类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是一种慢性的、以小关节炎为主要特征的全身性免疫性疾病。常见症状是关节肿痛，临床上有发作和缓解交替的特点。晚期可有关节破坏和畸形，导致不同程度的残废。各年龄组皆可发病。30～50岁女性多见。
1、病因
迄今尚未完全明了。一般认为与某些遗传基因、雌性激素及感染后引起的自身免疫反应有关。近年来，有人提出与EB病毒感染有关。潮湿、寒冷、创伤等常可诱发。类风湿性关节炎最基本的病理改变是滑膜炎。
2、临床表现
（1）前驱症状：关节症状出现前数周或数日可有乏力、全身酸痛、食欲不振、体重下降、降热、手足发冷、发僵等。
（2）关节症状：关节受累以近端指间、掌指关节、腕、膝、足关节多见。肘、踝、肩、髋关节次之。表现为关节肿胀、疼痛、关节运动受限，有晨僵现象同时有压痛，关节局部有发热但不红，常有梭状肿胀。关节症状早期呈游走性，逐渐固定于数个对称性关节。晚期出现关节畸形如掌指关节的半脱位、手指尺侧偏斜。甚至表现为纤维或骨性强直或屈位固定。
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（3）关节外表现：多因血管炎造成。内脏损害可有肠穿孔、心包炎、心肌炎、胸膜炎、胸腔积液、肺肉芽肿性结节、肿纤维化及脑血管意外等。老年患者可有周围神经炎，一般下肢明显。手、足及下肢可有皮肤慢性溃疡、坏疽等。眼部表现为巩膜炎，结膜炎及脉络膜炎等。少数患者活动期有淋巴结、脾肿大。肾脏受累少见，可引起淀粉样变。
3、诊断
典型关节畸形改变容易诊断，早期诊断往往困难。根据美国风湿病学会1987年推荐标准，凡病情持续至少6周以上并具备下列七条标准中任何四条者，可诊断为类风湿关节炎。
（1）晨僵至少1小时。
（2）3个或3个以上关节肿。
（3）腕或掌指、近端指间关节肿。
（4）对称性关节肿。
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（5）类风湿皮下结节。
（6）典型X线象改变。
（7）类风湿因子阳性。
国内检试此标准敏感性91%，特异性88%。
4、治疗与护理
（1）非甾体类抗炎药：最初的药物治疗可用非甾体类抗炎药。该类药物主要通过抑制前列腺素的合成起到消炎止痛作用。由于各药之间有竞争性抑制作用，不宜提倡联合用药。临床上常用的药有阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生等。其共同的毒副作用为白细胞降低，消化道症状如恶心、呕吐及胃肠道出血。故用此类药时，需定期检查血象，若白细胞低于4×108/L时则停药。饭后服用或用肠溶片剂，可防止胃肠道反应。
另外，应用阿斯匹林尽量避免与碱性药及糖皮质激素配伍，以免血中水杨酸盐浓度降低，不能达到抗炎作用。消炎痛可出现头痛，在有肾疾患、高血压、心力衰竭和肝病者慎用。护理上尤应注意观察患者尿量，及时了解肾功能情况。对胃肠道反应明显者可改用栓剂。应用布洛芬应定期检查视力，警惕中毒性失明，若有视力减退，应立即停药。萘普生与碳酸氢钠同服可增加其吸收，而与氢氧化铝及其它抗酸剂同服则可减少其吸收。
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（2）缓解性药物：此类药多用于非甾体类抗炎药无效，而病情持续较久难以缓解者，目前趋势应早期应用。常用的有金制剂、青霉胺雷公藤。通过其降低血沉和类风湿因子效价，逆转骨质的侵蚀、影响免疫病理过程，使病情缓解。使用此类药物至少3个月后才起作用。
金制剂早期应用效果较好，但停药后可复发。口服金制剂副作用较轻，并随用药时间延长而减轻。用药期间应注意胃肠反应，在抗过敏治疗无效的情况下需停药。据报道青霉胺可诱发系统性红斑狼疮及重症肌无力，应严密观察、及时诊断处理，少数病人服用青霉胺有味觉丧失，但信药后可以恢复，长期服用青霉胺应防间质性肾炎，如发现尿蛋白阳性应停用。
（3）免疫抑制剂：常用环磷酰胺、硫唑嘌呤。多用于其它缓解性药无效或激素难以撤掉者。其药物治疗及护理要点详见红斑狼疮章节。
（4）肾上腺皮质激素：对于本病不是首选药。多用于其它药治疗无效或其他药合用。宜用小剂量，疗程尽量缩短。醋酸强的松龙仅限于少数受损大关节腔内注射，次数不宜过多，以免软骨及骨质的损害。观察护理要点详见红斑狼疮章节。
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（5）休息和活动的基本原则：类风湿性关节炎的关节功能紊乱及废用给患者造成苦恼，甚至终身的痛苦。正确合理运用休息、锻炼、理疗以及药物治疗相结合，可以大大地解除痛苦，促进关节病的恢复，保持关节功能。
①急性期或慢性活动期患者常因关节活动加剧疼痛和功能障碍，导致关节和肌腱的进行性损伤。应卧床休息，同时注意体位、姿势。也可采用短时间的制动法如石膏托、支架等，使关节休息、减轻炎症。使用制动法之间或者每天进行1～2次轻柔地按摩肌肉，帮助关节活动，使之刚好达到出现疼痛程度，减轻关节挛缩。为防止或减少关节活动度的丧失，可每日进行1～2次主动或主动加被动的最大耐受范围内的伸展运动。活动前应先进行关节局部热敷或理疗缓解肌肉痉挛，增强伸展能力。对有晨僵患者应在上午服镇痛药后在下午出现疲劳前或发僵前进行活动。
②亚急性或慢性患者应按动静结合原则，加强治疗性锻炼。活动程度达到患者能免忍受的程度。如果活动后出现疼痛或不适应感觉持续2小时以上者，则应减少活动量。
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活动的基本动作，即关节的伸展与曲屈运动。每日需进行2～3次。每次活动前局部行热敷或理疗如蜡疗、超短波、水疗等仍是十分必要的。每次活动量要视患者疼痛的耐受程度来决定。逐渐锻炼生活自理能力，鼓励患者参加更多的日常活动。
（6）加强基础护理，防止发生并发症：对于Ⅳ级的关节功能障碍，长期卧床或靠轮椅活动患者极为重要。加强皮肤护理，保持床上平整清洁，对受压皮肤要经常按摩，防止发生褥疮。同时要加强口腔护理，注意观察并防止口腔粘膜感染或溃疡发生，如有发生可对症处理，减轻痛苦。加强胸廓及肺部的被动活动如翻身拍背、深呼吸、咳嗽等，以预防上呼吸道及肺部的感染。
（7）心理护理：本病病程冗长，反复发作。关节的疼痛、畸形、丧失功能给患者精神上造成极大痛苦，应耐心向患者介绍疾病性质和治疗方案，指导患者掌握服用药物的方法及注意事项。帮助患者自我护理，建立信心，坚持治疗，争取最佳疗效。
5、预防
（1）对于各种感染应积极预防及治疗。
（2）避免在潮湿、寒冷环境中坐息。具体指导患者如何煅炼，以恢复关节功能。
（3）指导用药、观察效果，不随便停药，换药或增减用量。防止药物副作用，定期门诊复查。
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1、病因
迄今尚未完全明了。一般认为与某些遗传基因、雌性激素及感染后引起的自身免疫反应有关。近年来，有人提出与EB病毒感染有关。潮湿、寒冷、创伤等常可诱发。类风湿性关节炎最基本的病理改变是滑膜炎。
2、临床表现
（1）前驱症状：关节症状出现前数周或数日可有乏力、全身酸痛、食欲不振、体重下降、降热、手足发冷、发僵等。
（2）关节症状：关节受累以近端指间、掌指关节、腕、膝、足关节多见。肘、踝、肩、髋关节次之。表现为关节肿胀、疼痛、关节运动受限，有晨僵现象同时有压痛，关节局部有发热但不红，常有梭状肿胀。关节症状早期呈游走性，逐渐固定于数个对称性关节。晚期出现关节畸形如掌指关节的半脱位、手指尺侧偏斜。甚至表现为纤维或骨性强直或屈位固定。
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（3）关节外表现：多因血管炎造成。内脏损害可有肠穿孔、心包炎、心肌炎、胸膜炎、胸腔积液、肺肉芽肿性结节、肿纤维化及脑血管意外等。老年患者可有周围神经炎，一般下肢明显。手、足及下肢可有皮肤慢性溃疡、坏疽等。眼部表现为巩膜炎，结膜炎及脉络膜炎等。少数患者活动期有淋巴结、脾肿大。肾脏受累少见，可引起淀粉样变。
3、诊断
典型关节畸形改变容易诊断，早期诊断往往困难。根据美国风湿病学会1987年推荐标准，凡病情持续至少6周以上并具备下列七条标准中任何四条者，可诊断为类风湿关节炎。
（1）晨僵至少1小时。
（2）3个或3个以上关节肿。
（3）腕或掌指、近端指间关节肿。
（4）对称性关节肿。
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（5）类风湿皮下结节。
（6）典型X线象改变。
（7）类风湿因子阳性。
国内检试此标准敏感性91%，特异性88%。
4、治疗与护理
（1）非甾体类抗炎药：最初的药物治疗可用非甾体类抗炎药。该类药物主要通过抑制前列腺素的合成起到消炎止痛作用。由于各药之间有竞争性抑制作用，不宜提倡联合用药。临床上常用的药有阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生等。其共同的毒副作用为白细胞降低，消化道症状如恶心、呕吐及胃肠道出血。故用此类药时，需定期检查血象，若白细胞低于4×108/L时则停药。饭后服用或用肠溶片剂，可防止胃肠道反应。
另外，应用阿斯匹林尽量避免与碱性药及糖皮质激素配伍，以免血中水杨酸盐浓度降低，不能达到抗炎作用。消炎痛可出现头痛，在有肾疾患、高血压、心力衰竭和肝病者慎用。护理上尤应注意观察患者尿量，及时了解肾功能情况。对胃肠道反应明显者可改用栓剂。应用布洛芬应定期检查视力，警惕中毒性失明，若有视力减退，应立即停药。萘普生与碳酸氢钠同服可增加其吸收，而与氢氧化铝及其它抗酸剂同服则可减少其吸收。
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（2）缓解性药物：此类药多用于非甾体类抗炎药无效，而病情持续较久难以缓解者，目前趋势应早期应用。常用的有金制剂、青霉胺雷公藤。通过其降低血沉和类风湿因子效价，逆转骨质的侵蚀、影响免疫病理过程，使病情缓解。使用此类药物至少3个月后才起作用。
金制剂早期应用效果较好，但停药后可复发。口服金制剂副作用较轻，并随用药时间延长而减轻。用药期间应注意胃肠反应，在抗过敏治疗无效的情况下需停药。据报道青霉胺可诱发系统性红斑狼疮及重症肌无力，应严密观察、及时诊断处理，少数病人服用青霉胺有味觉丧失，但信药后可以恢复，长期服用青霉胺应防间质性肾炎，如发现尿蛋白阳性应停用。
（3）免疫抑制剂：常用环磷酰胺、硫唑嘌呤。多用于其它缓解性药无效或激素难以撤掉者。其药物治疗及护理要点详见红斑狼疮章节。
（4）肾上腺皮质激素：对于本病不是首选药。多用于其它药治疗无效或其他药合用。宜用小剂量，疗程尽量缩短。醋酸强的松龙仅限于少数受损大关节腔内注射，次数不宜过多，以免软骨及骨质的损害。观察护理要点详见红斑狼疮章节。
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（5）休息和活动的基本原则：类风湿性关节炎的关节功能紊乱及废用给患者造成苦恼，甚至终身的痛苦。正确合理运用休息、锻炼、理疗以及药物治疗相结合，可以大大地解除痛苦，促进关节病的恢复，保持关节功能。
①急性期或慢性活动期患者常因关节活动加剧疼痛和功能障碍，导致关节和肌腱的进行性损伤。应卧床休息，同时注意体位、姿势。也可采用短时间的制动法如石膏托、支架等，使关节休息、减轻炎症。使用制动法之间或者每天进行1～2次轻柔地按摩肌肉，帮助关节活动，使之刚好达到出现疼痛程度，减轻关节挛缩。为防止或减少关节活动度的丧失，可每日进行1～2次主动或主动加被动的最大耐受范围内的伸展运动。活动前应先进行关节局部热敷或理疗缓解肌肉痉挛，增强伸展能力。对有晨僵患者应在上午服镇痛药后在下午出现疲劳前或发僵前进行活动。
②亚急性或慢性患者应按动静结合原则，加强治疗性锻炼。活动程度达到患者能免忍受的程度。如果活动后出现疼痛或不适应感觉持续2小时以上者，则应减少活动量。
, 百拇医药
活动的基本动作，即关节的伸展与曲屈运动。每日需进行2～3次。每次活动前局部行热敷或理疗如蜡疗、超短波、水疗等仍是十分必要的。每次活动量要视患者疼痛的耐受程度来决定。逐渐锻炼生活自理能力，鼓励患者参加更多的日常活动。
（6）加强基础护理，防止发生并发症：对于Ⅳ级的关节功能障碍，长期卧床或靠轮椅活动患者极为重要。加强皮肤护理，保持床上平整清洁，对受压皮肤要经常按摩，防止发生褥疮。同时要加强口腔护理，注意观察并防止口腔粘膜感染或溃疡发生，如有发生可对症处理，减轻痛苦。加强胸廓及肺部的被动活动如翻身拍背、深呼吸、咳嗽等，以预防上呼吸道及肺部的感染。
（7）心理护理：本病病程冗长，反复发作。关节的疼痛、畸形、丧失功能给患者精神上造成极大痛苦，应耐心向患者介绍疾病性质和治疗方案，指导患者掌握服用药物的方法及注意事项。帮助患者自我护理，建立信心，坚持治疗，争取最佳疗效。
5、预防
（1）对于各种感染应积极预防及治疗。
（2）避免在潮湿、寒冷环境中坐息。具体指导患者如何煅炼，以恢复关节功能。
（3）指导用药、观察效果，不随便停药，换药或增减用量。防止药物副作用，定期门诊复查。
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