病例讨论(二)
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2001年10月4日
病例二、主诉：发热，咳嗽，痰中带血20余天。
诊断：霍奇金病
患者男性，30岁，工人。发烧20余天，最高体温39℃，每天体温波动在37.5-39℃之间，伴有咳嗽，吐白痰及少许黄痰，有时阵咳，伴有痰中带鲜血少量，或痰中带血丝，无盗汗，无胸痛，消瘦不明显，食欲无明显下降，无腹痛，大小便正常。来我院门诊看病，胸部后前位胸片显示右上肺野大片密度增高阴影，门诊疑“右上肺阻塞性肺炎，右上肺癌可能性大”收入院。既往体健，否认肺结核病史，无传染病史，抽烟10余年，每日20支，每日喝白酒半两左右。
体格检查：体温39℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压150/60mmHg。一般情况良好，营养中等，颈及锁骨上、下淋巴结未触及，其他部位浅淋巴结未触及，甲状腺不大，皮肤巩膜无黄染，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称， 无胸壁静脉曲张，右上肺叩诊为浊音，呼吸音弱，未闻及干罗音及湿罗音，无哮鸣音，左肺呼吸音无异常。心界不大，心律齐，心率88次/分，各瓣膜区未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。无杵状指，脊柱及四肢无异常。
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实验室检查：WBC 12.0×109/L，N 70%，L 30%，Hb 90g/L，PLT 100×109/L血沉23mm/小时，肝功正常，乙型肝炎表面抗原阴性，肾功能正常。心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线检查：后前位胸片示右上肺野大片密度增高的不均匀浸润阴影，右侧位胸片示右肺上叶体积缩小，密度增高。支气管分叉断层示右肺上叶支气管明显狭窄，肺门淋巴结肿大。
住院经过：患者入院后给予消炎治疗半月，体温仍每天波动在37℃-39℃之间，病人的咳嗽加重，咯血量增多，患者体重日趋下降，决定行纤维支气管镜检查，镜下见右肺上叶支气管开口处明显狭窄，呈外压性改变，支气管粘膜充血不明显，术中取支气管狭窄处粘膜活检，病理报告为“正常支气管粘膜”。住院期间曾多次留痰找癌细胞，均为阴性，痰找抗酸杆菌阴性，OT试验阴性。因病情加重，于1984年5月13日行右侧开胸探查术。
手术所见：右肺上叶积脓、实变，右肺上叶支气管根部被一串黄豆大的淋巴结包绕，淋巴结呈中等硬度。肺门淋巴结肿大，纵隔未见肿大淋巴结，术中考虑为右肺上叶肺癌，故行右肺上叶及肺中叶切除，肺门淋巴结摘除术。病理报告：右上肺霍奇金病，右肺上叶阻塞性肺炎。肺门淋巴结慢性炎性改变。
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分析
本例特征：①发烧、咳嗽、咯血，经消炎治疗半月无效；②年青男性；③胸部X线显示右上肺大片密度增高阴影，支气管分叉断层显示右肺上叶支气管明显狭窄，肺门淋巴结肿大；④纤维支气管镜检查见右肺上叶支气管开口处明显狭窄，呈外压性改变；⑤反复多次查痰，痰中未找到癌细胞，痰找抗酸杆菌阴性，OT试验阴性。诊断依据：肺切除病理证实。
霍奇金病是淋巴瘤的一种类型，据全国的统计，霍奇金病在我国仅占所有淋巴瘤的8-11%，而在外国则占所有淋巴瘤的1/4。在我国，霍奇金病的发病年龄有两个年龄段，分别为15-34岁和50岁以后。淋巴瘤的临床表现由于病变部位及范围的不同，临床表现各异，其原发病变可见于淋巴结，也可见于淋巴结以外的组织器官，可以仅有单组浅表淋巴结肿大而不伴有全身症状，也可无浅表淋巴结肿大而有全身广泛浸润，并伴有相应的症状和体征。霍奇金病多以浅表淋巴结肿大为首发症状，原发在淋巴结以外组织器官者仅9%。霍奇金病首发颈淋巴结者占60-70%。首发深部淋巴结肿大者，可引起相应的压迫症状。本例患者首发支气管肺淋巴结，引起支气管外压性狭窄，导致阻塞性肺炎，临床上以发烧、咳嗽、咯血为主要表现。霍奇金病的传播方式有从原发部位向邻近淋巴结依次传播的特点，本例患者的原发部位是支气管肺淋巴结，向肺内淋巴结传播。
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肺门是由肺动脉、肺静脉、淋巴结、神经及结缔组织等组成。当这些器官有病变时，均可使肺门阴影增大，但能够造成肺门阴影增大者通常以肺门淋巴结肿大较常见。引起肺门淋巴结肿大的原因主要有原发性或转移性肿瘤、结核病、结节病、肺真菌病、矽肺等。霍奇金病可引起肺门及纵隔的气管、支气管旁和气管分叉部的淋巴结肿大，在X线胸片上呈结节状或分叶状阴影，边界清楚，密度均匀，一般无钙化，大多为双侧肺门淋巴结肿大，但不对称肿物可压迫食道造成进食困难，压迫气管和支气管引起阻塞性肺炎，本例患者即是以阻塞性肺炎为首发症状就医入院的。因此，对于不对称而境界清楚的肺门淋巴结肿大应引起注意，如病人兼有周期热、血象中淋巴细胞减少与噬酸粒细胞增多，尤须注意本病，表浅淋巴结活检对本病的诊断有诊断价值。
为了有助于淋巴瘤的治疗，分别于1966年及1971年，根据病变的范围，将淋巴瘤分为四期。目前临床上按1971年Ann Arbor分期法。下面为1971年的分期：
Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)；或淋巴结外的单一器官(ⅠE)。
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Ⅱ期：病变累及横隔同一侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)；或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧一个以上的淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期：横隔上下都已有淋巴结病变(Ⅲ)；或同时伴有脾累及(ⅢS)；或淋巴结以外某一器官受累，加上横隔两侧淋巴结受累(ⅢE)；或脾及结外器官都受累(ⅢSE)。
Ⅳ期：病变已弥漫侵犯一个或更多的结外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等，淋巴结可有或可无累及(Ⅳ)。
此外各期又可按有无全身症状，分为A或B。A表示无全身症状。
本例按以上的临床分期应属于Ⅰ期B。本例患者的临床症状(发烧、咳嗽、痰中带血)很大程度上是可以用阻塞性肺炎来解释，也可能是霍奇金病和阻塞性肺炎同时产生的临床症状。
本例患者的临床表现及胸部X线所见需与肺癌并发阻塞性肺炎相鉴别，需与肺结核相鉴别。, http://www.100md.com
诊断：霍奇金病
患者男性，30岁，工人。发烧20余天，最高体温39℃，每天体温波动在37.5-39℃之间，伴有咳嗽，吐白痰及少许黄痰，有时阵咳，伴有痰中带鲜血少量，或痰中带血丝，无盗汗，无胸痛，消瘦不明显，食欲无明显下降，无腹痛，大小便正常。来我院门诊看病，胸部后前位胸片显示右上肺野大片密度增高阴影，门诊疑“右上肺阻塞性肺炎，右上肺癌可能性大”收入院。既往体健，否认肺结核病史，无传染病史，抽烟10余年，每日20支，每日喝白酒半两左右。
体格检查：体温39℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压150/60mmHg。一般情况良好，营养中等，颈及锁骨上、下淋巴结未触及，其他部位浅淋巴结未触及，甲状腺不大，皮肤巩膜无黄染，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称， 无胸壁静脉曲张，右上肺叩诊为浊音，呼吸音弱，未闻及干罗音及湿罗音，无哮鸣音，左肺呼吸音无异常。心界不大，心律齐，心率88次/分，各瓣膜区未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。无杵状指，脊柱及四肢无异常。
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实验室检查：WBC 12.0×109/L，N 70%，L 30%，Hb 90g/L，PLT 100×109/L血沉23mm/小时，肝功正常，乙型肝炎表面抗原阴性，肾功能正常。心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线检查：后前位胸片示右上肺野大片密度增高的不均匀浸润阴影，右侧位胸片示右肺上叶体积缩小，密度增高。支气管分叉断层示右肺上叶支气管明显狭窄，肺门淋巴结肿大。
住院经过：患者入院后给予消炎治疗半月，体温仍每天波动在37℃-39℃之间，病人的咳嗽加重，咯血量增多，患者体重日趋下降，决定行纤维支气管镜检查，镜下见右肺上叶支气管开口处明显狭窄，呈外压性改变，支气管粘膜充血不明显，术中取支气管狭窄处粘膜活检，病理报告为“正常支气管粘膜”。住院期间曾多次留痰找癌细胞，均为阴性，痰找抗酸杆菌阴性，OT试验阴性。因病情加重，于1984年5月13日行右侧开胸探查术。
手术所见：右肺上叶积脓、实变，右肺上叶支气管根部被一串黄豆大的淋巴结包绕，淋巴结呈中等硬度。肺门淋巴结肿大，纵隔未见肿大淋巴结，术中考虑为右肺上叶肺癌，故行右肺上叶及肺中叶切除，肺门淋巴结摘除术。病理报告：右上肺霍奇金病，右肺上叶阻塞性肺炎。肺门淋巴结慢性炎性改变。
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分析
本例特征：①发烧、咳嗽、咯血，经消炎治疗半月无效；②年青男性；③胸部X线显示右上肺大片密度增高阴影，支气管分叉断层显示右肺上叶支气管明显狭窄，肺门淋巴结肿大；④纤维支气管镜检查见右肺上叶支气管开口处明显狭窄，呈外压性改变；⑤反复多次查痰，痰中未找到癌细胞，痰找抗酸杆菌阴性，OT试验阴性。诊断依据：肺切除病理证实。
霍奇金病是淋巴瘤的一种类型，据全国的统计，霍奇金病在我国仅占所有淋巴瘤的8-11%，而在外国则占所有淋巴瘤的1/4。在我国，霍奇金病的发病年龄有两个年龄段，分别为15-34岁和50岁以后。淋巴瘤的临床表现由于病变部位及范围的不同，临床表现各异，其原发病变可见于淋巴结，也可见于淋巴结以外的组织器官，可以仅有单组浅表淋巴结肿大而不伴有全身症状，也可无浅表淋巴结肿大而有全身广泛浸润，并伴有相应的症状和体征。霍奇金病多以浅表淋巴结肿大为首发症状，原发在淋巴结以外组织器官者仅9%。霍奇金病首发颈淋巴结者占60-70%。首发深部淋巴结肿大者，可引起相应的压迫症状。本例患者首发支气管肺淋巴结，引起支气管外压性狭窄，导致阻塞性肺炎，临床上以发烧、咳嗽、咯血为主要表现。霍奇金病的传播方式有从原发部位向邻近淋巴结依次传播的特点，本例患者的原发部位是支气管肺淋巴结，向肺内淋巴结传播。
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肺门是由肺动脉、肺静脉、淋巴结、神经及结缔组织等组成。当这些器官有病变时，均可使肺门阴影增大，但能够造成肺门阴影增大者通常以肺门淋巴结肿大较常见。引起肺门淋巴结肿大的原因主要有原发性或转移性肿瘤、结核病、结节病、肺真菌病、矽肺等。霍奇金病可引起肺门及纵隔的气管、支气管旁和气管分叉部的淋巴结肿大，在X线胸片上呈结节状或分叶状阴影，边界清楚，密度均匀，一般无钙化，大多为双侧肺门淋巴结肿大，但不对称肿物可压迫食道造成进食困难，压迫气管和支气管引起阻塞性肺炎，本例患者即是以阻塞性肺炎为首发症状就医入院的。因此，对于不对称而境界清楚的肺门淋巴结肿大应引起注意，如病人兼有周期热、血象中淋巴细胞减少与噬酸粒细胞增多，尤须注意本病，表浅淋巴结活检对本病的诊断有诊断价值。
为了有助于淋巴瘤的治疗，分别于1966年及1971年，根据病变的范围，将淋巴瘤分为四期。目前临床上按1971年Ann Arbor分期法。下面为1971年的分期：
Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)；或淋巴结外的单一器官(ⅠE)。
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Ⅱ期：病变累及横隔同一侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)；或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧一个以上的淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期：横隔上下都已有淋巴结病变(Ⅲ)；或同时伴有脾累及(ⅢS)；或淋巴结以外某一器官受累，加上横隔两侧淋巴结受累(ⅢE)；或脾及结外器官都受累(ⅢSE)。
Ⅳ期：病变已弥漫侵犯一个或更多的结外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等，淋巴结可有或可无累及(Ⅳ)。
此外各期又可按有无全身症状，分为A或B。A表示无全身症状。
本例按以上的临床分期应属于Ⅰ期B。本例患者的临床症状(发烧、咳嗽、痰中带血)很大程度上是可以用阻塞性肺炎来解释，也可能是霍奇金病和阻塞性肺炎同时产生的临床症状。
本例患者的临床表现及胸部X线所见需与肺癌并发阻塞性肺炎相鉴别，需与肺结核相鉴别。, http://www.100md.com