溶栓治疗与监测
王兆钺
2001-11-09 09:01:01
王兆钺，苏州大学附属第一医院主任医师，博士导师，血栓与止血研究室主任；从事血栓与止血的临床与实验研究，参加编写专业参考书7部，在国内外发表论文60篇，获部省级二等奖1次，三等奖3次。
心脑血管血栓性疾病的主要病理改变是血管内形成血栓，溶栓疗法是抗栓治疗的重要组成部分。目前临床上常用的溶栓药物为链激酶(SK)、尿激酶(UK)与重组组织纤溶酶原活化素(rtPA)SK与UK为第一代溶栓药，对血栓纤维蛋白的降解无选择性，易引起血浆纤维蛋白原过度破坏，但仍是主要的溶栓药物。rtPA属第二代溶栓药，对血栓纤维蛋白有选择性溶解作用，但该药尚需进口。
溶栓治疗现已成为急性心肌梗死(AMI)的标准治疗方法之一。rtPA为西方国家主要的溶栓药物，国际上多个大规模的多中心研究对数万例AMI患者进行了分析，证明rtPA可减少18%的近期死亡率，发生出血性脑卒中的危险性约为0.5%1%。国内对UK与去纤酶进行了较大的对照研究，UK组的血管再通率明显高于去纤酶组，而出血并发症与死亡率比去纤酶组低，表明UK治疗AMI的疗效优于去纤酶。在另一项SK治疗AMI的研究中，血管再灌注率为66.6%，5周死亡率8.4%，基本上与国外rtPA的疗效相当。
, http://www.100md.com
由于脑血栓可同时合并脑出血，并且脑血管外周缺乏坚实组织的支撑，因此脑血栓的溶栓治疗易引起脑出血。西方三个大规模的脑血栓SK溶栓试验均因颅内出血的危险性与死亡率较高而提前终止。另一方面，美国用rtPA治疗脑血栓取得了较好的效果，患者经溶栓后症状改善，致残率下降，绝对与相对效果分别提高13%与30%，但出血危险性也有增加。美国FDA批准在一定限制条件下用rtPA治疗脑血栓。美国心脏学会脑卒中委员会对脑血栓溶栓治疗的指导意见主要为：发病在3小时以内；rtPA剂量为AMI的70%；溶栓治疗只能由有经验的医师处理；梗塞面积大或临床重症不宜用溶栓药物。国内用UK对脑血栓做溶栓治疗已有多篇报告，对改善患者的神经功能有一定效果，并可降低致残率。蛇毒去纤酶在国内也广泛用于脑血栓的治疗，但去纤酶仅水解纤维蛋白原A肽或B肽，对已形成的纤维蛋白并无溶解作用。国外的统计学资料未能证实去纤酶的临床效果。
在纤溶过程中常引起凝血系统的激活与血小板活化，使一部分患者发生血管再闭塞或复发。根据具体情况可给予抗凝药物或抗血小板药物。动脉局部溶栓可能增强溶栓作用，值得今后进一步试用。近年来人们开发了多种第三代溶栓药物以增加对纤维蛋白的特异性与延长在体内的半衰期，其中部分药物已进入第二期或第三期临床试验，初步结果令人鼓舞。
临床上采用快速溶栓治疗，在30分钟至2小时内将药物输入。另一方面，溶栓治疗的出血危险与患者年龄、血压、梗塞灶大小以及开始溶栓的时间等多种因素有关，使凝血-抗凝指标的改变与颅内出血并发症之间无确定的关系，因此溶栓治疗不像抗凝治疗那样强调实验室监测。一般而言，凝血酶原时间(PT)与部分活人的凝血活酶时间(APTT)应控制在正常值的1.5～2.5倍，血浆纤维蛋白原浓度不低于..5～1g/L。其它一些指标如D-二聚体、纤维蛋白降解产物、tPA、PAI与α2抗纤溶酶水平测定，以及出血时间测定也有一定的意义，临床上可根据具体情况与条件选用。/, http://www.100md.com
2001-11-09 09:01:01
王兆钺，苏州大学附属第一医院主任医师，博士导师，血栓与止血研究室主任；从事血栓与止血的临床与实验研究，参加编写专业参考书7部，在国内外发表论文60篇，获部省级二等奖1次，三等奖3次。
心脑血管血栓性疾病的主要病理改变是血管内形成血栓，溶栓疗法是抗栓治疗的重要组成部分。目前临床上常用的溶栓药物为链激酶(SK)、尿激酶(UK)与重组组织纤溶酶原活化素(rtPA)SK与UK为第一代溶栓药，对血栓纤维蛋白的降解无选择性，易引起血浆纤维蛋白原过度破坏，但仍是主要的溶栓药物。rtPA属第二代溶栓药，对血栓纤维蛋白有选择性溶解作用，但该药尚需进口。
溶栓治疗现已成为急性心肌梗死(AMI)的标准治疗方法之一。rtPA为西方国家主要的溶栓药物，国际上多个大规模的多中心研究对数万例AMI患者进行了分析，证明rtPA可减少18%的近期死亡率，发生出血性脑卒中的危险性约为0.5%1%。国内对UK与去纤酶进行了较大的对照研究，UK组的血管再通率明显高于去纤酶组，而出血并发症与死亡率比去纤酶组低，表明UK治疗AMI的疗效优于去纤酶。在另一项SK治疗AMI的研究中，血管再灌注率为66.6%，5周死亡率8.4%，基本上与国外rtPA的疗效相当。
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由于脑血栓可同时合并脑出血，并且脑血管外周缺乏坚实组织的支撑，因此脑血栓的溶栓治疗易引起脑出血。西方三个大规模的脑血栓SK溶栓试验均因颅内出血的危险性与死亡率较高而提前终止。另一方面，美国用rtPA治疗脑血栓取得了较好的效果，患者经溶栓后症状改善，致残率下降，绝对与相对效果分别提高13%与30%，但出血危险性也有增加。美国FDA批准在一定限制条件下用rtPA治疗脑血栓。美国心脏学会脑卒中委员会对脑血栓溶栓治疗的指导意见主要为：发病在3小时以内；rtPA剂量为AMI的70%；溶栓治疗只能由有经验的医师处理；梗塞面积大或临床重症不宜用溶栓药物。国内用UK对脑血栓做溶栓治疗已有多篇报告，对改善患者的神经功能有一定效果，并可降低致残率。蛇毒去纤酶在国内也广泛用于脑血栓的治疗，但去纤酶仅水解纤维蛋白原A肽或B肽，对已形成的纤维蛋白并无溶解作用。国外的统计学资料未能证实去纤酶的临床效果。
在纤溶过程中常引起凝血系统的激活与血小板活化，使一部分患者发生血管再闭塞或复发。根据具体情况可给予抗凝药物或抗血小板药物。动脉局部溶栓可能增强溶栓作用，值得今后进一步试用。近年来人们开发了多种第三代溶栓药物以增加对纤维蛋白的特异性与延长在体内的半衰期，其中部分药物已进入第二期或第三期临床试验，初步结果令人鼓舞。
临床上采用快速溶栓治疗，在30分钟至2小时内将药物输入。另一方面，溶栓治疗的出血危险与患者年龄、血压、梗塞灶大小以及开始溶栓的时间等多种因素有关，使凝血-抗凝指标的改变与颅内出血并发症之间无确定的关系，因此溶栓治疗不像抗凝治疗那样强调实验室监测。一般而言，凝血酶原时间(PT)与部分活人的凝血活酶时间(APTT)应控制在正常值的1.5～2.5倍，血浆纤维蛋白原浓度不低于..5～1g/L。其它一些指标如D-二聚体、纤维蛋白降解产物、tPA、PAI与α2抗纤溶酶水平测定，以及出血时间测定也有一定的意义，临床上可根据具体情况与条件选用。/, http://www.100md.com