呼吸系统疾病(第十一节 肺真菌病)
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2001年10月4日
第十一节 肺真菌病
肺念珠菌病
诊断
一. 临床表现
1. 常见于机体防御能力下降的患者如肿瘤(特别是白血病和淋巴瘤)、肾移植术后、AIDS、糖尿病及慢性消耗性疾病等。
2. 医源性因素：长期、大剂量应用广谱抗生素，长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂及长期留置静脉插管和内脏导管等。
3. 临床表现可见(1)支气管炎型：咳嗽、咯白色粘液痰或由念珠菌菌丝及细胞碎片组成的胶样小块状物，偶带血丝。体检可闻双肺呼吸音增粗。(2)肺炎型：咳嗽、咯痰加重，痰粘稠胶冻样，有时带血或脓样痰。可伴有畏寒发热、呼吸急促、胸痛等症状。体检可闻双肺湿罗音，并可发现肺实变征或胸腔积液的体征。
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二. 辅助检查
1. 血清学检查：①抗念珠菌抗体：敏感性与特异性均不理想。②念珠菌抗原：敏感性与特异性均优于抗体检测。
2. 痰标本检查：痰直接涂片或染色(革兰氏染色、姬姆萨染色、美蓝染色等)发现芽生孢子及假菌丝和菌丝有诊断价值。亦可作培养(常用沙堡氏培养基)。
3. 组织病理学检查：是获取念珠菌侵入组织的证据的重要手段。可用经支气管镜或经皮细针抽吸肺活检的方法来获取标本。
4. X线胸片：支气管炎型可能仅表现为双下肺纹理增粗。肺炎型则表现多种多样，可呈弥漫斑点样或小片状或大片状阴影，可累及整个肺叶，多见于中下肺野，常为双侧，较少波及肺尖。
治疗
抗真菌治疗：首选药物为氟康唑200~400mg/日。严重者每日最高剂量可用至800 mg。光滑念珠菌和克柔念珠菌由于对氟康唑天然耐药，可选用两性霉素B，0.1~0.25 mg/kg/天，静滴，逐日增加剂量至0.5~1.0 mg/kg/天。疗程1~3个月。两性霉素B毒性大，不良反应为恶心，呕吐，食欲减退，腹痛，腹胀，低血钾，静脉炎和对肝肾功能损害。必要时可合并应用5-氟胞嘧啶(5-FC)：50~150 mg/kg/天。
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肺曲菌病
诊断
一. 临床表现
1. 多为外源性感染，绝大多数经呼吸道吸入曲霉孢子所致。经皮肤创伤接种亦为感染途径之一，严重者可侵入血循环而播散至肺部。
2. 主要有三种临床表现：
①变态反应性支气管-肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)：(见过敏性支气管肺曲菌病)。
②曲菌球：大多数曲菌球病人表现为慢性咳嗽、不适、体重下降和咯血。咯血是一种重要的临床表现，占50-85%，常反复咯血，量一般不多，但约20%病人24h咯血量可超过150ml，约5-10%曲菌球病人因大咯血致死。多无体征。
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③侵袭性曲菌肺炎：多见于免疫功能低下的病人。早期，部分病人以持续发热唯一表现，有时有干咳，提示曲菌性支气管炎而无肺实质侵入。随着病情进展，患者发热加重，出现肺部罗音和肺浸润。可有咯血，常为少量咯血(≤20ml)，偶而也可大咯血。病灶累及胸膜引起胸痛。约30%病人肺部和肺外同时受累。
二. 辅助检查
1. 肺曲菌球：
①血清学实验：大多数病人可发现血清抗曲霉抗原IgG抗体沉淀素，但沉淀素试验仅对特定的曲霉菌种感染阳性。
②皮肤试验：曲霉抗原皮试的诊断价值相对较小，仅半数曲霉球病人发生速发型皮肤反应，偶见迟发型反应。
③ X线表现：典型表现为空洞内有菌丝体形成的圆形或卵圆形球体，球体顶端盖一由空气形成的新月形透亮区，球体随着人的体位而变动。大多数空洞在上叶。气液平面不常见，若有则提示出血、伴发细菌感染或曲霉球液化。病程长者可在曲霉球的边缘或曲霉球内出现钙化。
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2.侵袭性曲菌病：
①血清学实验：曲霉抗体检测的诊断价值较小。用酶联免疫吸附法(ELISA)和放免法检测血循环中或支气管肺泡灌洗液中的曲霉抗原则有一定诊断价值。
②血培养极少阳性。曲霉痰培养阳性不可靠，痰培养发现黄曲霉和烟曲霉比发现其他曲霉的意义大，多次痰培养阳性更有诊断价值。
③ X线表现：早期可完全正常或仅出现微小的肺部浸润灶，随着病情进展表现为大叶性或支气管肺炎，约半数病人有双侧或单侧多发性浸润，较后期可出现空洞呈新月状空气征。浸润灶可转化为结节状病灶(常提示病情好转)。
治疗
一.肺曲菌球：
曲菌球主要的临床问题是大咯血。由于内科治疗缺乏有效的方法，因此应手术切除病灶，但仅20%~40%曲菌球病人适宜手术切除。手术并发症的发生率高(约25%)，包括大出血，支气管胸膜瘘，曲菌性脓胸，术后肺炎以及呼吸机机械通气时撤机困难。手术死亡率约5~10%。手术适应症：①有症状的病人，且病变局限，肺功能良好者。②大咯血，内科治疗不能控制时，可采取紧急手术。手术禁忌症：双侧或多发曲菌球，严重肺纤维化，慢性支气管炎、肺气肿和肺心病。由于药物难以渗透到曲菌球内，因此一般内科药物治疗效果不好。对于稳定的病人，有时仅需仔细随访而不作治疗。
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二.侵袭性曲菌病：
主要治疗药物为两性霉素B，氟康唑无效，伊曲康唑因是口服制剂，疗效不好。强调早期治疗，否则即使机体防御机制恢复正常，也可导致严重的全身扩散，最终导致死亡。
肺隐球菌病
诊断
一. 临床表现
1. 隐球菌病为新型隐球菌引起的机会性感染，呈急性、慢性或血源性播散，常引起隐球菌性脑膜炎。本病的发生多是由于吸入空气中的病原菌，特别是在多鸟巢的环境中患病率较高。
2. 呼吸道隐球菌感染，轻者无症状，也可有发热、咳嗽、胸痛、少量粘痰、咯血及周身不适等。
3. 体检：多为肺实变体征，病灶处叩诊浊音，听诊有湿罗音或有胸膜摩擦音。少数病例呼吸音减弱，呈胸腔积液体征。
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4. 并发脑脊髓膜炎时症状严重，呈中等度发热，偶可高热达40℃，头痛、呕吐、大汗、精神症状以及眼部症状，并出现脑膜刺激征和锥体束征。若不及时救治，常在数天至3周内死亡。
二. 辅助检查
1. 血清学检查：可用乳胶凝集试验、补体结合试验、对流免疫电泳或酶标法等检查痰液中新型隐球菌的荚膜多糖抗原。检查抗体的方法有凝集反应、间接荧光抗体检查、补体结合试验及血凝试验等。若痰菌反复检查为阴性，而血清抗体为阳性，表明病情有好转。
2. X线表现：表现多种多样，病灶可发生在肺的任何部位，往往是双侧性，也可为单侧或局限在一叶，多在肺的中下叶。可呈孤立的大球形病灶，或呈数个结节状病灶，周围无明显反应，类似肿瘤，有时为粟粒样改变或片状阴影。
3. 痰菌检查：痰液中找到隐球菌，对诊断具有决定性意义。可采取集菌法，行墨汁负染镜检。本菌可以接种培养在不同的培养基中，而表现出不同的特征。在沙保罗琼脂培养基中，28℃-37℃生长良好，籍此可以同非致病性隐球菌鉴别。
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4. 动物接种：取标本沉淀物0.02ml小白鼠颅内接种、0.1ml小白鼠尾静脉接种或0.5ml小白鼠腹腔接种，颅内发病最快、静脉注射一周、腹腔注射需3-4周发病。
治疗
一. 抗真菌治疗
1. 两性霉素B：是治疗新型隐球菌的首选药物，0.25-1.0mg/kg/日。药物副作用大，病人耐受性差。
2. 5-氟胞嘧啶(5-FC)：常用剂量50-100mg/kg/日，与两性霉素B合用有协同作用。
3. 氟康唑：常用剂量200-400mg/kg/日，病人易耐受，400-800mg/kg/日可获得较高的治愈率。
4. 伊曲康唑：本药虽不能通过血脑屏障进入脑脊液，但因其易于在脑膜中积聚，故对隐球菌性脑膜炎有明显疗效。常用剂量100-400mg/kg/日。
二. 支持治疗
给与高蛋白、高能量、高维生素等营养丰富的食物。注意改善机体状况、纠正水电解质紊乱。若有贫血或血浆蛋白降低，可输入全血或血浆。
三. 手术治疗
肺脏原发病灶经内科治疗无效，不能控制症状者，可予手术切除, 百拇医药
肺念珠菌病
诊断
一. 临床表现
1. 常见于机体防御能力下降的患者如肿瘤(特别是白血病和淋巴瘤)、肾移植术后、AIDS、糖尿病及慢性消耗性疾病等。
2. 医源性因素：长期、大剂量应用广谱抗生素，长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂及长期留置静脉插管和内脏导管等。
3. 临床表现可见(1)支气管炎型：咳嗽、咯白色粘液痰或由念珠菌菌丝及细胞碎片组成的胶样小块状物，偶带血丝。体检可闻双肺呼吸音增粗。(2)肺炎型：咳嗽、咯痰加重，痰粘稠胶冻样，有时带血或脓样痰。可伴有畏寒发热、呼吸急促、胸痛等症状。体检可闻双肺湿罗音，并可发现肺实变征或胸腔积液的体征。
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二. 辅助检查
1. 血清学检查：①抗念珠菌抗体：敏感性与特异性均不理想。②念珠菌抗原：敏感性与特异性均优于抗体检测。
2. 痰标本检查：痰直接涂片或染色(革兰氏染色、姬姆萨染色、美蓝染色等)发现芽生孢子及假菌丝和菌丝有诊断价值。亦可作培养(常用沙堡氏培养基)。
3. 组织病理学检查：是获取念珠菌侵入组织的证据的重要手段。可用经支气管镜或经皮细针抽吸肺活检的方法来获取标本。
4. X线胸片：支气管炎型可能仅表现为双下肺纹理增粗。肺炎型则表现多种多样，可呈弥漫斑点样或小片状或大片状阴影，可累及整个肺叶，多见于中下肺野，常为双侧，较少波及肺尖。
治疗
抗真菌治疗：首选药物为氟康唑200~400mg/日。严重者每日最高剂量可用至800 mg。光滑念珠菌和克柔念珠菌由于对氟康唑天然耐药，可选用两性霉素B，0.1~0.25 mg/kg/天，静滴，逐日增加剂量至0.5~1.0 mg/kg/天。疗程1~3个月。两性霉素B毒性大，不良反应为恶心，呕吐，食欲减退，腹痛，腹胀，低血钾，静脉炎和对肝肾功能损害。必要时可合并应用5-氟胞嘧啶(5-FC)：50~150 mg/kg/天。
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肺曲菌病
诊断
一. 临床表现
1. 多为外源性感染，绝大多数经呼吸道吸入曲霉孢子所致。经皮肤创伤接种亦为感染途径之一，严重者可侵入血循环而播散至肺部。
2. 主要有三种临床表现：
①变态反应性支气管-肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)：(见过敏性支气管肺曲菌病)。
②曲菌球：大多数曲菌球病人表现为慢性咳嗽、不适、体重下降和咯血。咯血是一种重要的临床表现，占50-85%，常反复咯血，量一般不多，但约20%病人24h咯血量可超过150ml，约5-10%曲菌球病人因大咯血致死。多无体征。
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③侵袭性曲菌肺炎：多见于免疫功能低下的病人。早期，部分病人以持续发热唯一表现，有时有干咳，提示曲菌性支气管炎而无肺实质侵入。随着病情进展，患者发热加重，出现肺部罗音和肺浸润。可有咯血，常为少量咯血(≤20ml)，偶而也可大咯血。病灶累及胸膜引起胸痛。约30%病人肺部和肺外同时受累。
二. 辅助检查
1. 肺曲菌球：
①血清学实验：大多数病人可发现血清抗曲霉抗原IgG抗体沉淀素，但沉淀素试验仅对特定的曲霉菌种感染阳性。
②皮肤试验：曲霉抗原皮试的诊断价值相对较小，仅半数曲霉球病人发生速发型皮肤反应，偶见迟发型反应。
③ X线表现：典型表现为空洞内有菌丝体形成的圆形或卵圆形球体，球体顶端盖一由空气形成的新月形透亮区，球体随着人的体位而变动。大多数空洞在上叶。气液平面不常见，若有则提示出血、伴发细菌感染或曲霉球液化。病程长者可在曲霉球的边缘或曲霉球内出现钙化。
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2.侵袭性曲菌病：
①血清学实验：曲霉抗体检测的诊断价值较小。用酶联免疫吸附法(ELISA)和放免法检测血循环中或支气管肺泡灌洗液中的曲霉抗原则有一定诊断价值。
②血培养极少阳性。曲霉痰培养阳性不可靠，痰培养发现黄曲霉和烟曲霉比发现其他曲霉的意义大，多次痰培养阳性更有诊断价值。
③ X线表现：早期可完全正常或仅出现微小的肺部浸润灶，随着病情进展表现为大叶性或支气管肺炎，约半数病人有双侧或单侧多发性浸润，较后期可出现空洞呈新月状空气征。浸润灶可转化为结节状病灶(常提示病情好转)。
治疗
一.肺曲菌球：
曲菌球主要的临床问题是大咯血。由于内科治疗缺乏有效的方法，因此应手术切除病灶，但仅20%~40%曲菌球病人适宜手术切除。手术并发症的发生率高(约25%)，包括大出血，支气管胸膜瘘，曲菌性脓胸，术后肺炎以及呼吸机机械通气时撤机困难。手术死亡率约5~10%。手术适应症：①有症状的病人，且病变局限，肺功能良好者。②大咯血，内科治疗不能控制时，可采取紧急手术。手术禁忌症：双侧或多发曲菌球，严重肺纤维化，慢性支气管炎、肺气肿和肺心病。由于药物难以渗透到曲菌球内，因此一般内科药物治疗效果不好。对于稳定的病人，有时仅需仔细随访而不作治疗。
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二.侵袭性曲菌病：
主要治疗药物为两性霉素B，氟康唑无效，伊曲康唑因是口服制剂，疗效不好。强调早期治疗，否则即使机体防御机制恢复正常，也可导致严重的全身扩散，最终导致死亡。
肺隐球菌病
诊断
一. 临床表现
1. 隐球菌病为新型隐球菌引起的机会性感染，呈急性、慢性或血源性播散，常引起隐球菌性脑膜炎。本病的发生多是由于吸入空气中的病原菌，特别是在多鸟巢的环境中患病率较高。
2. 呼吸道隐球菌感染，轻者无症状，也可有发热、咳嗽、胸痛、少量粘痰、咯血及周身不适等。
3. 体检：多为肺实变体征，病灶处叩诊浊音，听诊有湿罗音或有胸膜摩擦音。少数病例呼吸音减弱，呈胸腔积液体征。
, 百拇医药
4. 并发脑脊髓膜炎时症状严重，呈中等度发热，偶可高热达40℃，头痛、呕吐、大汗、精神症状以及眼部症状，并出现脑膜刺激征和锥体束征。若不及时救治，常在数天至3周内死亡。
二. 辅助检查
1. 血清学检查：可用乳胶凝集试验、补体结合试验、对流免疫电泳或酶标法等检查痰液中新型隐球菌的荚膜多糖抗原。检查抗体的方法有凝集反应、间接荧光抗体检查、补体结合试验及血凝试验等。若痰菌反复检查为阴性，而血清抗体为阳性，表明病情有好转。
2. X线表现：表现多种多样，病灶可发生在肺的任何部位，往往是双侧性，也可为单侧或局限在一叶，多在肺的中下叶。可呈孤立的大球形病灶，或呈数个结节状病灶，周围无明显反应，类似肿瘤，有时为粟粒样改变或片状阴影。
3. 痰菌检查：痰液中找到隐球菌，对诊断具有决定性意义。可采取集菌法，行墨汁负染镜检。本菌可以接种培养在不同的培养基中，而表现出不同的特征。在沙保罗琼脂培养基中，28℃-37℃生长良好，籍此可以同非致病性隐球菌鉴别。
, 百拇医药
4. 动物接种：取标本沉淀物0.02ml小白鼠颅内接种、0.1ml小白鼠尾静脉接种或0.5ml小白鼠腹腔接种，颅内发病最快、静脉注射一周、腹腔注射需3-4周发病。
治疗
一. 抗真菌治疗
1. 两性霉素B：是治疗新型隐球菌的首选药物，0.25-1.0mg/kg/日。药物副作用大，病人耐受性差。
2. 5-氟胞嘧啶(5-FC)：常用剂量50-100mg/kg/日，与两性霉素B合用有协同作用。
3. 氟康唑：常用剂量200-400mg/kg/日，病人易耐受，400-800mg/kg/日可获得较高的治愈率。
4. 伊曲康唑：本药虽不能通过血脑屏障进入脑脊液，但因其易于在脑膜中积聚，故对隐球菌性脑膜炎有明显疗效。常用剂量100-400mg/kg/日。
二. 支持治疗
给与高蛋白、高能量、高维生素等营养丰富的食物。注意改善机体状况、纠正水电解质紊乱。若有贫血或血浆蛋白降低，可输入全血或血浆。
三. 手术治疗
肺脏原发病灶经内科治疗无效，不能控制症状者，可予手术切除, 百拇医药