全球慢性阻塞性肺病诊断和防治策略(处理的组成部分四)
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2001年10月4日
第四部分 急性加重期的治疗
主要观点
●呼吸道症状加重而城医疗干预是COPD的重要临床事件。
●许多导致COPD急性加重的原因尚不清楚，感染似科起重要作用。
●吸入支气管扩张剂(β2激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱及全身性口服糖皮质激素对于COPD加重期的治疗是有效的。
●对于伴有呼吸道感染临床表现(如：痰量的增加及痰色的变化，和/或伴有发热)的COPD加重期患者可能得益于抗生素治疗。
●无伤性正压通气在急性加重期的患者可以改善血气和pH，降低住院患者的死亡率，减少对有创性机械通气和气管插管的需求，降低住院日。
, 百拇医药 COPD常出现急性加重症状。COPD加重期的经济和社会负担特别高。加重的最常见原因是气管-支气管树的感染和空气污染，但约1/3导致急性加重的原因不清。细菌感染曾一度被认为是引起COPD急性加重的主要原因，目前对此存在争议。症状与急性加重期症状相似的情况包括肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常。
诊断和严重性评价
气短加重是加重期的主要症状，常伴有喘息和胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，伴痰液颜色和/或粘度的改变及发热。这些病状迫使患者找医生就诊。加重期还可以伴随许多非特异性症状，如：不适、失眠、嗜睡、疲劳、抑郁和神志恍惚。活动耐力下降、发热和/或提示肺部疾病的新的放射学异常可能预示着COPD的加重。痰量的增加及脓性痰，如同原来的慢性咳痰史一样提示细菌感染。
急性加重期的评价要基于患者加重期前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验检查。需要了解气短和咳嗽发作的频度和严重性、痰量和痰色及日常活动受限的程度。有可能的话，既往的肺功能和动脉血气结果与急性加重期上述指标的比较则非常重要。这些指标的急性改变较其绝对值更重要。对于非常严重的COPD患者，评价严重性的最重要指标是反应性的改变，对这一体征应迅速做出判断。
, 百拇医药
符合表11指标的患者应考虑收住入院。有些患者应立即收入重症监护病房(ICU)(表12)。综合或呼吸重症监护室有适合抢救急性呼吸衰竭的人员、技术和设备，将严重的COPD加重期患者收入这类监护室可能更合适。
肺功能测定：对于急性加重期患者而言，既使简单的肺功能实验可能也难以正常进行。通常，PEF<100L/min或FEV1<1L提示严重发作。
动脉血气的评价：在医院，动脉血气是评价加重期严重程度的基本指标。呼吸室内空气，如果PaO2<8.0Kpa(60mmHg)和/或SaO2<90%提示呼吸衰竭。如果PaO2<6.7Kpa(50mmHg)，PaCO2>9.3Kpa(70mmHg)，pH<7.30提示危及生命的发作，需要密切监测或ICU治疗。
胸部X-线和ECG：胸部放射学检查(后前位加侧位胸片)有助于鉴别与加重期症状相似的其它疾病。ECG有助于右室肥厚、心律失常或心肌缺血发作的诊断。肺栓塞很难鉴别，特别是在严重的COPD患者，由于存在右心室肥厚及肺动脉增宽经常混淆它们的ECG和放射影像学结果。螺旋CT扫描、选择性肺血管造影及D二聚体测定是目前诊断肺栓塞的最佳方法，而肺通气-灌注扫描对肺栓塞无诊断价值。低收缩压状态，以及高流量吸氧也不能使PaO2达8.0Kpa(60mmHg)以上也提示肺栓塞。如果有有力证据表明发生了肺栓塞，应该同时给予治疗。
, 百拇医药
其它实验室检查：全血检查可能提示红细胞增多(红细胞压积>55%)或出血。白细胞计数通常提供的信息不多。急性加重期脓性痰的出现是开始抗生素治疗的充分指征。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他布兰汉氏菌是COPD加重期最常见的病原菌。当感染性所致COPD加重对选择的抗生素反应欠佳时应行痰培养及抗生素敏感性试验。生化检查有助于明确其它引起COPD加重的因素，如电解质紊乱(低钠血症、低钾血症等)、糖尿病危象或营养状态不良(低蛋白)等，并可以发现代谢性酸碱紊乱。
家庭管理
支气管扩张剂：COPD加重期的家庭管理包括增加已使用的支气管扩张剂的剂量和/或使用频度。如果未曾使用，可以加用抗胆碱能药物直至症状改善改善。对于较重的患者，如果需要并且有合适的气雾剂，则短期内可按需给予大剂量吸入剂治疗。急性加重期后长期气雾剂吸入不推荐作为常规治疗。
糖皮质激素：全身性使用糖皮质激素对COPD急性加重期的治疗有益。它可以缩短恢复时间，并有益于肺功能的尽快恢复(证据A)。如果患者基础FEV1<50%预计值，除使用支气管扩张剂外，应考虑使用糖皮质激素。推荐合用强地松龙每日40mg，使用10天(证据B)。
, 百拇医药
抗生素：抗生素只有在患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时有效。抗生素的选择应反映该地区对肺炎链球菌’流感嗜血杆菌以及卡他布兰汉氏菌的抗生素敏感性特点。
医院管理
尽管经济学研究关于家庭治疗的结果尚未明确，人们对于终末期COPD患者采用家庭管理的兴趣越来越高。突出的问题是对于COPD加重期患者，何时选择在家庭治疗？何时选择在医院给予治疗？COPD急性加重期的死亡危险主要与呼吸性酸中毒的发生‘严重的伴随疾病以及对呼吸支持的需求相关。无上述特点的患者死亡危险不大，但对于那些有严重基础COPD病变的患者无论如何常须住院治疗。完全依靠社区治疗常收效甚微，但通常在经过初步的急诊室处理后，通过对这些患者加强社会支持及监督性医疗保健能够使家庭管理更成功。然而尚须对这些方法的支出-效益作更细致的分析。
患者到达急救室，首先应给予控制性氧疗并决定是否存在威胁生命的情况。如果存在这种情况时，应立即将患者收入ICU。否则可按表13所列，将患者在急求室或收入呼吸病房治疗。
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控制性氧疗：氧疗是COPD加重期患者住院治疗的基础。在非复杂的加重期患者很容易达到适当的怕羞合水平(PaO2>8.0kPa,60mmHg或SaO2>90%)，但常伴潜在的CO2储留而症状变化轻微。氧疗一旦开始，30分钟后应复查动脉血气以保证满意的氧合而不伴有CO2储留或酸中毒。与鼻导管相比，Venturi面罩可提供更精确的控制性氧疗，但更不易为患者所接受。
支气管扩张剂治疗：吸入短效β2激动剂经常是COPD急性加重期治疗的首选。如果使用这类药物后无即时疗效，推荐加用抗胆碱药物，尽管目前对这种联合用药是否有效尚存争议。虽然茶碱药物被广泛用于临床，茶碱对于COPD加重期的治疗作用仍有争论。多数研究表明茶碱只能轻微改善肺容积，但却使气体交换和低氧血症进一步恶化。在较严重的加重期患者，可以考虑加用口服或静脉使用甲基黄嘌呤。但建议密切监测血清茶碱浓度以避免这类药物的副反应发生。
糖皮质激素：COPD急性加重期住院患者除支气管扩张剂治疗外建议加用口服或注射糖皮质激素。确切的给药剂量尚不清楚，但大剂量常增加副反应发生的危险。权衡疗效及安全性，口服强地松龙30-40mg/日10-14天是合理的。延长给药时间不能增加疗效，相反增加了副反应的危险。
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抗生素：抗生素只有在患者除呼吸困难和咳嗽外还伴有痰量增加及脓性痰时有效。抗生素的选择应的反映该地区对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他布兰汉氏菌的抗生素敏感性特点。
通气支持：机械通气支持应用于Ⅲ期严重的COPD急性发作期患者，其主要目的在于降低死亡率并缓解病状。通气支持可以通过经口/鼻气管插管或气管切开连接，即有创性(传统方式)机械通气，这种方式特别适用于终末期严重的急性加重期患者。通气支持还可以采用负压或正压装置通过无创的方法提供。
有创机械通气：在患者出现急性呼吸衰竭、致使性酸碱失衡和/或神志改变时，尽管进一步的药物治疗有可能替代机械通气治疗。COPD加重期开始机械通气治疗的指征如表14所示。最常使用的三种通气方式是辅助-控制通气、间歇强制通气和压力支持通气。
对COPD终末期的患者使用机械通气是否合适仍存争议。主要的危险在于发生呼吸机相关肺炎的危险(特别是当多重耐药菌流行时)、气压伤和撤机失败。与某些观点相反，伴有呼吸衰竭的COPD患者其死亡率并不高于COPD的非机机通气治疗患者。但与无并发症的术后患者比较，COPD加重期患者住ICU的时间延长了50-100%。如果可能的话，患者的自主意愿作为一种预先参考或“生存遗嘱”会使这些难题简单化。
, 百拇医药
对COPD患者行撤机或终止呼吸机治疗非常困难并很危险，最佳的撤机方法目前仍存争议。最近，无创通气的方法已用于伴有急性或慢性呼吸衰竭的COPD患者的撤机中。与有创通气相比，无创正压痛气(NIPPV)可以缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低院内获得性肺炎的发病率并改善60天生存率。在Ⅱ型呼吸衰竭拔管后使用NIPPV也有类似发展。(证据C)。
无创机械通气：对急性呼吸衰竭患者使用无创正压机械通气(NIPPV)已进行了许多非对照和5项随机对照研究。这些研究均呈正性结果，其成功率为80-85%。综合分析表明NIPPV能够增加pH、降低PaCO2、治疗后的第一个4小时能够减轻呼吸困难症状，降低住院日(证据A)。更重要的是通过这一方法的使用可以降低死亡率-或换言之，插管率。然而，如表15所示，NIPPV并非适用于全部患者。
其它措施：在院内的进一步治疗措施还包括：液体疗法(首先必需监测液体平衡)；营养补充(患者严重呼吸困难不能进食时)；在卧床’红细胞增多症或脱水的患者无论是否有血栓栓塞性疾病病史均应使用低分子肝素；痰液净化治疗(如家庭管理中采用的刺激咳嗽及小容量用力呼气的方法)。理疗对于住院患者的疗效不清。对于每日痰量>25ml或有肺叶萎陷的患者人工或机械胸部扣击排痰、体位引流的方法可能有益。
, 百拇医药
出院和随方：目前就COPD急性加重期患者的最佳住院时间DE问题尚缺乏足够的临床资料。有限的数据支持表16所列的出院标准。表17提供了出院后4-6周随方时评价的内容。此后随访内容与COPD缓解期相同，包括监督戒烟，监测每种药物治疗的疗效，观察肺功能指标的变化。
加重期如果出现低氧血症，出院时应复查动脉血气。如果患者仍存在低氧血症，应开始长期氧疗。以加重期急性低氧血症的严重程度作为家庭氧疗的依据通常会造成误导。
在患者出院前应考虑到如何预防再次加重的可能。应特别注意预防接种问题(如肺炎和流感疫苗)，患者对目前用药的了解，包括吸入方法以及如何识别加重期的病状等问题。应考虑使用能够减少急性加重期发生次数的药物。对于存在严重不能自理的患者应考虑到社会问题，确定主要的保健护理人员。, 百拇医药
主要观点
●呼吸道症状加重而城医疗干预是COPD的重要临床事件。
●许多导致COPD急性加重的原因尚不清楚，感染似科起重要作用。
●吸入支气管扩张剂(β2激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱及全身性口服糖皮质激素对于COPD加重期的治疗是有效的。
●对于伴有呼吸道感染临床表现(如：痰量的增加及痰色的变化，和/或伴有发热)的COPD加重期患者可能得益于抗生素治疗。
●无伤性正压通气在急性加重期的患者可以改善血气和pH，降低住院患者的死亡率，减少对有创性机械通气和气管插管的需求，降低住院日。
, 百拇医药 COPD常出现急性加重症状。COPD加重期的经济和社会负担特别高。加重的最常见原因是气管-支气管树的感染和空气污染，但约1/3导致急性加重的原因不清。细菌感染曾一度被认为是引起COPD急性加重的主要原因，目前对此存在争议。症状与急性加重期症状相似的情况包括肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常。
诊断和严重性评价
气短加重是加重期的主要症状，常伴有喘息和胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，伴痰液颜色和/或粘度的改变及发热。这些病状迫使患者找医生就诊。加重期还可以伴随许多非特异性症状，如：不适、失眠、嗜睡、疲劳、抑郁和神志恍惚。活动耐力下降、发热和/或提示肺部疾病的新的放射学异常可能预示着COPD的加重。痰量的增加及脓性痰，如同原来的慢性咳痰史一样提示细菌感染。
急性加重期的评价要基于患者加重期前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验检查。需要了解气短和咳嗽发作的频度和严重性、痰量和痰色及日常活动受限的程度。有可能的话，既往的肺功能和动脉血气结果与急性加重期上述指标的比较则非常重要。这些指标的急性改变较其绝对值更重要。对于非常严重的COPD患者，评价严重性的最重要指标是反应性的改变，对这一体征应迅速做出判断。
, 百拇医药
符合表11指标的患者应考虑收住入院。有些患者应立即收入重症监护病房(ICU)(表12)。综合或呼吸重症监护室有适合抢救急性呼吸衰竭的人员、技术和设备，将严重的COPD加重期患者收入这类监护室可能更合适。
肺功能测定：对于急性加重期患者而言，既使简单的肺功能实验可能也难以正常进行。通常，PEF<100L/min或FEV1<1L提示严重发作。
动脉血气的评价：在医院，动脉血气是评价加重期严重程度的基本指标。呼吸室内空气，如果PaO2<8.0Kpa(60mmHg)和/或SaO2<90%提示呼吸衰竭。如果PaO2<6.7Kpa(50mmHg)，PaCO2>9.3Kpa(70mmHg)，pH<7.30提示危及生命的发作，需要密切监测或ICU治疗。
胸部X-线和ECG：胸部放射学检查(后前位加侧位胸片)有助于鉴别与加重期症状相似的其它疾病。ECG有助于右室肥厚、心律失常或心肌缺血发作的诊断。肺栓塞很难鉴别，特别是在严重的COPD患者，由于存在右心室肥厚及肺动脉增宽经常混淆它们的ECG和放射影像学结果。螺旋CT扫描、选择性肺血管造影及D二聚体测定是目前诊断肺栓塞的最佳方法，而肺通气-灌注扫描对肺栓塞无诊断价值。低收缩压状态，以及高流量吸氧也不能使PaO2达8.0Kpa(60mmHg)以上也提示肺栓塞。如果有有力证据表明发生了肺栓塞，应该同时给予治疗。
, 百拇医药
其它实验室检查：全血检查可能提示红细胞增多(红细胞压积>55%)或出血。白细胞计数通常提供的信息不多。急性加重期脓性痰的出现是开始抗生素治疗的充分指征。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他布兰汉氏菌是COPD加重期最常见的病原菌。当感染性所致COPD加重对选择的抗生素反应欠佳时应行痰培养及抗生素敏感性试验。生化检查有助于明确其它引起COPD加重的因素，如电解质紊乱(低钠血症、低钾血症等)、糖尿病危象或营养状态不良(低蛋白)等，并可以发现代谢性酸碱紊乱。
家庭管理
支气管扩张剂：COPD加重期的家庭管理包括增加已使用的支气管扩张剂的剂量和/或使用频度。如果未曾使用，可以加用抗胆碱能药物直至症状改善改善。对于较重的患者，如果需要并且有合适的气雾剂，则短期内可按需给予大剂量吸入剂治疗。急性加重期后长期气雾剂吸入不推荐作为常规治疗。
糖皮质激素：全身性使用糖皮质激素对COPD急性加重期的治疗有益。它可以缩短恢复时间，并有益于肺功能的尽快恢复(证据A)。如果患者基础FEV1<50%预计值，除使用支气管扩张剂外，应考虑使用糖皮质激素。推荐合用强地松龙每日40mg，使用10天(证据B)。
, 百拇医药
抗生素：抗生素只有在患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时有效。抗生素的选择应反映该地区对肺炎链球菌’流感嗜血杆菌以及卡他布兰汉氏菌的抗生素敏感性特点。
医院管理
尽管经济学研究关于家庭治疗的结果尚未明确，人们对于终末期COPD患者采用家庭管理的兴趣越来越高。突出的问题是对于COPD加重期患者，何时选择在家庭治疗？何时选择在医院给予治疗？COPD急性加重期的死亡危险主要与呼吸性酸中毒的发生‘严重的伴随疾病以及对呼吸支持的需求相关。无上述特点的患者死亡危险不大，但对于那些有严重基础COPD病变的患者无论如何常须住院治疗。完全依靠社区治疗常收效甚微，但通常在经过初步的急诊室处理后，通过对这些患者加强社会支持及监督性医疗保健能够使家庭管理更成功。然而尚须对这些方法的支出-效益作更细致的分析。
患者到达急救室，首先应给予控制性氧疗并决定是否存在威胁生命的情况。如果存在这种情况时，应立即将患者收入ICU。否则可按表13所列，将患者在急求室或收入呼吸病房治疗。
, 百拇医药
控制性氧疗：氧疗是COPD加重期患者住院治疗的基础。在非复杂的加重期患者很容易达到适当的怕羞合水平(PaO2>8.0kPa,60mmHg或SaO2>90%)，但常伴潜在的CO2储留而症状变化轻微。氧疗一旦开始，30分钟后应复查动脉血气以保证满意的氧合而不伴有CO2储留或酸中毒。与鼻导管相比，Venturi面罩可提供更精确的控制性氧疗，但更不易为患者所接受。
支气管扩张剂治疗：吸入短效β2激动剂经常是COPD急性加重期治疗的首选。如果使用这类药物后无即时疗效，推荐加用抗胆碱药物，尽管目前对这种联合用药是否有效尚存争议。虽然茶碱药物被广泛用于临床，茶碱对于COPD加重期的治疗作用仍有争论。多数研究表明茶碱只能轻微改善肺容积，但却使气体交换和低氧血症进一步恶化。在较严重的加重期患者，可以考虑加用口服或静脉使用甲基黄嘌呤。但建议密切监测血清茶碱浓度以避免这类药物的副反应发生。
糖皮质激素：COPD急性加重期住院患者除支气管扩张剂治疗外建议加用口服或注射糖皮质激素。确切的给药剂量尚不清楚，但大剂量常增加副反应发生的危险。权衡疗效及安全性，口服强地松龙30-40mg/日10-14天是合理的。延长给药时间不能增加疗效，相反增加了副反应的危险。
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抗生素：抗生素只有在患者除呼吸困难和咳嗽外还伴有痰量增加及脓性痰时有效。抗生素的选择应的反映该地区对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他布兰汉氏菌的抗生素敏感性特点。
通气支持：机械通气支持应用于Ⅲ期严重的COPD急性发作期患者，其主要目的在于降低死亡率并缓解病状。通气支持可以通过经口/鼻气管插管或气管切开连接，即有创性(传统方式)机械通气，这种方式特别适用于终末期严重的急性加重期患者。通气支持还可以采用负压或正压装置通过无创的方法提供。
有创机械通气：在患者出现急性呼吸衰竭、致使性酸碱失衡和/或神志改变时，尽管进一步的药物治疗有可能替代机械通气治疗。COPD加重期开始机械通气治疗的指征如表14所示。最常使用的三种通气方式是辅助-控制通气、间歇强制通气和压力支持通气。
对COPD终末期的患者使用机械通气是否合适仍存争议。主要的危险在于发生呼吸机相关肺炎的危险(特别是当多重耐药菌流行时)、气压伤和撤机失败。与某些观点相反，伴有呼吸衰竭的COPD患者其死亡率并不高于COPD的非机机通气治疗患者。但与无并发症的术后患者比较，COPD加重期患者住ICU的时间延长了50-100%。如果可能的话，患者的自主意愿作为一种预先参考或“生存遗嘱”会使这些难题简单化。
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对COPD患者行撤机或终止呼吸机治疗非常困难并很危险，最佳的撤机方法目前仍存争议。最近，无创通气的方法已用于伴有急性或慢性呼吸衰竭的COPD患者的撤机中。与有创通气相比，无创正压痛气(NIPPV)可以缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低院内获得性肺炎的发病率并改善60天生存率。在Ⅱ型呼吸衰竭拔管后使用NIPPV也有类似发展。(证据C)。
无创机械通气：对急性呼吸衰竭患者使用无创正压机械通气(NIPPV)已进行了许多非对照和5项随机对照研究。这些研究均呈正性结果，其成功率为80-85%。综合分析表明NIPPV能够增加pH、降低PaCO2、治疗后的第一个4小时能够减轻呼吸困难症状，降低住院日(证据A)。更重要的是通过这一方法的使用可以降低死亡率-或换言之，插管率。然而，如表15所示，NIPPV并非适用于全部患者。
其它措施：在院内的进一步治疗措施还包括：液体疗法(首先必需监测液体平衡)；营养补充(患者严重呼吸困难不能进食时)；在卧床’红细胞增多症或脱水的患者无论是否有血栓栓塞性疾病病史均应使用低分子肝素；痰液净化治疗(如家庭管理中采用的刺激咳嗽及小容量用力呼气的方法)。理疗对于住院患者的疗效不清。对于每日痰量>25ml或有肺叶萎陷的患者人工或机械胸部扣击排痰、体位引流的方法可能有益。
, 百拇医药
出院和随方：目前就COPD急性加重期患者的最佳住院时间DE问题尚缺乏足够的临床资料。有限的数据支持表16所列的出院标准。表17提供了出院后4-6周随方时评价的内容。此后随访内容与COPD缓解期相同，包括监督戒烟，监测每种药物治疗的疗效，观察肺功能指标的变化。
加重期如果出现低氧血症，出院时应复查动脉血气。如果患者仍存在低氧血症，应开始长期氧疗。以加重期急性低氧血症的严重程度作为家庭氧疗的依据通常会造成误导。
在患者出院前应考虑到如何预防再次加重的可能。应特别注意预防接种问题(如肺炎和流感疫苗)，患者对目前用药的了解，包括吸入方法以及如何识别加重期的病状等问题。应考虑使用能够减少急性加重期发生次数的药物。对于存在严重不能自理的患者应考虑到社会问题，确定主要的保健护理人员。, 百拇医药