出的最大的气量(用力呼气量FVC)，在呼气项的第一秒的用力呼气量(第一秒用力呼气量FEV1)，以及上述两者的比值即一秒率(FEV1/FVC)。
COPD患者的FEV1以及FEV1/FVC都会出现明显的下降(其中后者是早期发现气流阻塞的更为敏感的指标)。肺功能的下降程度反映了COPD的病情严重程度。
病情的评估：可根据患者的症状水平，肺功能的情况以及是否出现了诸如呼吸衰竭和右心衰的并发症等对其进行病情评估(表2)。
其他：对于Ⅱ期的患者：即中度以及中度以上的COPD患者，下述的有关检查可能有用。
支气管扩张实验：一般在疾病的诊断时仅做一次，此实验有助于排除哮喘的诊断，可通过它了解患者所能达到的最好的肺功能，了解预后，指导治疗。然而即使对于无明显的FEV1的改善的患者也可从长期的支气管扩张治疗中受益。
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激素可逆性试验：如果要辨别患者是否对长期的激素治疗有反应，最简单同时也是最为安全的方法是对患者进行为期6周至3个月的激素治疗实验。可逆性试验的标准同支气管扩张实验(即FEV1增加200ml，以及增加基线值的12%)但是对激素的反应应该据支气管扩张实验后的FEV1的水平而定。
胸部X-线检查：胸部的X-线检查，除非明显的大疱性疾病对于COPD的诊断价值不大，但是它在排除某些疾病时具有一定的价值。不提倡常规进行胸部CT检查。然而，当COPD的诊断不确定时，进行高分辨的CT(HRCT)检查可能有助于其他疾病的诊断。此外，若要进行肺大疱切除术或肺减容手术，胸部CT检查最为有用。
动脉血气检查：对于较重的COPD患者，很重要的一项处理措施就是进行动脉血气分析。此项检查可在FEV1小于预计值的40%或出现了呼衰或者右心衰的症状时进行。呼吸衰竭的症状包括中心性紫绀，踝部水肿，以及颈静脉压升高。高碳酸血症的临床征象除急性发作时外并无特异性。在海平面条件下，PaO2<8.0kpa(60mmHg)伴或不伴PaCO2>6.7kpa(50mmHg)时可诊断为呼衰。可以经动脉穿刺进行动脉血气分析；经手指或耳部的血氧计进行氧饱和度的测量方法并不可靠。
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α1-抗胰蛋白酶的缺乏的筛选：对于年轻的COPD患者(45岁)或有此疾病的明显的家族史者，了解其是否存在α1-抗胰蛋白酶的缺乏意义重大。这可能会引起对整个的家系进行筛查并对其提出合理的建议。
有疑义的诊断：有疑义的诊断是哮喘。对于一些慢性哮喘患者来说，用目前的诊断方法不可能对这两者进行明确的区分。对于这部分患者，当前的治疗手段与哮喘类似。其他的疾病则较容易与COPD进行区分开来(表6)。
病情监测及评估
对病情进展以及合并症的出现的监测：COPD常常是进展性的，即使进行最好的治疗和护理，经过一段时间患者的肺功能仍会继续下降。应该对患者的症状和肺功能情况进行监测，以了解其是否出现了并发症并决定何时起始治疗。
随访观察应包括对于新出现的或恶化的症状进行观察讨论。如果症状加重或出现了并发症，应该进行肺功能检查。对于FEV1值小于预计值的40%的患者或临床出现呼衰或右心衰的患者应该进行动脉血气分析。颈静脉压力升高以及踝部可凹性水肿的出现常常是临床怀疑为右心衰的最有意义的征象。在临床上并不推荐进行肺动脉压的测定，因为除了我们能从中得知PaO2的信息之外，并不能得到更多的信息。
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药物以及其他的治疗措施的监测：随着疾病的进展，为了能适时的起始治疗，每一次的随访都应包括对当前的治疗方案的评价。对于不同药物的剂量，坚持用药情况，吸入技术，目前药物对病状的控制情况，以及这些治疗措施的副作用都应进行监测。
对急性发作的监测：应该对急性发作的频率，病情轻重以及可能的诱因进行监测。应该注意有无出现痰量增多，呼吸困难的急性加重，以及脓性痰。可以通过支气管扩张剂或皮质激素用量的增多以及需用抗生素进行治疗估测病情可能加重。若需住院应进行明确的安排包括所用的设备，住院时间，以及所用的急救措施或气管插管。
合并症的监测：在治疗COPD患者时，很重要的一点就是要考虑到是否合并有支气管肺癌，肺部结核，睡眠呼吸暂停，左心衰等。当出现可提示上述某一种疾病中的症状时(例如咯血)，应进行适当的检查(如胸部透视，ECG等)。, 百拇医药
主要观点
●COPD的诊断主要根据有暴露于危险因素的病史，出现了不完全可逆的气流阻塞，伴或不伴呼吸道的症状。
●患者咳嗽，咳痰，有暴露于危险因素的病史，即使他们没有呼吸困难，也应该进行有关气流受限的检查。
●由于肺功能具有标准化，可重复以及比较客观等特点，它可以作为诊断和评估COPD的金指标。
●对COPD患者进行诊断和处理的健康护理人员应该了解肺功能的有关知识。
●对所有的FEV1小于预计值的40%的患者或具有呼吸衰竭或右心衰的患者都应进行动脉血气分析。
诊断：对于有呼吸困难和/或COPD的其它的有关症状，有危险因素的病史的患者即可考虑COPD的诊断(表5)。确诊依赖于有否气流受限的客观检查，最好是肺量测定法。
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病状的评估：慢性咳嗽，常常是COPD的首发症状，最初常常是间断性的，但以后可每天都出现，发展为整天咳嗽，极少完全是夜间咳嗽。在有些患者，气流阻塞明显，而没有咳嗽症状。COPD患者经常在咳嗽过后出现少量的粘痰。呼吸困难是大多数患者就诊的原因同时也是失去劳动能力和出现焦虑情绪的主要原因。随着肺功能的逐渐下降，气喘症状更为严重。喘鸣以及胸部紧束感是COPD非特异性病症，它们可在不同的日期以及同一天的不同的时间发生变化。没有喘鸣或胸部紧束感也并不能排除COPD的诊断。
病史：确诊为或疑为COPD的新患者的详细病史应包括：
●有危险因素
●过去有哮喘，过敏症，鼻窦炎或鼻息肉，儿童时期的呼吸道感染以及其他的呼吸系统疾病。
●有COPD或其他的慢性的呼吸系统疾病的家族史。
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●症状渐进发展的过程。
●急性发作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史。
●出现合并症，如心脏病以及风湿性疾病，都会进一步使活动受限。
●目前的治疗措施适当。
●疾病对患者生活的影响包括运动能力受限，失业及失去经济来源；影响日常生活，感到焦虑或失望。
●给予患者以社会和家族的支持。
●减少危险因素，尤其是戒烟。
体检：虽然体格检查是对患者很重要，但对于COPD的诊断价值有限。除非肺功能严重受损，体检时极少出现气流受限的表现，况且体检的敏感性以及特异性都相较低。
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气流受限的评估：为了早期诊断COPD，对于有慢性咳嗽、咳痰的患者，即使没有呼吸困难也应进行肺功能检查。肺量测定进应测定从最大吸气到用力呼气所呼出的最大的气量(用力呼气量FVC)，在呼气项的第一秒的用力呼气量(第一秒用力呼气量FEV1)，以及上述两者的比值即一秒率(FEV1/FVC)。
COPD患者的FEV1以及FEV1/FVC都会出现明显的下降(其中后者是早期发现气流阻塞的更为敏感的指标)。肺功能的下降程度反映了COPD的病情严重程度。
病情的评估：可根据患者的症状水平，肺功能的情况以及是否出现了诸如呼吸衰竭和右心衰的并发症等对其进行病情评估(表2)。
其他：对于Ⅱ期的患者：即中度以及中度以上的COPD患者，下述的有关检查可能有用。
支气管扩张实验：一般在疾病的诊断时仅做一次，此实验有助于排除哮喘的诊断，可通过它了解患者所能达到的最好的肺功能，了解预后，指导治疗。然而即使对于无明显的FEV1的改善的患者也可从长期的支气管扩张治疗中受益。
, 百拇医药
激素可逆性试验：如果要辨别患者是否对长期的激素治疗有反应，最简单同时也是最为安全的方法是对患者进行为期6周至3个月的激素治疗实验。可逆性试验的标准同支气管扩张实验(即FEV1增加200ml，以及增加基线值的12%)但是对激素的反应应该据支气管扩张实验后的FEV1的水平而定。
胸部X-线检查：胸部的X-线检查，除非明显的大疱性疾病对于COPD的诊断价值不大，但是它在排除某些疾病时具有一定的价值。不提倡常规进行胸部CT检查。然而，当COPD的诊断不确定时，进行高分辨的CT(HRCT)检查可能有助于其他疾病的诊断。此外，若要进行肺大疱切除术或肺减容手术，胸部CT检查最为有用。
动脉血气检查：对于较重的COPD患者，很重要的一项处理措施就是进行动脉血气分析。此项检查可在FEV1小于预计值的40%或出现了呼衰或者右心衰的症状时进行。呼吸衰竭的症状包括中心性紫绀，踝部水肿，以及颈静脉压升高。高碳酸血症的临床征象除急性发作时外并无特异性。在海平面条件下，PaO2<8.0kpa(60mmHg)伴或不伴PaCO2>6.7kpa(50mmHg)时可诊断为呼衰。可以经动脉穿刺进行动脉血气分析；经手指或耳部的血氧计进行氧饱和度的测量方法并不可靠。
, http://www.100md.com
α1-抗胰蛋白酶的缺乏的筛选：对于年轻的COPD患者(45岁)或有此疾病的明显的家族史者，了解其是否存在α1-抗胰蛋白酶的缺乏意义重大。这可能会引起对整个的家系进行筛查并对其提出合理的建议。
有疑义的诊断：有疑义的诊断是哮喘。对于一些慢性哮喘患者来说，用目前的诊断方法不可能对这两者进行明确的区分。对于这部分患者，当前的治疗手段与哮喘类似。其他的疾病则较容易与COPD进行区分开来(表6)。
病情监测及评估
对病情进展以及合并症的出现的监测：COPD常常是进展性的，即使进行最好的治疗和护理，经过一段时间患者的肺功能仍会继续下降。应该对患者的症状和肺功能情况进行监测，以了解其是否出现了并发症并决定何时起始治疗。
随访观察应包括对于新出现的或恶化的症状进行观察讨论。如果症状加重或出现了并发症，应该进行肺功能检查。对于FEV1值小于预计值的40%的患者或临床出现呼衰或右心衰的患者应该进行动脉血气分析。颈静脉压力升高以及踝部可凹性水肿的出现常常是临床怀疑为右心衰的最有意义的征象。在临床上并不推荐进行肺动脉压的测定，因为除了我们能从中得知PaO2的信息之外，并不能得到更多的信息。
, http://www.100md.com
药物以及其他的治疗措施的监测：随着疾病的进展，为了能适时的起始治疗，每一次的随访都应包括对当前的治疗方案的评价。对于不同药物的剂量，坚持用药情况，吸入技术，目前药物对病状的控制情况，以及这些治疗措施的副作用都应进行监测。
对急性发作的监测：应该对急性发作的频率，病情轻重以及可能的诱因进行监测。应该注意有无出现痰量增多，呼吸困难的急性加重，以及脓性痰。可以通过支气管扩张剂或皮质激素用量的增多以及需用抗生素进行治疗估测病情可能加重。若需住院应进行明确的安排包括所用的设备，住院时间，以及所用的急救措施或气管插管。
合并症的监测：在治疗COPD患者时，很重要的一点就是要考虑到是否合并有支气管肺癌，肺部结核，睡眠呼吸暂停，左心衰等。当出现可提示上述某一种疾病中的症状时(例如咯血)，应进行适当的检查(如胸部透视，ECG等)。, 百拇医药