呼吸系统疾病(第四节 慢性肺原性心脏病)
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2001年10月4日
第四节 慢性肺原性心脏病
慢性肺原性心脏病(简称肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病和肺血管病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压、右心室增大，伴或不伴右心功能不全的一类心脏病。
诊断
一、 临床表现
1. 有慢性胸肺疾病史或肺血管疾病史。
2. 气急、发绀能除外其他心脏病所致者，或出现无其他原因可以解释的神志改变。
3. 剑突下明显增强的收缩期搏动，P2亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。
4. 颈静脉怒张，肝大压痛，肝颈静脉返流征阳性和/或踝以上水肿。
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5. 既往有肺心病史或右心衰竭史者。
以第一条为基础，加上2-5条中任何一条即可诊断为肺心病。
二、辅助检查
(一)X线诊断标准
1.右肺下动脉干横径≥15 mm；右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右肺下动脉增宽2 mm以上。
2. 肺动脉段中度凸出或其高度≥3 mm。
3. 中心肺动脉扩张与外围分支纤细，两者形成鲜明对比。
4. 肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7 mm。
5. 右心室增大(结合不同体位判断)
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具有上述1-4项中的一项可提示，两项或以上者可以诊断，具有第5项可诊断。
(二)心电图诊断标准
1.主要条件
(1)额面平均电轴≥+90°。
(2)V1 R/S≥1
(3)重度顺钟向转位(V5 R/S≤1)。
(4) RV1+SV5>1.05 mV。
(5) aVR R/S或R/Q≥1。
(6) V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗塞)。
(7) 肺型P波：① P电压≥0.22 mV或② P电压≥0.2 mV呈尖峰型，结合P电轴>+80°或③ 当低电压时，P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。
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2. 次要条件
(1)肢体导联低电压。
(2)右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。
具有一条主要条件者即可诊断，二条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。
(三)超声心动图诊断标准
1.主要条件
(1)右室流出道内径≥30 mm。
(2)右心室内径≥20 mm。
(3)右室前壁厚度≥5.0 mm，或有前壁搏动幅度增强者。
(4)左室与右室内径比值1.4。
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(7)肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象。
2.参考条件
(1)室间隔厚度≥12 mm，搏幅20 mmHg，收缩压>30 mmHg。
治疗
一、 急性期治疗
1. 控制呼吸道感染：根据痰涂片革兰氏染色及细菌培养、致病菌对药物敏感的测定结果，选用有效抗生素。耐药菌株可选用加酶抑制剂的药物等。如为肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌，可选用氨基糖甙类加广谱半合成青霉素分别静滴，或选用第二、三代头孢菌素或喹诺酮类药物等。如系金黄色葡萄球菌感染可用苯唑青霉素加庆大霉素，MRSA应选用万古霉素或去甲万古霉素。绿脓杆菌感染可选用阿米卡星加环丙沙星或头孢他啶治疗。
2.改善呼吸功能：采取综合治疗措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液，持续低浓度(24%-35%)给氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管插管，机械通气治疗。
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3.控制心力衰竭：消除水肿可给予口服利尿剂治疗，但需注意不要造成血液浓缩、痰液粘稠以及电解质紊乱。强心剂可给西地兰或小剂量地高辛0.125mg～0.25mg/日。血管扩张药可使用卡托普利口服或氨力农、硫氮卓酮、硝普钠静脉点滴，以降低肺动脉压力，减轻右心前后负荷，改善心脏功能。
4.肾上腺皮质激素：在有效抗生素控制下，对抢救早期呼吸衰竭和心衰患者，短期大剂量应用肾上腺皮质激素治疗，可减少支气管的炎症与痉挛，能迅速缓解症状。
5.肝素：在急性发作期静脉使用小剂量肝素可以降低血液粘度，改善微循环，还有抗炎抗过敏等作用，对于防止肺微小动脉原位血栓的形成有重要作用。可以用肝素100mg加入液体中每日静点一次，共7-10天，但要注意监测活化的凝血活酶时间(PTT)，以免出血。
6. 防治并发症(参见呼吸衰竭)
二、 缓解期治疗
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1. 进行生活指导：使患者了解发病的诱因及防治常识，作好生活日志，记录呼吸频率、痰量、痰色、体温、体重等，以利及时发现病情变化，早期治疗。
2. 锻炼腹式呼吸及缩唇呼气。
3. 提高机体免疫力：采用气管炎菌苗、肺炎疫苗、转移因子等，提高和调节免疫功能，减少呼吸道感染。
4. 对症治疗：镇咳、祛痰、平喘和抗感染治疗。小剂量红霉素有免疫增强作用，可促进巨噬细胞的分化成熟，抑制致病菌的增殖。
5. 家庭氧疗。
6. 加强营养：少食多餐，增加热量，并发高碳酸血症者应限制碳水化合物的摄入。
7. 中医中药治疗：以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。
*注：不作为常规检查方法。, 百拇医药
慢性肺原性心脏病(简称肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病和肺血管病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压、右心室增大，伴或不伴右心功能不全的一类心脏病。
诊断
一、 临床表现
1. 有慢性胸肺疾病史或肺血管疾病史。
2. 气急、发绀能除外其他心脏病所致者，或出现无其他原因可以解释的神志改变。
3. 剑突下明显增强的收缩期搏动，P2亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。
4. 颈静脉怒张，肝大压痛，肝颈静脉返流征阳性和/或踝以上水肿。
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5. 既往有肺心病史或右心衰竭史者。
以第一条为基础，加上2-5条中任何一条即可诊断为肺心病。
二、辅助检查
(一)X线诊断标准
1.右肺下动脉干横径≥15 mm；右肺下动脉干横径与气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右肺下动脉增宽2 mm以上。
2. 肺动脉段中度凸出或其高度≥3 mm。
3. 中心肺动脉扩张与外围分支纤细，两者形成鲜明对比。
4. 肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7 mm。
5. 右心室增大(结合不同体位判断)
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具有上述1-4项中的一项可提示，两项或以上者可以诊断，具有第5项可诊断。
(二)心电图诊断标准
1.主要条件
(1)额面平均电轴≥+90°。
(2)V1 R/S≥1
(3)重度顺钟向转位(V5 R/S≤1)。
(4) RV1+SV5>1.05 mV。
(5) aVR R/S或R/Q≥1。
(6) V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗塞)。
(7) 肺型P波：① P电压≥0.22 mV或② P电压≥0.2 mV呈尖峰型，结合P电轴>+80°或③ 当低电压时，P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。
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2. 次要条件
(1)肢体导联低电压。
(2)右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。
具有一条主要条件者即可诊断，二条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。
(三)超声心动图诊断标准
1.主要条件
(1)右室流出道内径≥30 mm。
(2)右心室内径≥20 mm。
(3)右室前壁厚度≥5.0 mm，或有前壁搏动幅度增强者。
(4)左室与右室内径比值1.4。
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(7)肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象。
2.参考条件
(1)室间隔厚度≥12 mm，搏幅20 mmHg，收缩压>30 mmHg。
治疗
一、 急性期治疗
1. 控制呼吸道感染：根据痰涂片革兰氏染色及细菌培养、致病菌对药物敏感的测定结果，选用有效抗生素。耐药菌株可选用加酶抑制剂的药物等。如为肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌，可选用氨基糖甙类加广谱半合成青霉素分别静滴，或选用第二、三代头孢菌素或喹诺酮类药物等。如系金黄色葡萄球菌感染可用苯唑青霉素加庆大霉素，MRSA应选用万古霉素或去甲万古霉素。绿脓杆菌感染可选用阿米卡星加环丙沙星或头孢他啶治疗。
2.改善呼吸功能：采取综合治疗措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液，持续低浓度(24%-35%)给氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管插管，机械通气治疗。
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3.控制心力衰竭：消除水肿可给予口服利尿剂治疗，但需注意不要造成血液浓缩、痰液粘稠以及电解质紊乱。强心剂可给西地兰或小剂量地高辛0.125mg～0.25mg/日。血管扩张药可使用卡托普利口服或氨力农、硫氮卓酮、硝普钠静脉点滴，以降低肺动脉压力，减轻右心前后负荷，改善心脏功能。
4.肾上腺皮质激素：在有效抗生素控制下，对抢救早期呼吸衰竭和心衰患者，短期大剂量应用肾上腺皮质激素治疗，可减少支气管的炎症与痉挛，能迅速缓解症状。
5.肝素：在急性发作期静脉使用小剂量肝素可以降低血液粘度，改善微循环，还有抗炎抗过敏等作用，对于防止肺微小动脉原位血栓的形成有重要作用。可以用肝素100mg加入液体中每日静点一次，共7-10天，但要注意监测活化的凝血活酶时间(PTT)，以免出血。
6. 防治并发症(参见呼吸衰竭)
二、 缓解期治疗
, 百拇医药
1. 进行生活指导：使患者了解发病的诱因及防治常识，作好生活日志，记录呼吸频率、痰量、痰色、体温、体重等，以利及时发现病情变化，早期治疗。
2. 锻炼腹式呼吸及缩唇呼气。
3. 提高机体免疫力：采用气管炎菌苗、肺炎疫苗、转移因子等，提高和调节免疫功能，减少呼吸道感染。
4. 对症治疗：镇咳、祛痰、平喘和抗感染治疗。小剂量红霉素有免疫增强作用，可促进巨噬细胞的分化成熟，抑制致病菌的增殖。
5. 家庭氧疗。
6. 加强营养：少食多餐，增加热量，并发高碳酸血症者应限制碳水化合物的摄入。
7. 中医中药治疗：以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。
*注：不作为常规检查方法。, 百拇医药