弥散性血管内凝血(Dic)
弥散性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是一种在多种疾病发展过程中的病理状态，是一组因多种病因所致人体内凝血与抗凝血机制平衡的失调，而主要表现为出血、休克、栓塞、溶血的临床综合征。其发病率在1‰以下。临床上常见为急性型或亚急性型，慢性型罕见。急性型DIC病情凶险，死亡率高。
1、病因
（1）感染性疾病：为导致DIC的最常见病因之一。可为细菌性（葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、革兰氏阴性杆菌的感染或败血症）、病毒性（病毒性肝炎、流行性出血热、麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症等）、立克次氏体（斑疹伤寒）、真菌（深部霉菌感染），原虫疟疾以及其他类型（钩端螺旋体，粟粒性结核）等的感染。
（2）产科意外：也为导致DIC的最常见病因之一。常见于羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎滞留、感染性流产、子痫、天花粉与羊水和高渗盐水交替引产等。
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（3）恶性肿瘤：为导致DIC的常见病因。可为消化道恶性肿瘤（胰腺癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌）、造血系统恶性肿瘤（急性白血病、特别是急性早幼粒细胞性白血病、恶性淋巴瘤、浆细胞病、恶性组织细胞增生症）、泌尿生殖系统恶性肿瘤（特别是前列腺癌）、以及支气管肺癌、乳腺癌、妇科肿瘤等，尤其在化疗或放疗使大量肿瘤细胞在短期内破坏时，更易发生DIC。
（4）广泛严重创伤或大手术：可见于严重挤压伤、大面积烧伤、断肢或多发性开放性骨折、以及前列腺、心、肺、肝、胰腺手术时。
（5）其他：见于中暑、毒蛇（虫）咬（蜇）伤、异基因骨髓移植后的移植物抗宿主病，过敏性休克、溶血性贫血、全身性疾病（急性胰腺炎、肺源性心脏病、肾炎、系统性红斑狼疮）、以及药物（苯妥英钠、麦角新碱、天花粉、抗肿瘤药物、纤维蛋白溶解抑制剂、去痛片、长效磺胺）等。
2、临床表现
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DIC的临床过程可分为三期，即在病因作用下，首先出现高凝血期而发生弥散性血管内凝血，在全身微血管内造成广泛的血小板—纤维蛋白微血栓，引起栓塞和微循环障碍，并使红细胞受机械损伤而溶血；在凝血过程中，因大量血小板和凝血因子被消耗而发展为消耗性低凝血期，引起出血；最终进入晚期，即继发性纤维蛋白溶解亢进期，发生继发性纤溶亢进，降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白，导致低纤维蛋白原血症以使血液中出现异常增多的纤维蛋白降解产物（FDP），进一步加重出血。因此临床上主要表现为：
（1）出血：系DIC最常见的早期症状之一。多突然发生，少数可隐袭出现。程度不一，常呈广泛的自发性出血。以皮肤和粘膜、伤口及注射部位渗血多见。严重者可有胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道乃至颅内出血。晚期出血可长时间不凝。
（2）微循环障碍：表现为低血压或休克，多见于急性型。因休克而可引起多种脏器的功能衰竭。晚期出现不可逆性休克。
, 百拇医药 （3）栓塞：DIC的严重病人初期因高凝状态造成全身微血管栓塞，若持续时间过长，常使肺、脑、肝、肾和胃肠道因不同程度的坏死而出现相应症状、出血乃至功能衰竭，以及皮肤（如耳轮、鼻尖、面部）的栓塞性干性坏死。轻症病人可无上述表现。
（4）溶血：微血管内广泛存在的微血栓和纤维蛋白丝使红细胞在血流的冲击下损伤、破裂，导致溶血。但一般较轻，临床上体征不明显。不过周围血涂片检查红细胞形态，可见盔形、多角形、三角形、碎片等不规则形态。
3、实验室检查
虽然根据典型病史和临床表现可以高度怀凝DIC的临床存在，但最终的确诊必须要通过有关的实验室检查来完成。具体实验室检查项目与其结果的判定在下面的诊断部分中将予以详述。
4、诊断
1986年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议制订国内统一的DIC诊断标准如下：
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（1）临床表现：
①存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病。
②有下列两项以上临床表现：
A、多发性出血倾向。
B、不易用原发病解释的微循环衰竭和休克。
C、多发性微血管栓塞的症状、体征、如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
D、抗凝治疗有效。
（2）实验室检查：
①主要诊断指标：有下列3项以上异常：
A、血小板数低于100×109/L或呈进行性下降；
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B、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4g/L(肝病DIC时＜1g/L以下）；
C、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L(肝病DIC时）。
D、凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。
E、优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。
②疑难、特殊病例应有下列实验室检查一项以上异常：
A、因子Ⅷ：C降低、VWF：Ag升高：Ⅷ：C/VWF：Ag比值降低。
B、AT-Ⅲ：含量或活性降低。
C、血浆ß-TG或TXB2升高。
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D、纤维蛋白肽A（FPA）升高，或纤维蛋白原转换率增速。
E、血栓试验阳性。
5、治疗与护理
（1）一般护理：
①执行造血系统疾病护理常规及一级护理。
②绝对卧床休息，意识障碍者应采取保护性措施。
③给予高营养、高蛋白质、高维生素的易消化的半流汁或流汁饮食。有消化道出血者应酌情进冷流汁饮食或暂禁食。昏迷者鼻饲，并注意做好鼻饲的常规护理。
④对原发病因给予相应的有关护理。
⑤遇有急性型病人，应及时通知病人家属有关病人病危的情况。
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⑥密切观察病情变化，做好记录并及时通知医师。
（2）症状护理：
①密切观察DIC的出血表现，特别注意有无皮肤粘膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等部位的出血以及出血而不凝的现象。应详细记录出血量，并执行出血的一般护理常规和有关各相应系统出血的护理常规。
②注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态的表现。如有，及时通知医师。
③定时测量血压、脉搏，并注意皮肤、甲床等处的微循环变化，若有休克的表现，应及时执行休克护理常规。
④注意有无微血管栓塞表现，仔细观察病人尿量和意识情况，若有明显少尿或无尿和/或意识障碍、抽搐、应警惕存在肾栓塞和/或脑栓塞，及时通知医师，并执行急性肾功能衰竭和/或急性脑栓塞护理常规。
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⑤注意观察有无黄疸，如有，应通知医师明确是否为溶血性黄疸，如可确诊，则执行溶血性贫血护理常规。
（3）治疗护理：
①去除病因。是终止DIC的最重要措施。
②加强支持治疗。要积极治疗休克，改善缺氧情况，纠正酸中毒，保持水与电解质平衡。
③肝素抗凝治疗：
A、目的：阻止高凝状态继续发展。但使用不当可加重出血，应予重视。
B、使用原则：早期使用、足够剂量、足够时间。
C、剂量与用法：肝素首剂25～50mg(1mg=125u)加生理盐水或葡萄糖液40ml静脉注射或莫菲氏管内滴入。后以每6～12小时肝素50～100mg的速度持续静脉点滴。在肝素治疗期间，应密切观察临床表现每4小时测定凝血时间（试管法）一次，要求凝血时间控制在正常值的两倍，即16～30分钟之间，根据病情变化和凝血时间及时调整肝素用量和滴注速度。若伴有用药后明显出血加重及凝血时间过度延长时，应立即以静脉注射适量鱼精蛋白相对抗（本药1mg对抗肝素1mg，肝素静脉注射半小时后，用半量鱼精蛋白对抗即可）。持续静脉点滴中，可暂停肝素点滴，进行观察，缓用鱼精蛋白。肝素治疗一般需连用3～7日，具体视原发病是否得以消除或控制而定。如原发病已被控制，凝血酶原时间恢复正常，血浆纤维蛋白原含量回升，FDP减少，则可逐渐减量停药。一般不宜骤停，以免复发，尤其在原发病因未得到控制时。在停用肝素后4小时及8小时，应分别测血小板计数、凝血酶原时间、APTT、血浆纤维蛋白原含量各一次，如无异常变化，则认为DIC已停止。
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D、注意事项：
（a)对DIC诊断明确，病因尚未控制而出血症状进行性加重的病人应使用肝素。(b)肝素用量过大有加重出血的危险。使用中应注意观察出血程度的变化。每日常规检查尿常规、大便潜血、观察皮肤、粘膜及痰中是否带血。并应备好鱼精蛋白，必要时及时进行对抗治疗。(c)肝素有可能引起发热、过敏反应、脱发、血小板减少等副作用，应注意观察。(d)使用肝素过程中，尽量减少肌肉注射及各种穿刺检查，必须进行时，应局部指压5分钟以上，以免出血不止或形成血肿。(e)在下列情况下，一般不用肝素：对仅3P试验阳性，而其他实验室检查指标无明显异常，或临床无出血倾向时；或DIC进入后期，表现为继发性纤溶亢进为主时；或原有严重出血性疾病时；或合并有肺结核咯血、溃疡病出血、颅内出血时；或术后不久，创面未愈时。对肝、肾功能不良者，慎用肝素。故在使用肝素前应详细询问有关上述情况，不可忽视。
④抗血小板粘聚功能药。主要用于高凝血期，或DIC已被控制而肝素正在减量或停用之时，也可用于DIC早期，诊断尚未完全肯定或病情较轻时，常用：
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A、潘生丁：100～200mg，加入100ml液体内静脉点滴，每6～8小时1次，每天用量为600～800mg.点滴速度宜慢，以免引起注射部位疼痛。
B、阿斯匹林，每天1.2～1.5g，分次口服。与潘生丁合用时，二者均应减量。
C、低分子右旋糖酐，500ml，每天1～2次。明显少尿者慎用。
D、复方丹参注射液：10～30ml，加入5%葡萄糖液100～200ml中静脉点滴，每天2～3次，持续2～3日。
⑤纤维蛋白溶解剂的溶血栓治疗。仅在纤溶不足而有广泛栓塞时使用。适用于已形成的微血管栓塞，而在继发性纤溶占优势时不宜使用。常用链激酶，使用中应注意：
A、剂量与用法：一般首次剂量25～50万u加入50～100ml输液中静脉点滴，于20～30分钟滴完。随后每小时2.5～10万u，持续点滴，视患者情况和凝血酶时间（控制在正常值的2～4倍之间）随时调整剂量，连用3～7日。
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B、副作用：部分病人可有寒战、高热、嗜酸粒细胞增多、药物疹或血清病样反应，乃至过敏性休克，使用中应加以注意，用药前先肌肉注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松10mg，可减轻上述副反应。用药后如出血加重，可静脉注射止血环酸。DIC病人后期多有继发性纤溶亢进，故自我清除血栓的能力极强，加之溶血栓适应症及用药时机不易掌握，有加重出血的危险，因此对溶血栓治疗的使用要从严掌握，尤其对与肝素合并使用，应特别慎重。
⑥抗纤溶药物：适用于因继发性纤溶亢进引起的广泛出血病人。一般在DIC早期的高凝血期，不宜使用。在DIC处于消耗性低凝血期时，如已存在纤溶亢进，则可与足量肝素同时使用，但剂量宜偏小。常用止因环酸100～300mg，每6～8小时1次，静脉注射或莫菲氏管滴入。
⑦补充凝血因子：凝血因子因消耗而水平显著低下的病人，应补充凝血因子或输新鲜血浆及血小板。但在DIC未终止时，必须与肝素同时使用，以免增加微血管血栓的形成，促进DIC的进展。
6、预防
迅速有效地防治可引起DIC的原发病因。在上述病因未能控制时，注意心明眼亮期的血液高凝状态态和出血倾向，及早进行肝素抗凝治疗，不使DIC发展进入死亡率极高的后期阶段。
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1、病因
（1）感染性疾病：为导致DIC的最常见病因之一。可为细菌性（葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、革兰氏阴性杆菌的感染或败血症）、病毒性（病毒性肝炎、流行性出血热、麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症等）、立克次氏体（斑疹伤寒）、真菌（深部霉菌感染），原虫疟疾以及其他类型（钩端螺旋体，粟粒性结核）等的感染。
（2）产科意外：也为导致DIC的最常见病因之一。常见于羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎滞留、感染性流产、子痫、天花粉与羊水和高渗盐水交替引产等。
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（3）恶性肿瘤：为导致DIC的常见病因。可为消化道恶性肿瘤（胰腺癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌）、造血系统恶性肿瘤（急性白血病、特别是急性早幼粒细胞性白血病、恶性淋巴瘤、浆细胞病、恶性组织细胞增生症）、泌尿生殖系统恶性肿瘤（特别是前列腺癌）、以及支气管肺癌、乳腺癌、妇科肿瘤等，尤其在化疗或放疗使大量肿瘤细胞在短期内破坏时，更易发生DIC。
（4）广泛严重创伤或大手术：可见于严重挤压伤、大面积烧伤、断肢或多发性开放性骨折、以及前列腺、心、肺、肝、胰腺手术时。
（5）其他：见于中暑、毒蛇（虫）咬（蜇）伤、异基因骨髓移植后的移植物抗宿主病，过敏性休克、溶血性贫血、全身性疾病（急性胰腺炎、肺源性心脏病、肾炎、系统性红斑狼疮）、以及药物（苯妥英钠、麦角新碱、天花粉、抗肿瘤药物、纤维蛋白溶解抑制剂、去痛片、长效磺胺）等。
2、临床表现
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DIC的临床过程可分为三期，即在病因作用下，首先出现高凝血期而发生弥散性血管内凝血，在全身微血管内造成广泛的血小板—纤维蛋白微血栓，引起栓塞和微循环障碍，并使红细胞受机械损伤而溶血；在凝血过程中，因大量血小板和凝血因子被消耗而发展为消耗性低凝血期，引起出血；最终进入晚期，即继发性纤维蛋白溶解亢进期，发生继发性纤溶亢进，降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白，导致低纤维蛋白原血症以使血液中出现异常增多的纤维蛋白降解产物（FDP），进一步加重出血。因此临床上主要表现为：
（1）出血：系DIC最常见的早期症状之一。多突然发生，少数可隐袭出现。程度不一，常呈广泛的自发性出血。以皮肤和粘膜、伤口及注射部位渗血多见。严重者可有胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道乃至颅内出血。晚期出血可长时间不凝。
（2）微循环障碍：表现为低血压或休克，多见于急性型。因休克而可引起多种脏器的功能衰竭。晚期出现不可逆性休克。
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（4）溶血：微血管内广泛存在的微血栓和纤维蛋白丝使红细胞在血流的冲击下损伤、破裂，导致溶血。但一般较轻，临床上体征不明显。不过周围血涂片检查红细胞形态，可见盔形、多角形、三角形、碎片等不规则形态。
3、实验室检查
虽然根据典型病史和临床表现可以高度怀凝DIC的临床存在，但最终的确诊必须要通过有关的实验室检查来完成。具体实验室检查项目与其结果的判定在下面的诊断部分中将予以详述。
4、诊断
1986年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议制订国内统一的DIC诊断标准如下：
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（1）临床表现：
①存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病。
②有下列两项以上临床表现：
A、多发性出血倾向。
B、不易用原发病解释的微循环衰竭和休克。
C、多发性微血管栓塞的症状、体征、如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
D、抗凝治疗有效。
（2）实验室检查：
①主要诊断指标：有下列3项以上异常：
A、血小板数低于100×109/L或呈进行性下降；
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B、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4g/L(肝病DIC时＜1g/L以下）；
C、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L(肝病DIC时）。
D、凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。
E、优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。
②疑难、特殊病例应有下列实验室检查一项以上异常：
A、因子Ⅷ：C降低、VWF：Ag升高：Ⅷ：C/VWF：Ag比值降低。
B、AT-Ⅲ：含量或活性降低。
C、血浆ß-TG或TXB2升高。
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D、纤维蛋白肽A（FPA）升高，或纤维蛋白原转换率增速。
E、血栓试验阳性。
5、治疗与护理
（1）一般护理：
①执行造血系统疾病护理常规及一级护理。
②绝对卧床休息，意识障碍者应采取保护性措施。
③给予高营养、高蛋白质、高维生素的易消化的半流汁或流汁饮食。有消化道出血者应酌情进冷流汁饮食或暂禁食。昏迷者鼻饲，并注意做好鼻饲的常规护理。
④对原发病因给予相应的有关护理。
⑤遇有急性型病人，应及时通知病人家属有关病人病危的情况。
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⑥密切观察病情变化，做好记录并及时通知医师。
（2）症状护理：
①密切观察DIC的出血表现，特别注意有无皮肤粘膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等部位的出血以及出血而不凝的现象。应详细记录出血量，并执行出血的一般护理常规和有关各相应系统出血的护理常规。
②注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态的表现。如有，及时通知医师。
③定时测量血压、脉搏，并注意皮肤、甲床等处的微循环变化，若有休克的表现，应及时执行休克护理常规。
④注意有无微血管栓塞表现，仔细观察病人尿量和意识情况，若有明显少尿或无尿和/或意识障碍、抽搐、应警惕存在肾栓塞和/或脑栓塞，及时通知医师，并执行急性肾功能衰竭和/或急性脑栓塞护理常规。
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⑤注意观察有无黄疸，如有，应通知医师明确是否为溶血性黄疸，如可确诊，则执行溶血性贫血护理常规。
（3）治疗护理：
①去除病因。是终止DIC的最重要措施。
②加强支持治疗。要积极治疗休克，改善缺氧情况，纠正酸中毒，保持水与电解质平衡。
③肝素抗凝治疗：
A、目的：阻止高凝状态继续发展。但使用不当可加重出血，应予重视。
B、使用原则：早期使用、足够剂量、足够时间。
C、剂量与用法：肝素首剂25～50mg(1mg=125u)加生理盐水或葡萄糖液40ml静脉注射或莫菲氏管内滴入。后以每6～12小时肝素50～100mg的速度持续静脉点滴。在肝素治疗期间，应密切观察临床表现每4小时测定凝血时间（试管法）一次，要求凝血时间控制在正常值的两倍，即16～30分钟之间，根据病情变化和凝血时间及时调整肝素用量和滴注速度。若伴有用药后明显出血加重及凝血时间过度延长时，应立即以静脉注射适量鱼精蛋白相对抗（本药1mg对抗肝素1mg，肝素静脉注射半小时后，用半量鱼精蛋白对抗即可）。持续静脉点滴中，可暂停肝素点滴，进行观察，缓用鱼精蛋白。肝素治疗一般需连用3～7日，具体视原发病是否得以消除或控制而定。如原发病已被控制，凝血酶原时间恢复正常，血浆纤维蛋白原含量回升，FDP减少，则可逐渐减量停药。一般不宜骤停，以免复发，尤其在原发病因未得到控制时。在停用肝素后4小时及8小时，应分别测血小板计数、凝血酶原时间、APTT、血浆纤维蛋白原含量各一次，如无异常变化，则认为DIC已停止。
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D、注意事项：
（a)对DIC诊断明确，病因尚未控制而出血症状进行性加重的病人应使用肝素。(b)肝素用量过大有加重出血的危险。使用中应注意观察出血程度的变化。每日常规检查尿常规、大便潜血、观察皮肤、粘膜及痰中是否带血。并应备好鱼精蛋白，必要时及时进行对抗治疗。(c)肝素有可能引起发热、过敏反应、脱发、血小板减少等副作用，应注意观察。(d)使用肝素过程中，尽量减少肌肉注射及各种穿刺检查，必须进行时，应局部指压5分钟以上，以免出血不止或形成血肿。(e)在下列情况下，一般不用肝素：对仅3P试验阳性，而其他实验室检查指标无明显异常，或临床无出血倾向时；或DIC进入后期，表现为继发性纤溶亢进为主时；或原有严重出血性疾病时；或合并有肺结核咯血、溃疡病出血、颅内出血时；或术后不久，创面未愈时。对肝、肾功能不良者，慎用肝素。故在使用肝素前应详细询问有关上述情况，不可忽视。
④抗血小板粘聚功能药。主要用于高凝血期，或DIC已被控制而肝素正在减量或停用之时，也可用于DIC早期，诊断尚未完全肯定或病情较轻时，常用：
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A、潘生丁：100～200mg，加入100ml液体内静脉点滴，每6～8小时1次，每天用量为600～800mg.点滴速度宜慢，以免引起注射部位疼痛。
B、阿斯匹林，每天1.2～1.5g，分次口服。与潘生丁合用时，二者均应减量。
C、低分子右旋糖酐，500ml，每天1～2次。明显少尿者慎用。
D、复方丹参注射液：10～30ml，加入5%葡萄糖液100～200ml中静脉点滴，每天2～3次，持续2～3日。
⑤纤维蛋白溶解剂的溶血栓治疗。仅在纤溶不足而有广泛栓塞时使用。适用于已形成的微血管栓塞，而在继发性纤溶占优势时不宜使用。常用链激酶，使用中应注意：
A、剂量与用法：一般首次剂量25～50万u加入50～100ml输液中静脉点滴，于20～30分钟滴完。随后每小时2.5～10万u，持续点滴，视患者情况和凝血酶时间（控制在正常值的2～4倍之间）随时调整剂量，连用3～7日。
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B、副作用：部分病人可有寒战、高热、嗜酸粒细胞增多、药物疹或血清病样反应，乃至过敏性休克，使用中应加以注意，用药前先肌肉注射异丙嗪25mg或静脉注射地塞米松10mg，可减轻上述副反应。用药后如出血加重，可静脉注射止血环酸。DIC病人后期多有继发性纤溶亢进，故自我清除血栓的能力极强，加之溶血栓适应症及用药时机不易掌握，有加重出血的危险，因此对溶血栓治疗的使用要从严掌握，尤其对与肝素合并使用，应特别慎重。
⑥抗纤溶药物：适用于因继发性纤溶亢进引起的广泛出血病人。一般在DIC早期的高凝血期，不宜使用。在DIC处于消耗性低凝血期时，如已存在纤溶亢进，则可与足量肝素同时使用，但剂量宜偏小。常用止因环酸100～300mg，每6～8小时1次，静脉注射或莫菲氏管滴入。
⑦补充凝血因子：凝血因子因消耗而水平显著低下的病人，应补充凝血因子或输新鲜血浆及血小板。但在DIC未终止时，必须与肝素同时使用，以免增加微血管血栓的形成，促进DIC的进展。
6、预防
迅速有效地防治可引起DIC的原发病因。在上述病因未能控制时，注意心明眼亮期的血液高凝状态态和出血倾向，及早进行肝素抗凝治疗，不使DIC发展进入死亡率极高的后期阶段。
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