支气管哮喘
支气管哮喘是由于过敏或非过敏因素引起一种支气管反应性过度增高的疾病,以支气管发生可逆性阻塞 为特点.临床上以阵发性发作的呼吸困难伴有哮鸣音、咳嗽、咳痰等主要表现。病理变化是以支气管平滑肌痉挛，支气管粘膜分泌亢进，粘膜肿胀为主。病理生理的特征是支气管内气流阻力增加，出现血氧分压和二氧化碳分压的变化.一般认为本病发病率约占人口的2%是一种常见病。在我国北方多见。本病可发生于任何年龄。约有半数在2岁以前发病。
1、病因和发病机理
（1）外源性哮喘：由过敏因素引起，过敏源多数为吸入物质，如花粉、尘螨、真菌孢子等，少数为鱼虾、蛋、奶等食物，或接触油漆等。也可由某些药物引起。有过敏体质的人由于初次接触过敏源后通过体液免疫反应，产生免疫球蛋白1gE，并吸附在支气管粘膜下肥大细胞表面和血液中嗜碱白细胞的表面，使这些细胞致敏，当机体再次接触机相同的过敏源时，致敏的肥大细胞或嗜碱细胞表面的IgE与过敏源相结合，导致这些细胞释放生物活性物质，致平滑肌痉挛，粘膜水肿、充血、腺体分泌增加，导致管腔狭窄，哮喘发作。
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（2）内源性哮喘：由神经因素引起。支气管平滑肌受交感神经和副交感神经支配。由于呼吸道感染，冷空气刺激、精神因素等诱因，而使副交感神经兴奋，释放介质——乙酰胆碱，增加鸟苷环化酶的活性，促使环磷酰鸟苷生成增多，环磷酸腺苷减少，引起支气管平滑肌痉挛，哮喘发作。
（3）混合性哮喘：比类型哮喘介于上述二型之间。由于诱发因素不同，在发病过程中症状和体征混合存在，互相重叠，互为因果。如过敏性哮喘病人长期反复发作，使呼吸道粘膜防御能力受损，容易继发感染。反之，感染又因炎症反应，分泌物增多而使支气管痉挛加重，哮喘症状更加严重。
2、临床表现
（1）症状：典型的是阵发性的呼吸困难，伴有咳嗽和哮鸣音，有典型的发病体位，呈端坐呼吸，每次发作多有诱因。缓解期患者可无任何症状和体征。如哮喘持续24小时以上，经过一般治疗不缓解者称为哮喘持续状态，胸部紧迫感为早期症状，哮喘持续状态时可伴有胸痛，呼吸困难，呈张口端坐呼吸、紫绀明显，大量出汗甚至脱水，以至出现呼吸、循环衰竭。
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（2）体征：哮喘发作时，患者胸部饱满，呈吸气状，肺部叩诊为过清音，日久成人可呈桶状胸，儿童呈鸡胸。哮鸣音有时不用听诊器也可听到，合并呼吸道感染时可闻及湿性罗音，发作时颈静脉压力于呼气相升高，吸气相降至正常或低于正常，这是因为哮喘时在呼气相用力可使胸腔内压剧增的缘故。
3、诊断
（1）一般多有诱因，如有接触过敏源史或支气管感染等因素诱发其发作。
（2）有阵发性的呼气性呼吸困难，反复发作的哮喘史。发作时呈端坐呼吸，为呼气相困难，查体双肺哮鸣音。
（3）实验室及X线检查：在外源性哮喘时，以嗜酸细胞升高为主，内源性可以中性粒细胞升高为主。血气检查早期为PaO2下降，严重时PaO2下降PaCO2升高。X线表现早期无异常，若合并感染，肺部有阴影，后期呈肺气肿改变。根据病史，血IgE测定与特异性抗原检测（皮内试验、激发试验和特异性致敏原的体外试验等）基本上可确定哮喘类型与特异性过敏。
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4、治疗与护理
治疗的原则是首先去除病因，脱离过敏环境，避免引起哮喘发作的各种因素，积极控制感染，应用解除支气管痉挛的药物，吸氧、注意呼吸道的湿化、保持呼吸道通畅，保证水和电解质的入量及热量的摄入，以及采取预防发作的治疗措施。
（1）一般护理：
①环境。将病人安置在清洁、安静、空气新鲜、阳光充足、室内布局力求简单的房间，避免接触过敏原，如花粉、皮毛、油烟等。作护理操作时防止灰尘飞扬、喷洒灭蚊蝇剂或某些消毒剂时要转移病人。
②卧位。病人哮喘发作呼吸困难时应给予适宜的靠背架或过床桌，请病人伏桌而坐，以帮助用力呼吸保持舒适，减少疲劳。
③饮食。应给予营养丰富的容易消化的饮食，多食蔬菜、水果、多饮水，以补充由于弊喘出汗过多而失去的水分，同时注意保持大便通畅，减少因用力所致的疲劳。严禁食用与发病有关的食物，如蛋类、鱼类、虾、蟹等，并协助病人寻找过敏原。
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④观察哮喘发作先兆。如病人主诉有鼻、咽、眼部发痒，咳嗽、流鼻涕等粘膜过敏症状时，应报告医生及时采取措施，减轻发作症状，尽快控制病情。
（2）哮喘持续状态的治疗及护理：哮喘持续状态为重度哮喘，必须作为急症处理。病人处于重度的呼吸困难状态，持续时间过长，可出现全身衰竭状态，甚至突然死亡。其治疗及护理方法如下：
①药物控制。常用氨茶碱控制哮喘发作，静脉输入可减轻气道内的阻塞和水肿，此药在血中必须维持在控制症状的水平，有效浓度为10～15µg/ml。如果大剂量短时间内注入血内，易造成心律失常，因此要注意对心脏的监护，应了解心脏对药物的反应和有无心脏病史。观察药物疗效，如病人出现心悸、心动过速、心律失常、血压下降、震颤、恶心、呕吐等反应，要及时处理。激素类药物有较强的抗炎作用，对抗释放介质，改善通气，降低血管壁的通透性从而减轻水肿，有利于哮喘的缓解，在使用中要注意观察其副 作用，久用可有水钠潴留，血钾降低、溃疡病加重、高血压、糖尿病、骨质疏松、停药反跳等，如果发现以上现象要及时上报医生。
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②吸氧。根据病人缺氧情况调整氧流量。
③促进排痰，进一步清除呼气道分泌物和使用人工通气，以便较快的改善缺氧状况。
④病情监护。哮喘发作过程中应严密观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭等并发症，如发现异常需及时配合抢救。要连续监测血PaO2和PaCO2的变化，低氧血症和高碳酸血症均能使哮喘病人出现意识障碍和呼吸极度费力以及衰竭的表现。当中枢神经受抑制时，病人的焦虑状况也可能减轻而转入嗜睡，则更要加强监护，注意嗜睡的程度是否增加，注意呼吸的频率、深浅幅度和节律以及脉搏、血压、神志等生命体征的变化，防止肺性脑病的发生。
⑤作好危重期的护理，不能进食者应给予鼻饲以补充必要的营养物质。同时作好病人会阴部的清洁护理，防止发生泌尿系统感染。
（3）精神护理：要安慰病人，耐心地满足病人的合理要求，减轻紧张情绪。
5.预防
病人在缓解期要加强体质锻炼,增加御寒能力,在冬季或气候多变期预防感冒,避免情绪过度激动和过度疲劳,控制心理平衡,则可以减少发作次数.对外源性哮喘发作病人应从病史和皮肤试验等方面寻找可疑的诱发因素,避免接触过敏原,改变居住环境,注意食物和某些动物造成的致病原因.避免接触污染的空气,在家庭中可使用空气净化装置.指导病人正确使用药物,在医生指导下坚持作脱敏治疗.戒烟,预防呼吸道感染,均可减少发病次数,减轻发病症状。
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1、病因和发病机理
（1）外源性哮喘：由过敏因素引起，过敏源多数为吸入物质，如花粉、尘螨、真菌孢子等，少数为鱼虾、蛋、奶等食物，或接触油漆等。也可由某些药物引起。有过敏体质的人由于初次接触过敏源后通过体液免疫反应，产生免疫球蛋白1gE，并吸附在支气管粘膜下肥大细胞表面和血液中嗜碱白细胞的表面，使这些细胞致敏，当机体再次接触机相同的过敏源时，致敏的肥大细胞或嗜碱细胞表面的IgE与过敏源相结合，导致这些细胞释放生物活性物质，致平滑肌痉挛，粘膜水肿、充血、腺体分泌增加，导致管腔狭窄，哮喘发作。
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（2）内源性哮喘：由神经因素引起。支气管平滑肌受交感神经和副交感神经支配。由于呼吸道感染，冷空气刺激、精神因素等诱因，而使副交感神经兴奋，释放介质——乙酰胆碱，增加鸟苷环化酶的活性，促使环磷酰鸟苷生成增多，环磷酸腺苷减少，引起支气管平滑肌痉挛，哮喘发作。
（3）混合性哮喘：比类型哮喘介于上述二型之间。由于诱发因素不同，在发病过程中症状和体征混合存在，互相重叠，互为因果。如过敏性哮喘病人长期反复发作，使呼吸道粘膜防御能力受损，容易继发感染。反之，感染又因炎症反应，分泌物增多而使支气管痉挛加重，哮喘症状更加严重。
2、临床表现
（1）症状：典型的是阵发性的呼吸困难，伴有咳嗽和哮鸣音，有典型的发病体位，呈端坐呼吸，每次发作多有诱因。缓解期患者可无任何症状和体征。如哮喘持续24小时以上，经过一般治疗不缓解者称为哮喘持续状态，胸部紧迫感为早期症状，哮喘持续状态时可伴有胸痛，呼吸困难，呈张口端坐呼吸、紫绀明显，大量出汗甚至脱水，以至出现呼吸、循环衰竭。
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（2）体征：哮喘发作时，患者胸部饱满，呈吸气状，肺部叩诊为过清音，日久成人可呈桶状胸，儿童呈鸡胸。哮鸣音有时不用听诊器也可听到，合并呼吸道感染时可闻及湿性罗音，发作时颈静脉压力于呼气相升高，吸气相降至正常或低于正常，这是因为哮喘时在呼气相用力可使胸腔内压剧增的缘故。
3、诊断
（1）一般多有诱因，如有接触过敏源史或支气管感染等因素诱发其发作。
（2）有阵发性的呼气性呼吸困难，反复发作的哮喘史。发作时呈端坐呼吸，为呼气相困难，查体双肺哮鸣音。
（3）实验室及X线检查：在外源性哮喘时，以嗜酸细胞升高为主，内源性可以中性粒细胞升高为主。血气检查早期为PaO2下降，严重时PaO2下降PaCO2升高。X线表现早期无异常，若合并感染，肺部有阴影，后期呈肺气肿改变。根据病史，血IgE测定与特异性抗原检测（皮内试验、激发试验和特异性致敏原的体外试验等）基本上可确定哮喘类型与特异性过敏。
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4、治疗与护理
治疗的原则是首先去除病因，脱离过敏环境，避免引起哮喘发作的各种因素，积极控制感染，应用解除支气管痉挛的药物，吸氧、注意呼吸道的湿化、保持呼吸道通畅，保证水和电解质的入量及热量的摄入，以及采取预防发作的治疗措施。
（1）一般护理：
①环境。将病人安置在清洁、安静、空气新鲜、阳光充足、室内布局力求简单的房间，避免接触过敏原，如花粉、皮毛、油烟等。作护理操作时防止灰尘飞扬、喷洒灭蚊蝇剂或某些消毒剂时要转移病人。
②卧位。病人哮喘发作呼吸困难时应给予适宜的靠背架或过床桌，请病人伏桌而坐，以帮助用力呼吸保持舒适，减少疲劳。
③饮食。应给予营养丰富的容易消化的饮食，多食蔬菜、水果、多饮水，以补充由于弊喘出汗过多而失去的水分，同时注意保持大便通畅，减少因用力所致的疲劳。严禁食用与发病有关的食物，如蛋类、鱼类、虾、蟹等，并协助病人寻找过敏原。
, 百拇医药
④观察哮喘发作先兆。如病人主诉有鼻、咽、眼部发痒，咳嗽、流鼻涕等粘膜过敏症状时，应报告医生及时采取措施，减轻发作症状，尽快控制病情。
（2）哮喘持续状态的治疗及护理：哮喘持续状态为重度哮喘，必须作为急症处理。病人处于重度的呼吸困难状态，持续时间过长，可出现全身衰竭状态，甚至突然死亡。其治疗及护理方法如下：
①药物控制。常用氨茶碱控制哮喘发作，静脉输入可减轻气道内的阻塞和水肿，此药在血中必须维持在控制症状的水平，有效浓度为10～15µg/ml。如果大剂量短时间内注入血内，易造成心律失常，因此要注意对心脏的监护，应了解心脏对药物的反应和有无心脏病史。观察药物疗效，如病人出现心悸、心动过速、心律失常、血压下降、震颤、恶心、呕吐等反应，要及时处理。激素类药物有较强的抗炎作用，对抗释放介质，改善通气，降低血管壁的通透性从而减轻水肿，有利于哮喘的缓解，在使用中要注意观察其副 作用，久用可有水钠潴留，血钾降低、溃疡病加重、高血压、糖尿病、骨质疏松、停药反跳等，如果发现以上现象要及时上报医生。
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②吸氧。根据病人缺氧情况调整氧流量。
③促进排痰，进一步清除呼气道分泌物和使用人工通气，以便较快的改善缺氧状况。
④病情监护。哮喘发作过程中应严密观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭等并发症，如发现异常需及时配合抢救。要连续监测血PaO2和PaCO2的变化，低氧血症和高碳酸血症均能使哮喘病人出现意识障碍和呼吸极度费力以及衰竭的表现。当中枢神经受抑制时，病人的焦虑状况也可能减轻而转入嗜睡，则更要加强监护，注意嗜睡的程度是否增加，注意呼吸的频率、深浅幅度和节律以及脉搏、血压、神志等生命体征的变化，防止肺性脑病的发生。
⑤作好危重期的护理，不能进食者应给予鼻饲以补充必要的营养物质。同时作好病人会阴部的清洁护理，防止发生泌尿系统感染。
（3）精神护理：要安慰病人，耐心地满足病人的合理要求，减轻紧张情绪。
5.预防
病人在缓解期要加强体质锻炼,增加御寒能力,在冬季或气候多变期预防感冒,避免情绪过度激动和过度疲劳,控制心理平衡,则可以减少发作次数.对外源性哮喘发作病人应从病史和皮肤试验等方面寻找可疑的诱发因素,避免接触过敏原,改变居住环境,注意食物和某些动物造成的致病原因.避免接触污染的空气,在家庭中可使用空气净化装置.指导病人正确使用药物,在医生指导下坚持作脱敏治疗.戒烟,预防呼吸道感染,均可减少发病次数,减轻发病症状。
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