上消化道出血
上消化道出血一般是指treitz韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、空肠上段以及胆道胰管等部位病变引起的出血。
1、病因
许多病因可引起上消化道出血。我国常见的是消化性溃疡，食管胃底曲张静脉破裂，急性胃粘膜损害（包括出血糜烂性胃炎，应激性溃疡等）、胃癌、食管贲门粘膜撕裂等。
2、临床表现
（1）呕血与黑便：是上消化道出血特征表现。
上消化道出血后一般均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以下者，可只表现黑便，幽门以上者常兼有呕血。出血量大时呕血与黑便可同时存在。
呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，这是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。出血量大或未经胃酸作用呕出的血为鲜红色或伴有血块，黑便呈柏油样，粘稠而发亮。出血量大时，血液刺激肠蠕动，在肠内停留时间短，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，酷似下消化道出血。
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（2）周围循环衰竭征象：上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，其程度的轻重与出血量的大小，失血速度的快慢，以及机体代偿机能是否完好等因素有关。出血量大，失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量明显降低，可引起一系列临床表现。如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蠓或晕厥等。患者脉搏细速，血压下降，出现休克早期症状。
（3）发热：多数患者在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5日。
3、诊断
根据病史、症状、体征，约半数患者可作出病因诊断，进一步确诊需依靠其他诊断措施，包括有关特殊检查。
急性出血后白细胞计数常可有轻度升高，中度至大量出血者，血红蛋白可有不同程度下降。但急性出血时，体内代偿血红蛋白可暂时保持血红蛋白仍在正常范围，多在12～36小时后明显降低。出血后病人的血尿素氮可轻度升高。
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4、上消化道出血特殊检查方法
（1）纤维内窥镜检查是上消化道出血病因诊断的重要手段，一般在出血后24小时内进行，诊断阳性率较高，有时可在镜内及时作止血治疗。
（2）血管造影：凡有出血病人经X线钡餐和内窥镜检查未获得确诊，但仍有活动性出血者，可考虑作选择性动脉造影。在有活动出血时作血管造影的阳性病变发现率比无血时明显提高。血管造影术是可发现和证实血管异常，血管扩张、动静脉瘘和血管瘤所致出血的检查方法。在动脉插管造影后，还可滴入垂体后叶素等血管收缩药起止血作用。
（3）放射性核素显像是近年开展的用于发现活动性出血的新方法。此法用静脉注射99m锝胶体后扫描，以探测标记物从血管外溢的浓聚区。这种检查方法敏感性较高，但有时定位较困难。
（4）X线钡餐检查：在患者出血停止和稳定数日后进行。可根据病情选作上胃肠钡剂造影或小肠气钡造影。特别对小肠的病变，小肠气钡双重对比造影常有重要诊断价值。
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（5）吞线试验：这是一种简便易行，可在基层单位开展的出血定位检查方法，用110cm的棉线，一端固定患者面颊部，一端系金属小球，借其重量可经胃和幽门进入肠道，留置6～8小时取出，检查有无血迹和血迹位置，或分段剪下做潜血试验，常可估计出血部位。
5、治疗与护理
（1）一般急救措施：对上消化道大出血的重症病人应立即采取抢救措施，须绝对卧床休息、禁食，头偏一侧，保持呼吸道通畅，防止呕血吸入气管，必要时吸氧。对于清醒病人做好安慰解释工作以消除其恐惧心理，积极配合治疗。卧床的病人应尽量减少不必要的搬动，避免出血的发生。床旁备好抢救用品，配血、备血，建立静脉通道以便配合抢救。加强护理，建立护理记录，记录24小时出入量，对尿量减少或尿闭者应警惕急性肾功能衰竭，并注意观察以下几点：
①呕血与黑便情况。
②神志变化。
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③血压、脉搏和呼吸情况，老年患者因有脑动脉硬化，即便出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清，故对老年患者应作心电图或心电监护。
④注意皮肤和甲床色泽，肢体温度，周围静脉充盈度。做好口腔护理，清除口腔血液，避免口腔感染、减少因血腥味引起恶心呕吐，保持床单，衣裤清洁。患者在上消化道出血后，因有积血刺激肠道常会有便意而要上厕所，在排便时或便后站立时往往晕厥、摔倒，故中等量以上急性消化道出血者应尽量卧床，需护理人员予以特别关照。
必要时，可通过静脉切开或股静脉或锁骨下静脉穿刺，迅速补充血容量。根据病人失血量和中心静脉压决定输液量和速度。当输血和血浆时应注意核查血型，严格无菌操作，观察输血反应以及血压变化，酌情复查血红蛋白。深静脉穿刺点的观察---有无渗血和皮下血肿及脓性分泌物，保持穿刺点清洁，干燥，严格无菌换药。观察病人体温及神志，防止因穿刺引起的感染性。
（2）止血措施：应尽快明确出血原因，在一时不能明确诊断时，应首先初步判断是否为食道胃底静脉曲张破裂出血，而决定采用相应的治疗护理方法。
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凡确诊或高度怀疑食道静脉曲张破裂出血者，应立即三腔管压迫止血。三腔管固定后，将露在鼻外部分用胶布作一记号，以防脱出时可及早发现。病人床边不能离开家属或护理人员，以免患者自己拔除三腔管，造成窒息死亡。三腔管压迫过程中每隔12～24小时后放气5～15分钟。有活动出血时，放气后可再充气，但压迫时间不宜过长。否则易造成局部粘膜缺血、溃烂。在放气期间，可间歇吞入5～10ml甘油以润滑管壁，防治其和食管粘膜粘连，造成拔管时撕裂损伤。此外，要保持胃管通畅，每2小时用生理盐水冲洗一次，以免因阻塞影响观察止血效果及给药，每次冲洗前应抽尽胃管残留液及胃内容物。严密观察脉搏、呼吸、血压，嘱患者头偏一侧，防止吸入性肺炎。观察呕吐物的性质与量，大便次数、量及颜色等，判断有无继续出血征象。保持鼻腔粘膜清洁湿润，及时清除其分泌物及结痂。经常用石蜡油涂抹口唇防止干燥。将石蜡油滴入插管鼻孔，减少管子对鼻粘膜的刺激。定时用温热水擦洗臀部，预防因频繁血便和局部皮肤受压血供不足引起褥疮。置管48～72小时后，如病情稳定可考虑拔管。拔前，可先抽出气囊内气体，必要时再观察12小时后，当胃管无血性胃内容物抽出或粪便颜色转黄时再拔管。拔管前让病人口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤粘膜造成再次出血。对昏迷病人可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量，流质饮食和药物。切忌流质饮食和水温不宜过热，以免引起粘膜再次出血。
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内镜下食道硬化治疗，在内镜下向曲张的静脉多次注射适当的硬化剂，使静脉栓塞机化达到止血目的。治疗并发症可有食管溃疡、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛，对治疗后的病人要严密观察有无上述并发症状出现。
硬化剂治疗的注意事项：治疗过程要求病人进流食，每次治疗间隔1周为1疗程。手术当日禁食，摘下假牙，治疗前做好解释工作并给予安定，解痉灵各一支肌注，术后当时禁食，8小时后可进冷流食，静脉输液，应用抗菌素，术后要严密观察病人病情变化，注意有无并发症的发生。
内镜下其他止血措施有对出血部位喷洒含肾上腺素生理盐水或孟氏液，或可用导管在出血部位及其周围注射1：10000肾上腺素等止血药物。根据病人情况，也可采用微波治疗或高频或用激光止血等措施。
手术治疗：大量出血经各处内科保守治疗后仍有出血，应及时请外科医生会诊，考虑进行手术治疗。
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1、病因
许多病因可引起上消化道出血。我国常见的是消化性溃疡，食管胃底曲张静脉破裂，急性胃粘膜损害（包括出血糜烂性胃炎，应激性溃疡等）、胃癌、食管贲门粘膜撕裂等。
2、临床表现
（1）呕血与黑便：是上消化道出血特征表现。
上消化道出血后一般均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以下者，可只表现黑便，幽门以上者常兼有呕血。出血量大时呕血与黑便可同时存在。
呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，这是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。出血量大或未经胃酸作用呕出的血为鲜红色或伴有血块，黑便呈柏油样，粘稠而发亮。出血量大时，血液刺激肠蠕动，在肠内停留时间短，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，酷似下消化道出血。
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（2）周围循环衰竭征象：上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，其程度的轻重与出血量的大小，失血速度的快慢，以及机体代偿机能是否完好等因素有关。出血量大，失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量明显降低，可引起一系列临床表现。如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蠓或晕厥等。患者脉搏细速，血压下降，出现休克早期症状。
（3）发热：多数患者在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5日。
3、诊断
根据病史、症状、体征，约半数患者可作出病因诊断，进一步确诊需依靠其他诊断措施，包括有关特殊检查。
急性出血后白细胞计数常可有轻度升高，中度至大量出血者，血红蛋白可有不同程度下降。但急性出血时，体内代偿血红蛋白可暂时保持血红蛋白仍在正常范围，多在12～36小时后明显降低。出血后病人的血尿素氮可轻度升高。
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4、上消化道出血特殊检查方法
（1）纤维内窥镜检查是上消化道出血病因诊断的重要手段，一般在出血后24小时内进行，诊断阳性率较高，有时可在镜内及时作止血治疗。
（2）血管造影：凡有出血病人经X线钡餐和内窥镜检查未获得确诊，但仍有活动性出血者，可考虑作选择性动脉造影。在有活动出血时作血管造影的阳性病变发现率比无血时明显提高。血管造影术是可发现和证实血管异常，血管扩张、动静脉瘘和血管瘤所致出血的检查方法。在动脉插管造影后，还可滴入垂体后叶素等血管收缩药起止血作用。
（3）放射性核素显像是近年开展的用于发现活动性出血的新方法。此法用静脉注射99m锝胶体后扫描，以探测标记物从血管外溢的浓聚区。这种检查方法敏感性较高，但有时定位较困难。
（4）X线钡餐检查：在患者出血停止和稳定数日后进行。可根据病情选作上胃肠钡剂造影或小肠气钡造影。特别对小肠的病变，小肠气钡双重对比造影常有重要诊断价值。
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（5）吞线试验：这是一种简便易行，可在基层单位开展的出血定位检查方法，用110cm的棉线，一端固定患者面颊部，一端系金属小球，借其重量可经胃和幽门进入肠道，留置6～8小时取出，检查有无血迹和血迹位置，或分段剪下做潜血试验，常可估计出血部位。
5、治疗与护理
（1）一般急救措施：对上消化道大出血的重症病人应立即采取抢救措施，须绝对卧床休息、禁食，头偏一侧，保持呼吸道通畅，防止呕血吸入气管，必要时吸氧。对于清醒病人做好安慰解释工作以消除其恐惧心理，积极配合治疗。卧床的病人应尽量减少不必要的搬动，避免出血的发生。床旁备好抢救用品，配血、备血，建立静脉通道以便配合抢救。加强护理，建立护理记录，记录24小时出入量，对尿量减少或尿闭者应警惕急性肾功能衰竭，并注意观察以下几点：
①呕血与黑便情况。
②神志变化。
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③血压、脉搏和呼吸情况，老年患者因有脑动脉硬化，即便出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清，故对老年患者应作心电图或心电监护。
④注意皮肤和甲床色泽，肢体温度，周围静脉充盈度。做好口腔护理，清除口腔血液，避免口腔感染、减少因血腥味引起恶心呕吐，保持床单，衣裤清洁。患者在上消化道出血后，因有积血刺激肠道常会有便意而要上厕所，在排便时或便后站立时往往晕厥、摔倒，故中等量以上急性消化道出血者应尽量卧床，需护理人员予以特别关照。
必要时，可通过静脉切开或股静脉或锁骨下静脉穿刺，迅速补充血容量。根据病人失血量和中心静脉压决定输液量和速度。当输血和血浆时应注意核查血型，严格无菌操作，观察输血反应以及血压变化，酌情复查血红蛋白。深静脉穿刺点的观察---有无渗血和皮下血肿及脓性分泌物，保持穿刺点清洁，干燥，严格无菌换药。观察病人体温及神志，防止因穿刺引起的感染性。
（2）止血措施：应尽快明确出血原因，在一时不能明确诊断时，应首先初步判断是否为食道胃底静脉曲张破裂出血，而决定采用相应的治疗护理方法。
, 百拇医药
凡确诊或高度怀疑食道静脉曲张破裂出血者，应立即三腔管压迫止血。三腔管固定后，将露在鼻外部分用胶布作一记号，以防脱出时可及早发现。病人床边不能离开家属或护理人员，以免患者自己拔除三腔管，造成窒息死亡。三腔管压迫过程中每隔12～24小时后放气5～15分钟。有活动出血时，放气后可再充气，但压迫时间不宜过长。否则易造成局部粘膜缺血、溃烂。在放气期间，可间歇吞入5～10ml甘油以润滑管壁，防治其和食管粘膜粘连，造成拔管时撕裂损伤。此外，要保持胃管通畅，每2小时用生理盐水冲洗一次，以免因阻塞影响观察止血效果及给药，每次冲洗前应抽尽胃管残留液及胃内容物。严密观察脉搏、呼吸、血压，嘱患者头偏一侧，防止吸入性肺炎。观察呕吐物的性质与量，大便次数、量及颜色等，判断有无继续出血征象。保持鼻腔粘膜清洁湿润，及时清除其分泌物及结痂。经常用石蜡油涂抹口唇防止干燥。将石蜡油滴入插管鼻孔，减少管子对鼻粘膜的刺激。定时用温热水擦洗臀部，预防因频繁血便和局部皮肤受压血供不足引起褥疮。置管48～72小时后，如病情稳定可考虑拔管。拔前，可先抽出气囊内气体，必要时再观察12小时后，当胃管无血性胃内容物抽出或粪便颜色转黄时再拔管。拔管前让病人口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤粘膜造成再次出血。对昏迷病人可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量，流质饮食和药物。切忌流质饮食和水温不宜过热，以免引起粘膜再次出血。
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内镜下食道硬化治疗，在内镜下向曲张的静脉多次注射适当的硬化剂，使静脉栓塞机化达到止血目的。治疗并发症可有食管溃疡、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛，对治疗后的病人要严密观察有无上述并发症状出现。
硬化剂治疗的注意事项：治疗过程要求病人进流食，每次治疗间隔1周为1疗程。手术当日禁食，摘下假牙，治疗前做好解释工作并给予安定，解痉灵各一支肌注，术后当时禁食，8小时后可进冷流食，静脉输液，应用抗菌素，术后要严密观察病人病情变化，注意有无并发症的发生。
内镜下其他止血措施有对出血部位喷洒含肾上腺素生理盐水或孟氏液，或可用导管在出血部位及其周围注射1：10000肾上腺素等止血药物。根据病人情况，也可采用微波治疗或高频或用激光止血等措施。
手术治疗：大量出血经各处内科保守治疗后仍有出血，应及时请外科医生会诊，考虑进行手术治疗。
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