医学新进展
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2001年10月4日
胆道术后胆总管坏死胆汁性腹膜炎三例
例1，男32岁，因反复右上腹疼痛伴右肩部放射3年余，以慢性胆囊炎，胆囊结石入院，术中见胆囊内多发性结石，胆总管增粗约1.0cm，切除胆囊，胆总管切开置F22T管引流。术后2天T管引流出胆汁150～300ml，腹腔引流管为淡红色血性液。术后第三天，发现腹腔引流管有胆汁溢出约100ml。第四天350ml，T管引流仅100ml左右。考虑有胆瘘的发生，即行二次手术。术中发现腹腔内有胆汁性液体800ml。胆总管前壁坏死约1.0cm。T管部分脱出，修剪坏死性胆管前壁，置F16T管横缝胆总管。20天后T管造影正常。6月后T管拔除。
例2，女58岁，胆囊切除术后5年，反复右上腹绞痛，时伴发热黄疸一年余，以胆管残余结石入院，B超胆总管增粗约2.0cm内有多枚结石。术中见胆总管明显增粗约2.5cm，切开胆总管取出结石3枚，横断胆总管，行胆总管空肠Roux-Y吻合术。胆总管置F24T管引流并置橡皮管一根于吻合口下。腹腔引流管第三天有50ml胆汁样液，第四天150ml，第五天300ml伴有发热。考虑有胆瘘的发生，则二次手术。吻合口胆总管壁T管引流处周围坏死。腹腔约吸出胆汁1600ml，置双腔引流管2根于瘘口旁。二次术后5天，出现多器官功能衰竭， 家属要求出院 (出院2天后死亡)。
, 百拇医药
例3，男54岁，反复右上腹绞痛一年，伴发热黄疸一周余，B超见急性胆囊炎，胆囊多发性结石，胆总管结石，入院后急行胆囊切除术，见胆总管增粗约1.2cm，胆总管取出结石一枚，置F22T管术后3天T管引流胆汁量分别为250～400ml，第四天仅50ml，第五天仅有少量胆汁，腹腔引流开始为少量淡红色液体，第三天有少量胆汁样液，第四天为150ml。第五天350ml，则二次手术，见腹腔内胆汁约1200ml。胆总管近T管引流处局灶性坏死约0.8cm，T管脱落，修剪坏死胆总管前壁横行缝合，置F16T管20天后造影正常术后6月拔除T管。
讨论 胆道术后，胆总管壁部分坏死，合并胆汁性腹膜炎，临床比较少见，随胆总管壁坏死加重或T管脱出，自腹腔引流管引流胆汁逐渐增多，而T管胆汁引流逐渐减少，甚至没有，多能早期诊断，若腹腔引流管拔出过早或堵塞，诊断就比较困难，分析胆道术后胆总管壁坏死原因，考虑可能有以下两个方面。
1.胆总管壁剥离过长，致胆总管壁缺血或坏死，造成缝合口(或吻合口)瘘。胆总管壁的血供，主要来自于十二指肠后动脉及十二指肠上动脉后支的分支并汇同来自肝固有动脉的细支及胆囊动脉的分支。在胆总管周围互相吻合，形成的动脉丛，然后，由动脉丛分出细支，进入胆总管壁内，在壁内的结缔组织层深面及粘膜下层又形成一级丛和二级丛，以滋养胆总管。因而在剥离胆总管壁时，最好不超过2cm长，以免损伤过多的血管，而导致胆总管壁缺血坏死。例2患者术后出现胆总管坏死，有可能在横断后游离胆总管过长造成的。
, 百拇医药
2.安放T管过粗，缝合胆管太紧，所造成的局部缺血坏死。T管的粗细视胆总管直径而定，一般使用F16即可，如果胆总管直径很粗术后又考虑通过T管取石，则可选用F22-24，例1、例3，第二次术中所见均为前壁缝合处坏死，而所置T管又均为F22，置入后胆总管内径就有一定的张力，再加上缝合胆总管过多，势必造成局部缝合太紧。张力太大，如果缝合过于稠密，更加重局部缺血，造成缝合处的坏死。
综上所述，我们体会到，在胆道术中，游离胆总管不易过长，选择合适的T管。缝合时胆总管壁不要缝合太多，太密；术后腹腔引流管不要拔除太早，一般不少于72小时，并注意引流物的性质，一旦发现为胆汁性，应提高警惕严密观察，确诊后，尽早手术，修复坏死胆总管时，应就情况而定，如坏死范围大，不要勉强缝合，以免有张力，要选择大网膜或带血管蒂空肠粘膜瓣进行修复，T管放置一般不要少于6个月，以免引起局部狭窄，拔除前，要行胆道造影，全面了解肝内外胆道情况。
作者单位：235000 安徽省淮北市人民医院外科
(收稿：1998-03-20), 百拇医药
例1，男32岁，因反复右上腹疼痛伴右肩部放射3年余，以慢性胆囊炎，胆囊结石入院，术中见胆囊内多发性结石，胆总管增粗约1.0cm，切除胆囊，胆总管切开置F22T管引流。术后2天T管引流出胆汁150～300ml，腹腔引流管为淡红色血性液。术后第三天，发现腹腔引流管有胆汁溢出约100ml。第四天350ml，T管引流仅100ml左右。考虑有胆瘘的发生，即行二次手术。术中发现腹腔内有胆汁性液体800ml。胆总管前壁坏死约1.0cm。T管部分脱出，修剪坏死性胆管前壁，置F16T管横缝胆总管。20天后T管造影正常。6月后T管拔除。
例2，女58岁，胆囊切除术后5年，反复右上腹绞痛，时伴发热黄疸一年余，以胆管残余结石入院，B超胆总管增粗约2.0cm内有多枚结石。术中见胆总管明显增粗约2.5cm，切开胆总管取出结石3枚，横断胆总管，行胆总管空肠Roux-Y吻合术。胆总管置F24T管引流并置橡皮管一根于吻合口下。腹腔引流管第三天有50ml胆汁样液，第四天150ml，第五天300ml伴有发热。考虑有胆瘘的发生，则二次手术。吻合口胆总管壁T管引流处周围坏死。腹腔约吸出胆汁1600ml，置双腔引流管2根于瘘口旁。二次术后5天，出现多器官功能衰竭， 家属要求出院 (出院2天后死亡)。
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例3，男54岁，反复右上腹绞痛一年，伴发热黄疸一周余，B超见急性胆囊炎，胆囊多发性结石，胆总管结石，入院后急行胆囊切除术，见胆总管增粗约1.2cm，胆总管取出结石一枚，置F22T管术后3天T管引流胆汁量分别为250～400ml，第四天仅50ml，第五天仅有少量胆汁，腹腔引流开始为少量淡红色液体，第三天有少量胆汁样液，第四天为150ml。第五天350ml，则二次手术，见腹腔内胆汁约1200ml。胆总管近T管引流处局灶性坏死约0.8cm，T管脱落，修剪坏死胆总管前壁横行缝合，置F16T管20天后造影正常术后6月拔除T管。
讨论 胆道术后，胆总管壁部分坏死，合并胆汁性腹膜炎，临床比较少见，随胆总管壁坏死加重或T管脱出，自腹腔引流管引流胆汁逐渐增多，而T管胆汁引流逐渐减少，甚至没有，多能早期诊断，若腹腔引流管拔出过早或堵塞，诊断就比较困难，分析胆道术后胆总管壁坏死原因，考虑可能有以下两个方面。
1.胆总管壁剥离过长，致胆总管壁缺血或坏死，造成缝合口(或吻合口)瘘。胆总管壁的血供，主要来自于十二指肠后动脉及十二指肠上动脉后支的分支并汇同来自肝固有动脉的细支及胆囊动脉的分支。在胆总管周围互相吻合，形成的动脉丛，然后，由动脉丛分出细支，进入胆总管壁内，在壁内的结缔组织层深面及粘膜下层又形成一级丛和二级丛，以滋养胆总管。因而在剥离胆总管壁时，最好不超过2cm长，以免损伤过多的血管，而导致胆总管壁缺血坏死。例2患者术后出现胆总管坏死，有可能在横断后游离胆总管过长造成的。
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2.安放T管过粗，缝合胆管太紧，所造成的局部缺血坏死。T管的粗细视胆总管直径而定，一般使用F16即可，如果胆总管直径很粗术后又考虑通过T管取石，则可选用F22-24，例1、例3，第二次术中所见均为前壁缝合处坏死，而所置T管又均为F22，置入后胆总管内径就有一定的张力，再加上缝合胆总管过多，势必造成局部缝合太紧。张力太大，如果缝合过于稠密，更加重局部缺血，造成缝合处的坏死。
综上所述，我们体会到，在胆道术中，游离胆总管不易过长，选择合适的T管。缝合时胆总管壁不要缝合太多，太密；术后腹腔引流管不要拔除太早，一般不少于72小时，并注意引流物的性质，一旦发现为胆汁性，应提高警惕严密观察，确诊后，尽早手术，修复坏死胆总管时，应就情况而定，如坏死范围大，不要勉强缝合，以免有张力，要选择大网膜或带血管蒂空肠粘膜瓣进行修复，T管放置一般不要少于6个月，以免引起局部狭窄，拔除前，要行胆道造影，全面了解肝内外胆道情况。
作者单位：235000 安徽省淮北市人民医院外科
(收稿：1998-03-20), 百拇医药