射频消融治疗快速心律失常复发原因分析
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2001年10月4日
本院自1993年4月～1999年8月，经射频电流导管消融术(RFCA)治疗快速心律失常已逾300例。包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、特发性室性心动过速、阵发性心房扑动。现结合术后复发病例，就其复发原因作一分析。
资料与方法
1.一般资料：本组300例，男170例，女130例，年龄3～80岁，平均(41.9±14)岁，病程1周～43年，平均(10.05±7.2)年。
电生理检查结果提示，房室折返性心动过速(AVRT)201例，占本组病例67%，房室结折返性心动过速(AVNRT)(慢-快型)78例，占26%，特发性室性心动过速(IVT)13例，占4.3%，阵发性心房扑动(AF)7例，占2.3%，快心室率(>100次/min)心房纤颤房室结改良1例，占0.3%。
并发其他疾病情况：13例特发性室性心动过速和7例心房扑动均未合并器质性心脏病。其余280例，合并扩张型心肌病1例，肥厚型心肌病1例，肺心病1例，冠心病2例，风心病3例，高血压病9例，糖尿病3例，爱勃斯坦畸形3例，单心室1例，甲亢1例，病态窦房结综合征1例。
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2.方法：遵中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会导管消融组关于导管消融治疗快速心律失常的指南[1]行心内电生理标测，消融及终点判定。对快心室率的房颤采用中间隔法改良房室结。
结 果
各种类型心动过速消融成功及复发率见表。
各种类型心动过速消融成功及复发率
类型 部位 例数 成功 复发例数 复发率
左侧旁道 左前游离壁 40 1
AVRT 148例 左侧游离壁 88 147 2 2.04%(3/147)
共201例 左后间隔 20
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右侧旁道 间隔
53例 右前壁 9
右侧壁 14 50 1 4%(2/50)
右后壁 20 1
AVNRT
共78例 78 77 2 2.6%(2/77)
IVT 左室间隔部 8 7 1 18.18%(2/11)
共13例 右室流出道 5 4 1
AF(Ⅰ型)
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共7例 7 6 1 16.67%(1/6)
快心室率
Af 1例 1 1 0
总计 300 292 10 3.4%(10/292)
讨 论
1.1996年中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会报道全国射频导管消融治疗快速心律失常总成功率为95.6%，复发率为2.7%。提示射频电流导管消融术治疗快速心律失常虽可根治，但有一定的复发率。本院300例中，总复发率为3.4%，比国内总复发率略高，其中特发性室速与心房扑动组的复发率较高，达18.18%和16.67%，考虑由病例数较少所致。
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2.多数作者提出复发首要原因与术者经验、技术有关，国内张英荣报道[2]最初100例复发率达8%，100例以后复发率在3.38%，而中国生物工程学会心脏起搏与心电生理分会统计，完成RFCA 100例以上的医院与不足100例的医院复发率分别为2.3%和3.7%[1](P<0.005)。但本院复发病例未统计出100例前后的明显区别。
3.房室结双径路慢径消融复发原因
(1)终点判定。目前均认为房室结改良后，如慢径前传仍存在，但静点异丙肾上腺素后不能诱发心动过速也作为成功标准。但结合文献[3，4]，我们认为，如慢径仍存在，虽不能诱发心动过速，但存在着潜在的房室结折返可能。放电后一段时间内，之所以不能产生AVNRT，是由于慢径前传的不应期延长了，不能接受再次传导的激动，但房室结折返环仍存在。由于不应期的长短很容易受自主神经张力变化的影响，当慢径前传不应期缩短时，可再出现AVNRT。本组AVNRT复发2例，首次消融结束时，慢径仍存在。提示对慢径消融时，应以双径现象消失为最佳终点，旨为减少复发率[5]。但预防Ⅲ度房室传导阻滞发生仍是首要原则。
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(2)本组AVNRT共78例，其中有11例在消融前行心房程控刺激时，最长A2H2可达320 ms以上。11例中有2例复发，其最长A2H2分别为350 ms和340 ms。此点与文献[6]报告一致，即术前基础状态下A2H2长的患者(>320 ms)射频消融后易复发。推测A2H2长的患者可能存在多条径路，复发原因是因为折返所必须的传导延缓更容易在具有多条传导径路的房室结内建立有关。
4.房室旁道消融复发原因
(1)最佳靶点选择是房室旁道消融中降低复发率的重要因素。对房室旁道的标测，通常采用"打十字交叉"的方法[7]，其标测三要素是：小A大V；显性旁道前传AV融合，V波较体表心电图最早的δ波提前20～30 ms；隐匿性预激逆传标测，见VA融合，在心内心电图上，靶图A波最提前。需注意的是，片面注重AV与VA融合，而忽略显性预激时V波提早于δ波出现，急于放电消融，不易成功或开始放电后较晚才阻断旁道，容易复发。按以上原则寻找最佳靶点，我们认为：对房室旁道，应在放电10 s内，最好是在5 s内阻断旁道。如能在5～10 s内阻断旁道，则可在此点完成60～120 s的放电消融，如10 s内未能阻断旁道，应及时停止放电，重新寻找最佳靶点，减少无效放电。放电10 s以上阻断旁道，复发率增高。本组房室旁道有5例复发，其中3例是放电10 s以上阻断旁道。提示理想的靶点是降低复发率的重要因素。
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对左侧旁道的标测，采用2-8-2 10极冠状窦标测电极(Jackman)导管，可使标测更精确，缩短标测时间。
(2)不同位置的房室旁路复发概率不同。右侧游离壁(特别是右前壁)旁道要高于间隔部旁道，而间隔部旁道又高于左侧旁道。这是因为大头消融电极在右侧游离壁不易固定。但本组房室旁道共复发5例，未体现出与旁道位置的关系，考虑与例数较少有关。右侧房室旁道消融中，Swartz鞘的应用可使大头电极更稳固地接触靶点，减少复发率。
(3)放电时间和消融能量不足也是复发的原因。在用非温控消融电极时，不宜在放电时骤加输出功率，防止阻抗升高而被迫停止放电，而此时可能已阻断旁道，难以再找到准确靶点。本组有1例旁道复发病例在标测到理想靶点后放电，3 s阻断旁道，但由于放电过程中骤加功率，阻抗升高达200Ω，放电10 s被迫终止，再次放入大头电极难以再找到准确靶点，故放电时间不足也是导致复发的一个因素。早期使用非温控消融电极，不能预知大头电极与心内膜界面的温度，如大头电极与组织接触不良，导管顶端温度仅在40～50℃，不可能永久性阻断旁道，即使暂时成功，也容易复发。温控消融电极导管则可解决这一问题，减少复发率。
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(4)本组有1例左侧游离壁旁道病例复发，复习其电生理资料及2次消融过程，其特征是在二尖瓣瓣环下(心室侧)1～1.5 cm范围内均标测到VA融合，A波提前，但瓣下放电不能有效阻断或暂时阻断旁道，心动过速复发。后在二尖瓣环心房侧(瓣上)标测到理想靶图，消融成功。推测这类旁道分布可能呈"扇形"，在心室端的附着面较宽。对这类旁道在心房侧标测和消融可能更有效可靠。
5.心房扑动的消融有1例复发。可能与消融成功的判断有关。我们认为，房扑的消融成功标准不能仅依赖于消融过程中房扑的终止和心房刺激不能诱发，还需检测冠状窦口以及三尖瓣与冠状窦口间峡部起搏时右房的激动顺序，以证实峡部的传导功能是否被完全阻断。检测方法是：用halo导管或用4根电极导管分别放置在高位右房、希氏束、冠状窦口和峡部，如果峡部被完全阻断，冠状窦口起搏时右房的激动顺序是：希氏束-高位右房-峡部；而峡部起搏时，右房的激动顺序是：高位右房-希氏束-冠状窦口。
6.特发性室速组复发2例，左室间隔和右室流出道各1例。分析其复发原因可能为：①靶点图仅为理想，而非最佳；②消融导管未能与心内膜紧密接触而彻底消融病灶。本组室速复发2例为非温控大头消融。选用温控大头通过调控导管与组织界面的温度可达到有效消融的目的。
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参考文献
1.射频电流导管消融术治疗快速心律失常指南. 中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：114
2.张英荣，等. 室上性心动过速射频消融复发病例的原因分析. 中华心律失常学杂志，1998，(2)：91
3.Jackman WH, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular tachycardia duo to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slowpathyway conduction. N Engl J Med, 1992, 327: 313
4.Li HG, Klein GJ, Stites HW, et al. Elimination of slow pathyway conduction: an accurate indicator of clinical success after radiofrequency atrioventricular nodal modification. J Am Coll Cardiol, 1993, 22: 849
5.杜日映，等. 房室结改良术终点与复发率的关系.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，11：67
6.Sheahan RG, Klein GJ, Yee R, et al. Atrioventricular nodal reentry with "Smooth" AV node function curver: A different arrhythmia substrate? Circulation, 1996, 93: 969
7.胡大一，董永麟射频电流导管消融术治疗心律失常. 第1版，哈尔滨： 黑龙江科技出版社，1994，28～29, 百拇医药
资料与方法
1.一般资料：本组300例，男170例，女130例，年龄3～80岁，平均(41.9±14)岁，病程1周～43年，平均(10.05±7.2)年。
电生理检查结果提示，房室折返性心动过速(AVRT)201例，占本组病例67%，房室结折返性心动过速(AVNRT)(慢-快型)78例，占26%，特发性室性心动过速(IVT)13例，占4.3%，阵发性心房扑动(AF)7例，占2.3%，快心室率(>100次/min)心房纤颤房室结改良1例，占0.3%。
并发其他疾病情况：13例特发性室性心动过速和7例心房扑动均未合并器质性心脏病。其余280例，合并扩张型心肌病1例，肥厚型心肌病1例，肺心病1例，冠心病2例，风心病3例，高血压病9例，糖尿病3例，爱勃斯坦畸形3例，单心室1例，甲亢1例，病态窦房结综合征1例。
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2.方法：遵中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会导管消融组关于导管消融治疗快速心律失常的指南[1]行心内电生理标测，消融及终点判定。对快心室率的房颤采用中间隔法改良房室结。
结 果
各种类型心动过速消融成功及复发率见表。
各种类型心动过速消融成功及复发率
类型 部位 例数 成功 复发例数 复发率
左侧旁道 左前游离壁 40 1
AVRT 148例 左侧游离壁 88 147 2 2.04%(3/147)
共201例 左后间隔 20
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右侧旁道 间隔
53例 右前壁 9
右侧壁 14 50 1 4%(2/50)
右后壁 20 1
AVNRT
共78例 78 77 2 2.6%(2/77)
IVT 左室间隔部 8 7 1 18.18%(2/11)
共13例 右室流出道 5 4 1
AF(Ⅰ型)
, 百拇医药
共7例 7 6 1 16.67%(1/6)
快心室率
Af 1例 1 1 0
总计 300 292 10 3.4%(10/292)
讨 论
1.1996年中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会报道全国射频导管消融治疗快速心律失常总成功率为95.6%，复发率为2.7%。提示射频电流导管消融术治疗快速心律失常虽可根治，但有一定的复发率。本院300例中，总复发率为3.4%，比国内总复发率略高，其中特发性室速与心房扑动组的复发率较高，达18.18%和16.67%，考虑由病例数较少所致。
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2.多数作者提出复发首要原因与术者经验、技术有关，国内张英荣报道[2]最初100例复发率达8%，100例以后复发率在3.38%，而中国生物工程学会心脏起搏与心电生理分会统计，完成RFCA 100例以上的医院与不足100例的医院复发率分别为2.3%和3.7%[1](P<0.005)。但本院复发病例未统计出100例前后的明显区别。
3.房室结双径路慢径消融复发原因
(1)终点判定。目前均认为房室结改良后，如慢径前传仍存在，但静点异丙肾上腺素后不能诱发心动过速也作为成功标准。但结合文献[3，4]，我们认为，如慢径仍存在，虽不能诱发心动过速，但存在着潜在的房室结折返可能。放电后一段时间内，之所以不能产生AVNRT，是由于慢径前传的不应期延长了，不能接受再次传导的激动，但房室结折返环仍存在。由于不应期的长短很容易受自主神经张力变化的影响，当慢径前传不应期缩短时，可再出现AVNRT。本组AVNRT复发2例，首次消融结束时，慢径仍存在。提示对慢径消融时，应以双径现象消失为最佳终点，旨为减少复发率[5]。但预防Ⅲ度房室传导阻滞发生仍是首要原则。
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(2)本组AVNRT共78例，其中有11例在消融前行心房程控刺激时，最长A2H2可达320 ms以上。11例中有2例复发，其最长A2H2分别为350 ms和340 ms。此点与文献[6]报告一致，即术前基础状态下A2H2长的患者(>320 ms)射频消融后易复发。推测A2H2长的患者可能存在多条径路，复发原因是因为折返所必须的传导延缓更容易在具有多条传导径路的房室结内建立有关。
4.房室旁道消融复发原因
(1)最佳靶点选择是房室旁道消融中降低复发率的重要因素。对房室旁道的标测，通常采用"打十字交叉"的方法[7]，其标测三要素是：小A大V；显性旁道前传AV融合，V波较体表心电图最早的δ波提前20～30 ms；隐匿性预激逆传标测，见VA融合，在心内心电图上，靶图A波最提前。需注意的是，片面注重AV与VA融合，而忽略显性预激时V波提早于δ波出现，急于放电消融，不易成功或开始放电后较晚才阻断旁道，容易复发。按以上原则寻找最佳靶点，我们认为：对房室旁道，应在放电10 s内，最好是在5 s内阻断旁道。如能在5～10 s内阻断旁道，则可在此点完成60～120 s的放电消融，如10 s内未能阻断旁道，应及时停止放电，重新寻找最佳靶点，减少无效放电。放电10 s以上阻断旁道，复发率增高。本组房室旁道有5例复发，其中3例是放电10 s以上阻断旁道。提示理想的靶点是降低复发率的重要因素。
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对左侧旁道的标测，采用2-8-2 10极冠状窦标测电极(Jackman)导管，可使标测更精确，缩短标测时间。
(2)不同位置的房室旁路复发概率不同。右侧游离壁(特别是右前壁)旁道要高于间隔部旁道，而间隔部旁道又高于左侧旁道。这是因为大头消融电极在右侧游离壁不易固定。但本组房室旁道共复发5例，未体现出与旁道位置的关系，考虑与例数较少有关。右侧房室旁道消融中，Swartz鞘的应用可使大头电极更稳固地接触靶点，减少复发率。
(3)放电时间和消融能量不足也是复发的原因。在用非温控消融电极时，不宜在放电时骤加输出功率，防止阻抗升高而被迫停止放电，而此时可能已阻断旁道，难以再找到准确靶点。本组有1例旁道复发病例在标测到理想靶点后放电，3 s阻断旁道，但由于放电过程中骤加功率，阻抗升高达200Ω，放电10 s被迫终止，再次放入大头电极难以再找到准确靶点，故放电时间不足也是导致复发的一个因素。早期使用非温控消融电极，不能预知大头电极与心内膜界面的温度，如大头电极与组织接触不良，导管顶端温度仅在40～50℃，不可能永久性阻断旁道，即使暂时成功，也容易复发。温控消融电极导管则可解决这一问题，减少复发率。
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(4)本组有1例左侧游离壁旁道病例复发，复习其电生理资料及2次消融过程，其特征是在二尖瓣瓣环下(心室侧)1～1.5 cm范围内均标测到VA融合，A波提前，但瓣下放电不能有效阻断或暂时阻断旁道，心动过速复发。后在二尖瓣环心房侧(瓣上)标测到理想靶图，消融成功。推测这类旁道分布可能呈"扇形"，在心室端的附着面较宽。对这类旁道在心房侧标测和消融可能更有效可靠。
5.心房扑动的消融有1例复发。可能与消融成功的判断有关。我们认为，房扑的消融成功标准不能仅依赖于消融过程中房扑的终止和心房刺激不能诱发，还需检测冠状窦口以及三尖瓣与冠状窦口间峡部起搏时右房的激动顺序，以证实峡部的传导功能是否被完全阻断。检测方法是：用halo导管或用4根电极导管分别放置在高位右房、希氏束、冠状窦口和峡部，如果峡部被完全阻断，冠状窦口起搏时右房的激动顺序是：希氏束-高位右房-峡部；而峡部起搏时，右房的激动顺序是：高位右房-希氏束-冠状窦口。
6.特发性室速组复发2例，左室间隔和右室流出道各1例。分析其复发原因可能为：①靶点图仅为理想，而非最佳；②消融导管未能与心内膜紧密接触而彻底消融病灶。本组室速复发2例为非温控大头消融。选用温控大头通过调控导管与组织界面的温度可达到有效消融的目的。
, http://www.100md.com
参考文献
1.射频电流导管消融术治疗快速心律失常指南. 中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：114
2.张英荣，等. 室上性心动过速射频消融复发病例的原因分析. 中华心律失常学杂志，1998，(2)：91
3.Jackman WH, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular tachycardia duo to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slowpathyway conduction. N Engl J Med, 1992, 327: 313
4.Li HG, Klein GJ, Stites HW, et al. Elimination of slow pathyway conduction: an accurate indicator of clinical success after radiofrequency atrioventricular nodal modification. J Am Coll Cardiol, 1993, 22: 849
5.杜日映，等. 房室结改良术终点与复发率的关系.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，11：67
6.Sheahan RG, Klein GJ, Yee R, et al. Atrioventricular nodal reentry with "Smooth" AV node function curver: A different arrhythmia substrate? Circulation, 1996, 93: 969
7.胡大一，董永麟射频电流导管消融术治疗心律失常. 第1版，哈尔滨： 黑龙江科技出版社，1994，28～29, 百拇医药