呼吸系统疾病(第十七节间质性肺疾病-韦格内肉芽肿)
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2001年10月4日
韦格内肉芽肿
韦格内肉芽肿(Wegener’s granulomatosis)是一种以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、肾小球肾炎和小血管炎改变为特征的原因不明的疾病。临床和组织病理学研究表明，WG有局限型和弥漫型。局限型常见，病变仅限于上下呼吸道，预后较好。弥漫型以全身广泛的血管炎、血管病变所导致的坏死性新月体型肾小球肾炎、和肺毛细血管炎及其相伴随的综合征为特征，表现为上气道、肺脏和肾脏受累三联征，常因急性肾功能衰竭而死亡。
诊断
一、临床表现
1. 上呼吸道症状：上呼吸道症状是本病主要的表现，症状轻重不一，可以是鼻塞、流涕、咽痛和声音嘶哑，也可有副鼻窦炎、中耳炎和气管炎的表现。
2. 肺部症状：约60%-95%的WG患者累及肺脏，主要症状有干咳或咳黄脓痰、咯血、胸痛和呼吸困难。少数病人伴有胸腔积液。
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3. 肾脏：70%—85%的患者有肾小球肾炎，表现为蛋白尿或显微镜下血尿或红细胞管型。
4. 其他脏器和全身症状：系统性血管炎经常涉及几个器官(如关节、眼、皮肤、中枢神经系统、心脏)。20%—50%的患者有眼部病变，表现为结膜炎或巩膜炎或葡萄膜炎。
二、辅助检查
1. 血液常规化验：轻度贫血，外周血白细胞总数可增高，以中性粒细胞增高为主，偶有嗜酸粒细胞增多。
2. 血清学试验：血沉明显增快，免疫球蛋白增加，尤以IgA增高显著， C反应蛋白和免疫复合物可增高，类风湿因子可以阳性。
3. 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：ANCA的滴度增高(主要是c-ANCA)见于90%以上的弥漫型WG患者。如果病变累及范围比较小，则只有2/3的患者有血清ANCA水平的提高。ANCA水平的高低与疾病的活动性有关。
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4. X线照相：X线胸片最常见的异常是多发结节影或浸润影，结节影多呈圆形，边界清楚，常伴空洞形成，罕见液平。浸润影表现多样，可以是弥漫或散在的低密度影，或自行消散，或融合成团；也可以是致密的实变影，边缘模糊，可以见到支气管气象或灶性空洞。此外，还可以有气道局部狭窄、肺段或肺叶不张、胸膜肥厚或胸水。纵隔淋巴结肿大罕见。副鼻窦X线检查显示80%以上的病人有鼻窦炎或骨质破坏。
5. CT检查：胸部CT检查可见到多发的大小不等的结节团块影，其中可见空洞或支气管气象。病灶周围可以有放射状的线状瘢痕或毛刺。颅脑CT可以显示鼻、喉、鼻窦、和眼眶受累的表现。
6. 肺功能：显示肺容量降低和弥散量降低，气道阻塞可能反应气管或支气管有肉芽肿性病变或狭窄。
7. 组织活检：WG的诊断需要活检证实，肉芽肿、小血管炎和坏死是主要的组织学诊断标准。鼻窦、鼻咽、或口咽部位的活检主要显示非特异性炎症或坏死，不足20%的病理显示血管炎。因为经支气管镜活检的确定诊断率不足10%，所以经常需要外科(开胸或经胸腔镜)肺活检进行肺部WG的确定诊断。经皮肾穿刺显示灶性和节段性肾小球肾炎，偶尔显示血管炎。
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治疗
1. 联合治疗：应用环磷酰胺联合糖皮质激素是WG的首选治疗。
1) 环磷酰胺：每天2mg/kg，每日早晨一次服用。应该调节剂量保持外周血的白细胞数大于3 000/mm3和血小板大于100 000/ mm3。在临床症状完全缓解和生化指标恢复正常后，环磷酰胺的剂量可以按每2—3个月减少25 mg的速度递减，疗程至少一年。
2) 糖皮质激素：一般选用强的松口服，治疗应该个体化。强的松按每天1mg/kg的剂量给予， 连续2周或临床症状缓解后，开始减量，在2个月内将剂量减为30mg/天，在6个月内减到20mg/天，到12个月时，减到10mg/天。
2. 替代治疗：如果病人出现了环磷酰胺的严重副作用，或者轻型病例不一定需要环磷酰胺治疗，可以给予其他免疫抑制剂如氨甲喋呤或硫唑嘌呤(和强的松合用)。氨甲喋呤用法是20mg/ 周，一周一次。
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3. 辅助治疗：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑(TMP/SMX)具有减少复发或感染的作用，可以作为一种辅助治疗手段。对于轻症非活动性或环磷酰胺和强的松联合治疗无效的活动性进行性加重的WG患者，可以考虑使用TMP/SMX。
4. WG的并发症治疗
1) 鼻窦或下呼吸道的化脓性感染是常见的并发症，需要积极的抗生素治疗。慢性鼻窦炎，如果内科治疗无效，则需要外科引流。
2) 继发于气管狭窄的上气道梗阻可能需要外科进行气管扩张或气管切除。
3) 对于终末期肾功能衰竭的病人，如果控制了系统性血管炎，肾脏移植可能会有一定的效果。
4) WG继发肺出血的处理：对严重的肺泡出血应该先采用静脉冲击甲基强的松龙(每天1 克，连续3天)，接着糖皮质激素逐渐减量，并联合应用环磷酰胺(每天2mg/kg ，口服或静脉用药)。, http://www.100md.com
韦格内肉芽肿(Wegener’s granulomatosis)是一种以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、肾小球肾炎和小血管炎改变为特征的原因不明的疾病。临床和组织病理学研究表明，WG有局限型和弥漫型。局限型常见，病变仅限于上下呼吸道，预后较好。弥漫型以全身广泛的血管炎、血管病变所导致的坏死性新月体型肾小球肾炎、和肺毛细血管炎及其相伴随的综合征为特征，表现为上气道、肺脏和肾脏受累三联征，常因急性肾功能衰竭而死亡。
诊断
一、临床表现
1. 上呼吸道症状：上呼吸道症状是本病主要的表现，症状轻重不一，可以是鼻塞、流涕、咽痛和声音嘶哑，也可有副鼻窦炎、中耳炎和气管炎的表现。
2. 肺部症状：约60%-95%的WG患者累及肺脏，主要症状有干咳或咳黄脓痰、咯血、胸痛和呼吸困难。少数病人伴有胸腔积液。
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4. 其他脏器和全身症状：系统性血管炎经常涉及几个器官(如关节、眼、皮肤、中枢神经系统、心脏)。20%—50%的患者有眼部病变，表现为结膜炎或巩膜炎或葡萄膜炎。
二、辅助检查
1. 血液常规化验：轻度贫血，外周血白细胞总数可增高，以中性粒细胞增高为主，偶有嗜酸粒细胞增多。
2. 血清学试验：血沉明显增快，免疫球蛋白增加，尤以IgA增高显著， C反应蛋白和免疫复合物可增高，类风湿因子可以阳性。
3. 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：ANCA的滴度增高(主要是c-ANCA)见于90%以上的弥漫型WG患者。如果病变累及范围比较小，则只有2/3的患者有血清ANCA水平的提高。ANCA水平的高低与疾病的活动性有关。
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4. X线照相：X线胸片最常见的异常是多发结节影或浸润影，结节影多呈圆形，边界清楚，常伴空洞形成，罕见液平。浸润影表现多样，可以是弥漫或散在的低密度影，或自行消散，或融合成团；也可以是致密的实变影，边缘模糊，可以见到支气管气象或灶性空洞。此外，还可以有气道局部狭窄、肺段或肺叶不张、胸膜肥厚或胸水。纵隔淋巴结肿大罕见。副鼻窦X线检查显示80%以上的病人有鼻窦炎或骨质破坏。
5. CT检查：胸部CT检查可见到多发的大小不等的结节团块影，其中可见空洞或支气管气象。病灶周围可以有放射状的线状瘢痕或毛刺。颅脑CT可以显示鼻、喉、鼻窦、和眼眶受累的表现。
6. 肺功能：显示肺容量降低和弥散量降低，气道阻塞可能反应气管或支气管有肉芽肿性病变或狭窄。
7. 组织活检：WG的诊断需要活检证实，肉芽肿、小血管炎和坏死是主要的组织学诊断标准。鼻窦、鼻咽、或口咽部位的活检主要显示非特异性炎症或坏死，不足20%的病理显示血管炎。因为经支气管镜活检的确定诊断率不足10%，所以经常需要外科(开胸或经胸腔镜)肺活检进行肺部WG的确定诊断。经皮肾穿刺显示灶性和节段性肾小球肾炎，偶尔显示血管炎。
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治疗
1. 联合治疗：应用环磷酰胺联合糖皮质激素是WG的首选治疗。
1) 环磷酰胺：每天2mg/kg，每日早晨一次服用。应该调节剂量保持外周血的白细胞数大于3 000/mm3和血小板大于100 000/ mm3。在临床症状完全缓解和生化指标恢复正常后，环磷酰胺的剂量可以按每2—3个月减少25 mg的速度递减，疗程至少一年。
2) 糖皮质激素：一般选用强的松口服，治疗应该个体化。强的松按每天1mg/kg的剂量给予， 连续2周或临床症状缓解后，开始减量，在2个月内将剂量减为30mg/天，在6个月内减到20mg/天，到12个月时，减到10mg/天。
2. 替代治疗：如果病人出现了环磷酰胺的严重副作用，或者轻型病例不一定需要环磷酰胺治疗，可以给予其他免疫抑制剂如氨甲喋呤或硫唑嘌呤(和强的松合用)。氨甲喋呤用法是20mg/ 周，一周一次。
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3. 辅助治疗：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑(TMP/SMX)具有减少复发或感染的作用，可以作为一种辅助治疗手段。对于轻症非活动性或环磷酰胺和强的松联合治疗无效的活动性进行性加重的WG患者，可以考虑使用TMP/SMX。
4. WG的并发症治疗
1) 鼻窦或下呼吸道的化脓性感染是常见的并发症，需要积极的抗生素治疗。慢性鼻窦炎，如果内科治疗无效，则需要外科引流。
2) 继发于气管狭窄的上气道梗阻可能需要外科进行气管扩张或气管切除。
3) 对于终末期肾功能衰竭的病人，如果控制了系统性血管炎，肾脏移植可能会有一定的效果。
4) WG继发肺出血的处理：对严重的肺泡出血应该先采用静脉冲击甲基强的松龙(每天1 克，连续3天)，接着糖皮质激素逐渐减量，并联合应用环磷酰胺(每天2mg/kg ，口服或静脉用药)。, http://www.100md.com