呼吸系统疾病(第二十节 肺血栓栓塞)
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2001年10月4日
第二十节 肺血栓栓塞
肺血栓栓塞(简称肺栓塞)是指血栓性栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态的综合征。
诊断
一、临床表现
1. 病史：有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊娠和分娩等病史。有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。
2. 症状体征：发病急骤，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚至休克与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右心衰竭征象。
, http://www.100md.com 二、辅助检查*
1. 胸部X线检查：可出现栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加，肺梗塞时可见楔形、带状、球状、半球状肺梗塞阴影，也可呈肺不张影。另外可以出现肺动脉高压征。
2. 心电图：动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。
3. 血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差(P(A-a)O2)增加。
4. 心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高压、右心增大的征象。
5. 放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损。
6. 螺旋CT及MRI检查：可发现肺栓塞的直接或间接征象。
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7. 选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查，不作为常规检查。
8. 其它：血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶增高，胆红素增加，血沉增快。D-二聚体检查有较大的除外意义。
治疗
一、 急救处理：吸氧、卧床，注射吗啡等制剂止痛，抗休克、抗心衰处理。
二、溶栓治疗：对于14天之内的肺血栓栓塞，引起循环障碍或肺动脉压力增高者均需溶栓。溶栓药物可使用尿激酶、链激酶或rt-PA。溶栓方案：
1. Rt-PA：100mg静脉点滴2小时。
2. 尿激酶：4400U/kg静滴10分钟，继以4400U/kg/小时滴注12至24小时，或2万U/kg静脉点滴2小时。
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3. 链激酶：250000U静滴>30分钟，继以100000U/小时持续滴注24小时。
三、 抗凝治疗：在溶栓治疗结束后或不需用溶栓治疗的患者，可使用抗凝治疗，以减少肺栓塞的复发率，延长患者生命。抗凝药物有肝素、低分子量肝素和华法令，使用方法：肝素负荷剂量为2000-3000IU，一小时内注入，继之以750-1000IU/h，或以15-20IU/kg/h维持，根据部分凝血时间(PTT)调整剂量。低分子量肝素为0.1ml/10kg，皮下注射，12小时一次，在使用期间不需测定PTT。使用7-10天后停用。在肝素使用48小时后加用口服抗凝剂华法令治疗，首剂4mg/日，以后调整剂量，使凝血酶原时间延长到正常的1.5-2.5倍(约16-20秒)，凝血酶原活动度维持在20-30%之间。疗程3-6个月。
四、 外科手术治疗：
1. 导管介入治疗肺栓塞：导管介入治疗常用于急重型大块肺栓塞，特别是出现昏迷、休克者。
2. 肺动脉血栓摘除术：对于临床表现为严重进行性呼吸困难、紫绀、胸痛、心律不齐、休克、中心静脉压升高的急性大块肺栓塞，内科治疗失败或不宜内科治疗者，可急诊开胸取栓。
注：*并非所有的患者均需要做如下检查，可根据单位情况和肺栓塞的诊疗策略进行检查和治疗。, 百拇医药
肺血栓栓塞(简称肺栓塞)是指血栓性栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态的综合征。
诊断
一、临床表现
1. 病史：有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊娠和分娩等病史。有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。
2. 症状体征：发病急骤，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚至休克与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右心衰竭征象。
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1. 胸部X线检查：可出现栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加，肺梗塞时可见楔形、带状、球状、半球状肺梗塞阴影，也可呈肺不张影。另外可以出现肺动脉高压征。
2. 心电图：动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。
3. 血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差(P(A-a)O2)增加。
4. 心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高压、右心增大的征象。
5. 放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损。
6. 螺旋CT及MRI检查：可发现肺栓塞的直接或间接征象。
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7. 选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查，不作为常规检查。
8. 其它：血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶增高，胆红素增加，血沉增快。D-二聚体检查有较大的除外意义。
治疗
一、 急救处理：吸氧、卧床，注射吗啡等制剂止痛，抗休克、抗心衰处理。
二、溶栓治疗：对于14天之内的肺血栓栓塞，引起循环障碍或肺动脉压力增高者均需溶栓。溶栓药物可使用尿激酶、链激酶或rt-PA。溶栓方案：
1. Rt-PA：100mg静脉点滴2小时。
2. 尿激酶：4400U/kg静滴10分钟，继以4400U/kg/小时滴注12至24小时，或2万U/kg静脉点滴2小时。
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3. 链激酶：250000U静滴>30分钟，继以100000U/小时持续滴注24小时。
三、 抗凝治疗：在溶栓治疗结束后或不需用溶栓治疗的患者，可使用抗凝治疗，以减少肺栓塞的复发率，延长患者生命。抗凝药物有肝素、低分子量肝素和华法令，使用方法：肝素负荷剂量为2000-3000IU，一小时内注入，继之以750-1000IU/h，或以15-20IU/kg/h维持，根据部分凝血时间(PTT)调整剂量。低分子量肝素为0.1ml/10kg，皮下注射，12小时一次，在使用期间不需测定PTT。使用7-10天后停用。在肝素使用48小时后加用口服抗凝剂华法令治疗，首剂4mg/日，以后调整剂量，使凝血酶原时间延长到正常的1.5-2.5倍(约16-20秒)，凝血酶原活动度维持在20-30%之间。疗程3-6个月。
四、 外科手术治疗：
1. 导管介入治疗肺栓塞：导管介入治疗常用于急重型大块肺栓塞，特别是出现昏迷、休克者。
2. 肺动脉血栓摘除术：对于临床表现为严重进行性呼吸困难、紫绀、胸痛、心律不齐、休克、中心静脉压升高的急性大块肺栓塞，内科治疗失败或不宜内科治疗者，可急诊开胸取栓。
注：*并非所有的患者均需要做如下检查，可根据单位情况和肺栓塞的诊疗策略进行检查和治疗。, 百拇医药