美国胸科医师协会(Accp)关于静脉血栓性疾病诊断及处置意见
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2001年10月4日
(摘译稿)
大连医科大学第一临床学院呼吸内科 张中和 黄伟
《关于静脉血栓性疾病诊断及处置的意见》由ACCP(美国胸科医师协会American college of chest physican)的肺栓塞专家委员会(Consensus Committee on Pulmonary Embolism)起草，目的是为了探寻有关肺栓塞诊断及处置方面存在争议的领域，以指导临床医生在临床依据不充分时如何工作，同时也希望籍问题的提出，促进对该领域的研究，专家组也期待着前瞻性的研究成果早日问世。
《意见》分为两部分，第一部分共19个问题，(Chest:1996；109(1)：233)第二部分共8个问题，(Chest.(1998；13(2)：499),我们将该意见摘译如下，希望能够对同道们有所启发。
第一部分：
, 百拇医药
1、若临床评估怀疑是肺栓塞(PE)，在诊断实验未完成前，是否应立即使用肝素(Heparin)？
大多数人认为在诊断试验进行时，急性PE因未治疗而产生的复发危险性要大于肝素的出血危险性，所以推荐立即使用肝素，对某些心肺储备差的病人可能有所保留。但是如果认为出血的危险性要大时，就要在肝素的治疗之前对PE做出评估。这个问题的解决取决于诊断试验的速度，疑诊为急性PE可能性的水平和严重性，心肺状况及肝素治疗潜在的出血可能性。
2、孤立的腓静脉血栓不治疗是否安全？
孤立的腓静脉血栓出现PE已见诸报道，此类病人可口服抗凝药物随诊，也可进行14天的无创伤性腿部检查的随诊，后者已证明具有安全性，对于抗凝药禁忌症者或无法进行创伤性腿部检查时可以使用置入滤网的方法，后者对心肺储备失代偿者不宜使用。
3、PaO2或肺泡-动脉氧压差正常是否可排除PE？
, 百拇医药
委员会一致认为PaO2或PA-aO2正常不能排除PE，虽然患有大块PE的绝大多数病人PaO2或PA-aO2异常，但某些已有急性PE临床表现的病人上述两值却在正常范围。
4、以血清D-二聚体(D-dimer)排除PE，无需进一步的诊断试验也有足够的准确性？
ELISA法检测的D-dimer值可以排除5~10%的PE患者，但以D-dimer正常排除PE是不可靠的，且不宜使用。尽管对D-dimer的研究有很好的结论，在部分专家仍然认为即使D-dimer正常，如果高度怀疑，便应进一步进行其他的诊查试验，目前，对D-dimer的研究说明目前还不足以完全依赖它。有些专家认为如果怀疑的水平低，D-dimer正常则增强了非血栓性疾病的可能性，但由于使用D-dimer的研究有限，专家们认为使用时要格外小心。
5、对于疑似PE的病人，无创性腿部检查是否足以在初始诊查时应用？
, 百拇医药
大部分专家认为无创性腿部检查或V/Q扫描可以在一开始就使用。大家一致同意V/Q扫描是关键的试验，且一旦怀疑是PE时，就应立即进行，理由是若在抗凝治疗时发生症状，对于确定是否是PE复发是极为重要的，这代表着PE或DVT(深静脉血栓)病人的治疗成败。
6、如果V/Q扫描结合临床所见仍无法确诊时，是否应进行腿部无创性检查？
大部分专家同意腿部无创性检查可作为下一个诊断检查。
7、如果V/Q扫描结果为低或中度可疑，而一个腿部无创性检查DVT阴性有无必要进行其他腿部检查？
大部分专家认为无创性检查无结果时，可进行肺动脉造影(PA)特别是临床高度怀疑PE时。有些人相信当V/Q扫描为无诊断性时(nondiagnosis)或单一的腿部检查为阴性时，也可进行其他腿部无创检查，只要心肺储备较好(无右心衰，PaO250mmHg，无休克)。
, 百拇医药
8、超声心动图也有除外威胁生命之疾病的作用吗，如类似PE那样的疾病？
全体专家都同样对于血液动力学不稳定的病人，超声心动图对排除威胁生命的疾病如室间隔疝(Ventricular septal rupture)主动脉破损(aortic dissection)心压塞(cardial tamponade)右心室运动减少(hypokinesis)和/或扩张都可作为PE的线索。
9、进展性急性PE(extensive acute PE)病人的超声心动图可否正常？
大部分专家认为对于有经验的心动图专家而言，超声心动图对于识别右室功能不佳的病人还是有用的，特征性异常包括右心室扩张，右室运动减少，室间隔移位(左侧移植)尽管部分人认为三尖瓣返流也是有用的特征之一，其它人则认为该指征特异性不高无法应用，超声心动图还可显示肺动脉主干或分支近端的栓子，但这也仅见于少数病例，使用食管内超声心动图可以增加肺动脉内栓子的探查率。
, 百拇医药
尽管大部分人都同意超声心动图可以探寻右室功能障碍，但对于它是否是必需的仍有不同意见。部分人认为要发现右室功能障碍体检即已足够，不需超声心动图。
10、对于DVT或PE的患者，如果抗凝剂治疗开始发挥作用，是否还需要强制性的卧床休息？
我们尚无数据对此问题提出解答，大部分人认为如果抗凝剂的治疗水平一旦达到，不必强制卧床休息，出于早期活动会使下肢栓子脱落的考虑，使医生在确诊DVT或PE后即限制病人需要卧床休息，部分人建议对于有症状的DVT病人，卧床休息应至炎症和肿胀消退，这些人需要使用床旁便器，对于症状较少的患者，如果抗凝剂治疗水平已经达到，可以逐渐增加活动。
11、如果经过一段时间，V/Q扫描有所改善，是否可以推测曾经发生PE了呢？
一致的意见是这仍无法提示PE。肺炎，结核，COPD，哮喘，并有一过性粘液栓子时，某些血管胶原病的患者，如红斑狼疮，结节病，可以自发性或随着治疗而好转，这些疾病都可以出现“不相称的灌注缺损”(mismatched perfusion defects)，因而V/Q扫描的改善不能提示PE发生过。
, 百拇医药
12、对PE的随访性的诊断试验是否应包括反复V/Q扫描，如果是，应在什么时候进行？
有些专家同意可进行V/Q扫描的随诊，其价值在于探查病人无法恢复正常功能的解剖学或病理学原因，或者对新症状的发生提供新的基础值，在灌注扫描中16%的病人栓子溶解达不到90%，先前患有心肺疾病的病人中28%灌注扫描不完全，这将有助于鉴别此类病人，只有少数此类病人需要经肺栓子内膜剥除术。
出现在V/Q扫描中的任何溶解(resolution)都发生于3个月内，所以对于急性PE的V/Q随诊在3个月内特别有效，如果患者住院时间较长，且3个月内无法返回，可在出院时复查V/Q扫描。
部分专家建议出院时复查V/Q扫描的目的在于从出院之初即建立新的基值以用于评价是否有PE复发。但也有专家认为经充分治疗的PE病人复发的机率不大(8%)，所以复查V/Q 从经济上不合算。经充分的抗凝治疗后，大部分的PE患者特别是心肺病史的人其灌注水平几乎可达到基础值。故应该只对可能有PE复发高危性病人推荐复查V/Q扫描，这些病人包括凝血障碍的病人，恶性疾病，持续易感DVT者或者PE已经复发的病人。
, 百拇医药
13、对已经停止抗凝治疗的PE病人或DVT患者是否能以无创性腿部检查随诊？
在治疗开始之后，无创性腿部检查对于评估DVT 的复发很有用，特别是在怀疑PE或DVT复发时，检查结果开始由阴转阳，阻抗法由于在大部分病人中可正常，故而很有价值，超声可以显示直径大于2mm的栓子，腿部MRI (核磁共振)显像敏感性特异性都很好，但较昂贵。部分专家认为从经济角度出发，腿部无创性检查只对易感PE或DVT的病人有随诊价值。
14、如果a)有抗凝治疗禁忌症，b)经充分抗凝治疗仍复发，c)体检时严重右心衰，低血压)或复发PE可能致命时，近端DVT或PE 病人可否放置下腔静脉筛网？
专家一致同意这些都是置网适应症。
15、当存在DVT的持续易感性，可否置入下腔静脉筛网？
, 百拇医药 持续存在的DVT易感性不是置入筛网的适应征，但在某些特殊情况下，这也许是最佳的方法。
16、包括有溶栓治疗，开胸栓子切除术，经导管栓子切除术或经导管碎栓术(fragmentation)在内的各种治疗方法可否用于下列患者？
A)已确诊且表现为或有进展性全身低血压的PE病人
B)因持续性低血压而需要吸入高浓度氧的已确诊的PE患者
专家一致认为因低血压或低氧血症而需要接受高浓度氧的情况均为上述治疗的适应症。但对于所用最佳方法有不同意见。静脉内栓子切除术最为常用，对上述治疗方法的选择取决于医生的经验和方案的可行性。
17、若超声心动图发现右室功能障碍是否是溶栓或其他治疗的适应症？
大部分专家认为对血液动力学不稳定的病人应进行溶栓治疗，但对问题17也有相当多的不认同，部分专家认为即使出现右室功能不全，如果没有呼吸急促，心动过速出现，同时供氧充分，患者没有严重的窘迫时并不需要治疗，有数据表明与右心室功能正常的患者相比，右室运动过少的病人PE复发率要高，对经超声心动图证实右心功能障碍者使用溶栓疗法有降低PE复发率的趋势。但大多数专家认为这些数据很稀少，仅根据超声心动图不足以建议治疗。
, 百拇医药
18、如果临床情况提示有必要对疑诊PE的患者进行治疗以减轻栓子负担，同时如果溶栓治疗是选择之一的话，是否需要进行肺动脉造影以确诊呢？
对此问题未取得一致意见，部分专家由于溶栓治疗引起严重甚至致命性出血的危险性很大，所以对所有病人都应该进行肺血管造影，有些专家认为如果确实需要治疗，而溶栓疗法是选择的方法之一，或者临床高度怀疑PE而V/Q亦高度可能(或者在极端紧急情况下，经无创性腿部检查证实为DVT，或者超声心动图证实右室功能障碍)可在不经过PA(肺动脉造影)的情况下，根据这些无创性检查可进行溶栓治疗。大部分专家认为缺乏肺动脉造影，经充分临床评估后，V/Q扫描的高度可疑可以提供最有价值的信息。如果诊断是根据无创性检查作出的，出血的危险性少于根据PA诊断的，因为无创性检查在显示PE的能力，如SCT(螺旋CT)和磁共振肺动脉造影，由于其可行性有明显的特征，这些技术也许可以解决甚至根除这些问题。
19、若病人极度危险并需要立即治疗时，如果医生选择溶栓治疗，只根据临床评估就足以开始用药吗？
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大部分专家认为无论是根据超声心动图显示的右室衰还是体检，或者腿部检查DVT为阳性，如果临床高度疑诊PE，就足以在紧急情况下开始进行溶栓治疗，但另外也有专家绝不同意此点，因为他们认为如此误诊率极高，所以应该进行PA以确诊。
第二部分：
这是一份以Stein PD任主席的，以ACCP专家委员会名义起草的有关肺栓塞8个临床问题的统一意见，未来随着研究的深入，还会有更多的报告出现。Stein为著名的PIOPED研究的执行人，为著名的肺血管病专家。对上述临床问题的解答很大一部分是源自经验和直觉，而非源自于肯定的数据。在每一个问题之后都另有一个背景问题，讲述有关的背景材料，之后就是统一意见。该意见提出的背景是由于临床医师经常需要在缺乏足够诊断依据的条件下对VT或PE的诊断及处置进行决择。
1、核磁共振(MRI)在诊断深静脉血栓(DVT)中的作用如何？
, 百拇医药
(本题的背景材料是有关的MRI对下肢DVT的敏感性和特异性的报告，此处从略)
统一观点：DVT的MRI仍处于研究的早期阶段，数据表明MRI对探查DVT有很高的敏感性和特异性，但只有少数研究进行了静脉造影的对比研究。(未被数据证实的)专家一致的意见是MRI应视具体情况而定。
2、所有病人都需要进行通气扫描吗？有无这样的病人，即结合灌注扫描和胸部平片就已足够了吗？
(背景：数据表明单独进行灌注扫描就可以得到有用的信息，其它研究也都证实了此点，若灌注扫描认为是中度可疑时，再进行通气扫描也许可使“可能性”更为确定，对于灌注正常或者胸片与灌注显像有匹配的缺损时不须通气扫描)
统一观点：若V/Q扫描用99mmTc气雾剂进行，可先行胸片及灌注扫描，如果肯定要用通气扫描时，它可用灌注后技术进行，若灌注正常，不必进行通气扫描，如果灌注扫描出现特征性血管缺损而该处胸片正常就提示PE的可能性很高，这也不必再进行通气扫描，对于原有心肺疾病的病人来说，灌注与通气出现的匹配现象常常会发生，所以二者都要进行。
, 百拇医药
3、D-二聚体与V/Q扫描联合应用如何？
(背景：大多数实验室测定的D-二聚体(ELISA法)是以300~500ng/ml为界，但也有用1000ng/ml的，但D-二聚体在排除DVT或PE的敏感性方面不够充分)
统一观点：D-dimer低值结合V/Q扫描可能性小在评价PE可能性方面的作用有限，D-二聚体阴性可以强烈支持非PE的诊断，即以ELISA法测定的D-二聚体有很高的阴性预计值，但除非D-dimer试验被标准化且在前瞻性研究中广泛应用，否则不能将D-二聚体广泛推荐应用。
4、肺动脉造影(PA)是否应常规地与其他辅助技术如荧光电影照相术，数字减影或超选择性注射联合应用？
(背景：这些技术的使用很稀少，可被视为实验性的， 同时阅片者之间的一致性也因经验，栓子的位置，血管大小，栓子的大小等而有差别。)
, 百拇医药
一致意见：一般而言，目前的标准方法就可以提供必要的诊断信息，在探查小血管栓子或者为了得到无论哪儿都没有PE出现的喜人结果也可以使用辅助检查，对这些辅助检查的选择取决于造影者的经验。
5、对比增强的螺旋CT(SCT)的作用是什么？
(背景：对中央型肺A栓子，SCT特异性、敏感性都是94%，阳性预计值93%，阴性预计值95%，同时在V/Q低度可疑中，亚段肺血栓的发病率很高，如PIOPED研究中占17%)
一致意见：对SCT的价值仍在研究中，没有更多的经验是不能得到普遍肯定的结论。SCT在PE方面还是有用的，特别对大的血管栓子当有足够的经验和技巧后，对于不需要立即确诊的病例，SCT对于诊断中央型PE有大的价值。SCT正常不能排除PE的可能，对于肾功能不全的病人，在选择CT或常规肺动脉造影之前，就要考虑造影剂的后果，因为增强对比的CT和PA都有一定的造影剂的负荷，若某些病人只能接受少量造影剂时，就要选择单独的最确切试验，而非在CT之后又要冒PA的危险，进一步的研究是确定对比增强的CT在疑诊PE病人中的诊断价值。
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6、在治疗DVT或患有癌症的PE时，常规进行下腔静脉置入筛网是否可取代抗凝治疗？
一致意见：答案是否定的，即有癌症的患者或DVT、PE患者不推荐常规下腔静脉置入筛网的方法，通常肝素治疗对上述病人的应用很成功，如确实存在出血的危险，置网也是可行的，但目前的适应症不推荐此方法。
7、目前低于分子量肝素能否被推荐用于门诊的DVT患者？
一致意见：在美国，无论是住院或门诊DVT病人都未获准使用LMWH，目前我们谨慎地反对将LMWH用于门诊病人，目前正在进行的研究将确定LMWH用于门诊的安全性和有效性。
8、已确诊的PE病人，特别是心肺储备能力佳，同时无明确DVT来源的患者，是否放弃PE的治疗？
(背景：对于心肺储备充足，下肢阻抗检查正常，V/Q扫描中度可疑的肺栓塞病人，不治疗其复发率和死亡率也很低，即仅有0.6%复发，0.2%的复发为致死性，这可能反映出血栓复发的发病率及死亡率要比从前想像的少，在PIOPED研究中，未治疗的轻型PE病人初次发病患者及一年内复发者中死亡率仅5% (95%可信区间0~25%)
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一致意见：要澄清此问题仍需要前瞻性研究，目前缺乏进一步的数据，故一致认为任何病人都需治疗，除了晚期癌症，尽管委员会注意到PIOPED的研究，同时某些腿部检查正常，V/Q扫描无诊断可能(non-diagnosis)的病人也许已患有PE，如不治疗，结果也较理想，但这些都不足以允许放弃PE的治疗。
其他：
1、使用“人工神经网络”在急性PE中的成本-效益分析：即计算机诊断系统，通过已知的V/Q扫描及其他检查结果，测PE结果是使用“人工神经网络”(ANNS)可减少血管造影一半的费用，通过比较死亡率及患病率也比血管造影低，结论是：使用ANNS诊断PE在V/Q诊断不清时可提高成本效益。
2、在放射学当中，胸部成像的未来发展，是美国放射学杂志在1998年对各种成像技术的发展趋势进行展望的一系列大型文章中的两篇，中心思想是胸部成像的数字比，及FDG，PETC(电子放射和断层显像)等技术的应用及螺旋CT、电子CT的应用。, 百拇医药
大连医科大学第一临床学院呼吸内科 张中和 黄伟
《关于静脉血栓性疾病诊断及处置的意见》由ACCP(美国胸科医师协会American college of chest physican)的肺栓塞专家委员会(Consensus Committee on Pulmonary Embolism)起草，目的是为了探寻有关肺栓塞诊断及处置方面存在争议的领域，以指导临床医生在临床依据不充分时如何工作，同时也希望籍问题的提出，促进对该领域的研究，专家组也期待着前瞻性的研究成果早日问世。
《意见》分为两部分，第一部分共19个问题，(Chest:1996；109(1)：233)第二部分共8个问题，(Chest.(1998；13(2)：499),我们将该意见摘译如下，希望能够对同道们有所启发。
第一部分：
, 百拇医药
1、若临床评估怀疑是肺栓塞(PE)，在诊断实验未完成前，是否应立即使用肝素(Heparin)？
大多数人认为在诊断试验进行时，急性PE因未治疗而产生的复发危险性要大于肝素的出血危险性，所以推荐立即使用肝素，对某些心肺储备差的病人可能有所保留。但是如果认为出血的危险性要大时，就要在肝素的治疗之前对PE做出评估。这个问题的解决取决于诊断试验的速度，疑诊为急性PE可能性的水平和严重性，心肺状况及肝素治疗潜在的出血可能性。
2、孤立的腓静脉血栓不治疗是否安全？
孤立的腓静脉血栓出现PE已见诸报道，此类病人可口服抗凝药物随诊，也可进行14天的无创伤性腿部检查的随诊，后者已证明具有安全性，对于抗凝药禁忌症者或无法进行创伤性腿部检查时可以使用置入滤网的方法，后者对心肺储备失代偿者不宜使用。
3、PaO2或肺泡-动脉氧压差正常是否可排除PE？
, 百拇医药
委员会一致认为PaO2或PA-aO2正常不能排除PE，虽然患有大块PE的绝大多数病人PaO2或PA-aO2异常，但某些已有急性PE临床表现的病人上述两值却在正常范围。
4、以血清D-二聚体(D-dimer)排除PE，无需进一步的诊断试验也有足够的准确性？
ELISA法检测的D-dimer值可以排除5~10%的PE患者，但以D-dimer正常排除PE是不可靠的，且不宜使用。尽管对D-dimer的研究有很好的结论，在部分专家仍然认为即使D-dimer正常，如果高度怀疑，便应进一步进行其他的诊查试验，目前，对D-dimer的研究说明目前还不足以完全依赖它。有些专家认为如果怀疑的水平低，D-dimer正常则增强了非血栓性疾病的可能性，但由于使用D-dimer的研究有限，专家们认为使用时要格外小心。
5、对于疑似PE的病人，无创性腿部检查是否足以在初始诊查时应用？
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大部分专家认为无创性腿部检查或V/Q扫描可以在一开始就使用。大家一致同意V/Q扫描是关键的试验，且一旦怀疑是PE时，就应立即进行，理由是若在抗凝治疗时发生症状，对于确定是否是PE复发是极为重要的，这代表着PE或DVT(深静脉血栓)病人的治疗成败。
6、如果V/Q扫描结合临床所见仍无法确诊时，是否应进行腿部无创性检查？
大部分专家同意腿部无创性检查可作为下一个诊断检查。
7、如果V/Q扫描结果为低或中度可疑，而一个腿部无创性检查DVT阴性有无必要进行其他腿部检查？
大部分专家认为无创性检查无结果时，可进行肺动脉造影(PA)特别是临床高度怀疑PE时。有些人相信当V/Q扫描为无诊断性时(nondiagnosis)或单一的腿部检查为阴性时，也可进行其他腿部无创检查，只要心肺储备较好(无右心衰，PaO250mmHg，无休克)。
, 百拇医药
8、超声心动图也有除外威胁生命之疾病的作用吗，如类似PE那样的疾病？
全体专家都同样对于血液动力学不稳定的病人，超声心动图对排除威胁生命的疾病如室间隔疝(Ventricular septal rupture)主动脉破损(aortic dissection)心压塞(cardial tamponade)右心室运动减少(hypokinesis)和/或扩张都可作为PE的线索。
9、进展性急性PE(extensive acute PE)病人的超声心动图可否正常？
大部分专家认为对于有经验的心动图专家而言，超声心动图对于识别右室功能不佳的病人还是有用的，特征性异常包括右心室扩张，右室运动减少，室间隔移位(左侧移植)尽管部分人认为三尖瓣返流也是有用的特征之一，其它人则认为该指征特异性不高无法应用，超声心动图还可显示肺动脉主干或分支近端的栓子，但这也仅见于少数病例，使用食管内超声心动图可以增加肺动脉内栓子的探查率。
, 百拇医药
尽管大部分人都同意超声心动图可以探寻右室功能障碍，但对于它是否是必需的仍有不同意见。部分人认为要发现右室功能障碍体检即已足够，不需超声心动图。
10、对于DVT或PE的患者，如果抗凝剂治疗开始发挥作用，是否还需要强制性的卧床休息？
我们尚无数据对此问题提出解答，大部分人认为如果抗凝剂的治疗水平一旦达到，不必强制卧床休息，出于早期活动会使下肢栓子脱落的考虑，使医生在确诊DVT或PE后即限制病人需要卧床休息，部分人建议对于有症状的DVT病人，卧床休息应至炎症和肿胀消退，这些人需要使用床旁便器，对于症状较少的患者，如果抗凝剂治疗水平已经达到，可以逐渐增加活动。
11、如果经过一段时间，V/Q扫描有所改善，是否可以推测曾经发生PE了呢？
一致的意见是这仍无法提示PE。肺炎，结核，COPD，哮喘，并有一过性粘液栓子时，某些血管胶原病的患者，如红斑狼疮，结节病，可以自发性或随着治疗而好转，这些疾病都可以出现“不相称的灌注缺损”(mismatched perfusion defects)，因而V/Q扫描的改善不能提示PE发生过。
, 百拇医药
12、对PE的随访性的诊断试验是否应包括反复V/Q扫描，如果是，应在什么时候进行？
有些专家同意可进行V/Q扫描的随诊，其价值在于探查病人无法恢复正常功能的解剖学或病理学原因，或者对新症状的发生提供新的基础值，在灌注扫描中16%的病人栓子溶解达不到90%，先前患有心肺疾病的病人中28%灌注扫描不完全，这将有助于鉴别此类病人，只有少数此类病人需要经肺栓子内膜剥除术。
出现在V/Q扫描中的任何溶解(resolution)都发生于3个月内，所以对于急性PE的V/Q随诊在3个月内特别有效，如果患者住院时间较长，且3个月内无法返回，可在出院时复查V/Q扫描。
部分专家建议出院时复查V/Q扫描的目的在于从出院之初即建立新的基值以用于评价是否有PE复发。但也有专家认为经充分治疗的PE病人复发的机率不大(8%)，所以复查V/Q 从经济上不合算。经充分的抗凝治疗后，大部分的PE患者特别是心肺病史的人其灌注水平几乎可达到基础值。故应该只对可能有PE复发高危性病人推荐复查V/Q扫描，这些病人包括凝血障碍的病人，恶性疾病，持续易感DVT者或者PE已经复发的病人。
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13、对已经停止抗凝治疗的PE病人或DVT患者是否能以无创性腿部检查随诊？
在治疗开始之后，无创性腿部检查对于评估DVT 的复发很有用，特别是在怀疑PE或DVT复发时，检查结果开始由阴转阳，阻抗法由于在大部分病人中可正常，故而很有价值，超声可以显示直径大于2mm的栓子，腿部MRI (核磁共振)显像敏感性特异性都很好，但较昂贵。部分专家认为从经济角度出发，腿部无创性检查只对易感PE或DVT的病人有随诊价值。
14、如果a)有抗凝治疗禁忌症，b)经充分抗凝治疗仍复发，c)体检时严重右心衰，低血压)或复发PE可能致命时，近端DVT或PE 病人可否放置下腔静脉筛网？
专家一致同意这些都是置网适应症。
15、当存在DVT的持续易感性，可否置入下腔静脉筛网？
, 百拇医药 持续存在的DVT易感性不是置入筛网的适应征，但在某些特殊情况下，这也许是最佳的方法。
16、包括有溶栓治疗，开胸栓子切除术，经导管栓子切除术或经导管碎栓术(fragmentation)在内的各种治疗方法可否用于下列患者？
A)已确诊且表现为或有进展性全身低血压的PE病人
B)因持续性低血压而需要吸入高浓度氧的已确诊的PE患者
专家一致认为因低血压或低氧血症而需要接受高浓度氧的情况均为上述治疗的适应症。但对于所用最佳方法有不同意见。静脉内栓子切除术最为常用，对上述治疗方法的选择取决于医生的经验和方案的可行性。
17、若超声心动图发现右室功能障碍是否是溶栓或其他治疗的适应症？
大部分专家认为对血液动力学不稳定的病人应进行溶栓治疗，但对问题17也有相当多的不认同，部分专家认为即使出现右室功能不全，如果没有呼吸急促，心动过速出现，同时供氧充分，患者没有严重的窘迫时并不需要治疗，有数据表明与右心室功能正常的患者相比，右室运动过少的病人PE复发率要高，对经超声心动图证实右心功能障碍者使用溶栓疗法有降低PE复发率的趋势。但大多数专家认为这些数据很稀少，仅根据超声心动图不足以建议治疗。
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18、如果临床情况提示有必要对疑诊PE的患者进行治疗以减轻栓子负担，同时如果溶栓治疗是选择之一的话，是否需要进行肺动脉造影以确诊呢？
对此问题未取得一致意见，部分专家由于溶栓治疗引起严重甚至致命性出血的危险性很大，所以对所有病人都应该进行肺血管造影，有些专家认为如果确实需要治疗，而溶栓疗法是选择的方法之一，或者临床高度怀疑PE而V/Q亦高度可能(或者在极端紧急情况下，经无创性腿部检查证实为DVT，或者超声心动图证实右室功能障碍)可在不经过PA(肺动脉造影)的情况下，根据这些无创性检查可进行溶栓治疗。大部分专家认为缺乏肺动脉造影，经充分临床评估后，V/Q扫描的高度可疑可以提供最有价值的信息。如果诊断是根据无创性检查作出的，出血的危险性少于根据PA诊断的，因为无创性检查在显示PE的能力，如SCT(螺旋CT)和磁共振肺动脉造影，由于其可行性有明显的特征，这些技术也许可以解决甚至根除这些问题。
19、若病人极度危险并需要立即治疗时，如果医生选择溶栓治疗，只根据临床评估就足以开始用药吗？
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大部分专家认为无论是根据超声心动图显示的右室衰还是体检，或者腿部检查DVT为阳性，如果临床高度疑诊PE，就足以在紧急情况下开始进行溶栓治疗，但另外也有专家绝不同意此点，因为他们认为如此误诊率极高，所以应该进行PA以确诊。
第二部分：
这是一份以Stein PD任主席的，以ACCP专家委员会名义起草的有关肺栓塞8个临床问题的统一意见，未来随着研究的深入，还会有更多的报告出现。Stein为著名的PIOPED研究的执行人，为著名的肺血管病专家。对上述临床问题的解答很大一部分是源自经验和直觉，而非源自于肯定的数据。在每一个问题之后都另有一个背景问题，讲述有关的背景材料，之后就是统一意见。该意见提出的背景是由于临床医师经常需要在缺乏足够诊断依据的条件下对VT或PE的诊断及处置进行决择。
1、核磁共振(MRI)在诊断深静脉血栓(DVT)中的作用如何？
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(本题的背景材料是有关的MRI对下肢DVT的敏感性和特异性的报告，此处从略)
统一观点：DVT的MRI仍处于研究的早期阶段，数据表明MRI对探查DVT有很高的敏感性和特异性，但只有少数研究进行了静脉造影的对比研究。(未被数据证实的)专家一致的意见是MRI应视具体情况而定。
2、所有病人都需要进行通气扫描吗？有无这样的病人，即结合灌注扫描和胸部平片就已足够了吗？
(背景：数据表明单独进行灌注扫描就可以得到有用的信息，其它研究也都证实了此点，若灌注扫描认为是中度可疑时，再进行通气扫描也许可使“可能性”更为确定，对于灌注正常或者胸片与灌注显像有匹配的缺损时不须通气扫描)
统一观点：若V/Q扫描用99mmTc气雾剂进行，可先行胸片及灌注扫描，如果肯定要用通气扫描时，它可用灌注后技术进行，若灌注正常，不必进行通气扫描，如果灌注扫描出现特征性血管缺损而该处胸片正常就提示PE的可能性很高，这也不必再进行通气扫描，对于原有心肺疾病的病人来说，灌注与通气出现的匹配现象常常会发生，所以二者都要进行。
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3、D-二聚体与V/Q扫描联合应用如何？
(背景：大多数实验室测定的D-二聚体(ELISA法)是以300~500ng/ml为界，但也有用1000ng/ml的，但D-二聚体在排除DVT或PE的敏感性方面不够充分)
统一观点：D-dimer低值结合V/Q扫描可能性小在评价PE可能性方面的作用有限，D-二聚体阴性可以强烈支持非PE的诊断，即以ELISA法测定的D-二聚体有很高的阴性预计值，但除非D-dimer试验被标准化且在前瞻性研究中广泛应用，否则不能将D-二聚体广泛推荐应用。
4、肺动脉造影(PA)是否应常规地与其他辅助技术如荧光电影照相术，数字减影或超选择性注射联合应用？
(背景：这些技术的使用很稀少，可被视为实验性的， 同时阅片者之间的一致性也因经验，栓子的位置，血管大小，栓子的大小等而有差别。)
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一致意见：一般而言，目前的标准方法就可以提供必要的诊断信息，在探查小血管栓子或者为了得到无论哪儿都没有PE出现的喜人结果也可以使用辅助检查，对这些辅助检查的选择取决于造影者的经验。
5、对比增强的螺旋CT(SCT)的作用是什么？
(背景：对中央型肺A栓子，SCT特异性、敏感性都是94%，阳性预计值93%，阴性预计值95%，同时在V/Q低度可疑中，亚段肺血栓的发病率很高，如PIOPED研究中占17%)
一致意见：对SCT的价值仍在研究中，没有更多的经验是不能得到普遍肯定的结论。SCT在PE方面还是有用的，特别对大的血管栓子当有足够的经验和技巧后，对于不需要立即确诊的病例，SCT对于诊断中央型PE有大的价值。SCT正常不能排除PE的可能，对于肾功能不全的病人，在选择CT或常规肺动脉造影之前，就要考虑造影剂的后果，因为增强对比的CT和PA都有一定的造影剂的负荷，若某些病人只能接受少量造影剂时，就要选择单独的最确切试验，而非在CT之后又要冒PA的危险，进一步的研究是确定对比增强的CT在疑诊PE病人中的诊断价值。
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6、在治疗DVT或患有癌症的PE时，常规进行下腔静脉置入筛网是否可取代抗凝治疗？
一致意见：答案是否定的，即有癌症的患者或DVT、PE患者不推荐常规下腔静脉置入筛网的方法，通常肝素治疗对上述病人的应用很成功，如确实存在出血的危险，置网也是可行的，但目前的适应症不推荐此方法。
7、目前低于分子量肝素能否被推荐用于门诊的DVT患者？
一致意见：在美国，无论是住院或门诊DVT病人都未获准使用LMWH，目前我们谨慎地反对将LMWH用于门诊病人，目前正在进行的研究将确定LMWH用于门诊的安全性和有效性。
8、已确诊的PE病人，特别是心肺储备能力佳，同时无明确DVT来源的患者，是否放弃PE的治疗？
(背景：对于心肺储备充足，下肢阻抗检查正常，V/Q扫描中度可疑的肺栓塞病人，不治疗其复发率和死亡率也很低，即仅有0.6%复发，0.2%的复发为致死性，这可能反映出血栓复发的发病率及死亡率要比从前想像的少，在PIOPED研究中，未治疗的轻型PE病人初次发病患者及一年内复发者中死亡率仅5% (95%可信区间0~25%)
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一致意见：要澄清此问题仍需要前瞻性研究，目前缺乏进一步的数据，故一致认为任何病人都需治疗，除了晚期癌症，尽管委员会注意到PIOPED的研究，同时某些腿部检查正常，V/Q扫描无诊断可能(non-diagnosis)的病人也许已患有PE，如不治疗，结果也较理想，但这些都不足以允许放弃PE的治疗。
其他：
1、使用“人工神经网络”在急性PE中的成本-效益分析：即计算机诊断系统，通过已知的V/Q扫描及其他检查结果，测PE结果是使用“人工神经网络”(ANNS)可减少血管造影一半的费用，通过比较死亡率及患病率也比血管造影低，结论是：使用ANNS诊断PE在V/Q诊断不清时可提高成本效益。
2、在放射学当中，胸部成像的未来发展，是美国放射学杂志在1998年对各种成像技术的发展趋势进行展望的一系列大型文章中的两篇，中心思想是胸部成像的数字比，及FDG，PETC(电子放射和断层显像)等技术的应用及螺旋CT、电子CT的应用。, 百拇医药