理化因素所致疾病
中毒总论
1.急性中毒的概述
各种毒物在短时间内大量进入人体并发生损害，引起一系列中毒症状甚至致死者称为急性中毒。
发生急性中毒的原因多为生产中，对某些原料、中间产物或废物处理或防护不当而发生中毒，也可因误服、自杀或谋害造成急性中毒。
毒物可通过皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体。部分毒物则在肝脏破坏，还有部分毒物可经皮肤、呼吸道、肾或胃肠道排泄。
急性中毒的毒理随其侵入机体的毒物种类而异，可归纳为五方面毒害：第一，部分毒物具有局部刺激或腐蚀作用；第二，有的毒物可造成组织或器官缺氧，第三，某些毒物可抑制大脑细胞的生理功能；第四，有些毒物能抑制某些酶的活力，使这些酶失去正常的生理作用；第五，还有的毒物能干扰某些细胞膜或细胞器的生理功能。以上各毒理均可导致机体有关器官组织发生器质性损害及功能障碍。
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2.急性中毒的诊断原则
对急性中毒病人，在初步诊断过程中应强调医务人员必须同时采用相应的急救措施及必要的护理。其诊断原则如下：
（1）询问中毒史：尽量了解病人中毒前、后的情况，索取毒物的种类、分析中毒的途径，掌握中毒的时间，粗略估计毒物的剂量，以及其他医疗单位的诊疗情况。
（2）临床表现与体格检查：首先观察血压、呼吸、心脏及意识情况，初步估计病情，在保障病人生命主要指征趋于相对平衡的条件下，迅速重点按系统检查病人。
①皮肤。重症急性中毒出现休克者皮肤湿冷，除皮肤温度和湿度有改变外，还可有肤色变化，如亚硝酸钠盐中毒者皮肤紫绀，一氧化碳中毒者皮肤潮红，口唇呈樱桃红色。若敌鼠钠盐中毒者伴皮肤出血时，可有皮肤出血斑。强酸或强碱等腐蚀性化学物质接触皮肤时可造成局部皮肤灼伤。
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②循环系统。某些重症急性中毒常出现休克，急性循环衰竭。尤其是氯丙嗪类药物中毒，不仅能导致中枢神经系统受抑而出现循环障碍，也可直接作用于外周血管，使之扩张，还能对抗机体的肾上腺素及去甲基肾上腺素的升压作用，因此非常容易发生血压下降。有些毒物如：氰化物、硫化氢、有机磷杀虫剂等可致病人心脏停搏，洋地黄制剂等抑制心脏传导的药物可使病人心跳过缓，或发生不同程度的房室传导阻滞。阿托品类中毒可发生心动过速。
③呼吸系统。某些毒物可经呼吸道排出特异的气味，如有机磷农药中毒者可呼出蒜臭味，酒精中毒可呼出酒味气体。有些毒物对呼吸中枢的兴奋性有影响，例如安眠药或一氧化碳中毒者，大多呼吸变慢、变浅；有机磷农药中毒、酒精中毒者呼吸加快，尤其有机磷农药中毒者，呼吸道分泌物增多，可闻及肺部湿罗音。
④神经系统。某些药物或毒物中毒可出现不同程度的神经或精神方面变化。如阿托品过量或中毒者常有躁动、幻视幻听等精神症状；有机磷农药中毒者可有肌束颤动或抽动。雷米封中毒者能出现四肢抽搐。许多毒物大量进入人体又可导致病人昏迷。也有的毒物如棉酚不仅能损伤神经、血管和内脏，也能造成低血钾性“软瘫”。
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⑤消化系统。经消化道中毒者均有不同程度的胃肠反应，多为恶心、呕吐、腹痛、腹泻甚至伴有消化道出血，也可出现肝损害，常见有黄疸、肝功能不正常。具有腐蚀性的毒物损伤消化道，严重者可致穿孔、急性腹膜炎。
⑥泌尿系统。各种毒物引起的严重急性中毒，尤其是巴比妥类安眠药，有机磷类农药，常可出现肾功能受损，甚至发生急性肾功能衰竭。也有的毒物中毒后，病人出现蛋白尿或管型尿或血尿。
⑦血液系统。具有溶血毒素的毒物如某些毒蕈类中毒可造成急性溶血。某些化学药物中毒时可致血白细胞计数下降，严重者可全血细胞减少。像蛇毒、灭鼠灵类可影响血液凝血因子或凝血过程造成不同程度的凝血障碍及出血倾向。
⑧瞳孔变化。有机磷类农药或安眠药类中毒时瞳孔可缩小，阿托品类中毒时瞳孔可散大，对光反应迟纯。
以上各系统的临床表现有助于判断毒物的种类及初步估计病情的轻重，以便采取得力的急救措施。
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（3）毒物鉴定：应尽量收集，保留病人的血、尿、粪、呕吐物及第一次抽取的胃内容物或洗出液，根据需要进行化验，进一步鉴定毒物的种类或测定毒物的量。
3.救治原则
（1）终止继续接受或接触毒物：立即将病人移离存在毒物的现场，脱去被毒物污染的衣物，用温水清拭接触毒物的皮肤，停服已经过量或引起中毒的药物，避免毒物断继续进入人体。
（2）降低机体尚未吸收的毒物的毒力与损伤：凡强酸、强碱类或来苏尔等有一定腐蚀性的毒物经消化道中毒者不宜洗胃，为减低其毒力与损伤可服用解毒液中和或稀释毒物，如弱碱性药氢氧化铝乳胶液可中和酸类毒物，食醋或5％醋酸可中和碱性毒物.也可选用加水蛋清、牛奶或植物油200ml左右口服，既能稀释毒物，又能保护胃肠道粘膜，但碳酸盐类不宜作为中和剂，因为遇酸性物质很容易形成不稳定的碳酸，可产生二氧化碳，致使胃内胀气，增加对胃壁的压力，可引起胃穿孔。
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（3）清除机体尚未吸收的毒物：非腐蚀性毒物经消化道进入人体时应立即引吐或催吐，尽量排出尚未被胃肠道吸收，存留在胃内的毒物，必要时采用洗胃方法进行清除。常用的洗胃方法有两种，一是洗胃机洗胃，二是吊瓶加吸引器法洗胃，为提高洗胃效果，防止并发症，洗胃过程中须注意以下几项：
①洗胃液配制。当毒物性质不明时，一般选用温生理水洗胃，其水温以微温为宜（35～37℃左右），避免洗胃液过凉，刺激肠蠕动增强，促使毒物从胃移向肠的远端，不利于毒物被洗出，若洗胃液过热，则胃肠粘膜血管扩张，促进毒物被吸收入血。如果是安眠药中毒或杀鼠剂磷化锌或安妥中毒等，可配制1：5000高锰酸钾溶液洗胃。如果是有机磷类农药（敌百虫除外（中毒，除虫菊酯类杀虫剂或杀虫脒农药等中毒，可用2％碳酸氢钠溶液洗胃。生物碱或重金属中毒时可用0.2～0.5％鞣酸溶液。这些溶液可减低上述毒物的毒性。
②选择胃管。成人最好选用22号漏斗式洗胃器皮球以下一段或直径约1cm软塑料管，距胃管口处交错制孔2～3个，以防洗胃管口被食物残渣阻塞，保障胃管通畅。
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③胃管置入。经口或鼻腔均可插入胃管。经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。其长度约60cm可达胃内。当贲门高度痉挛，插管困难是应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。
④病人头位。以头低足高之卧位，头偏向一侧为宜，防止呕吐物或反流的洗胃液被吸入气道。
⑤洗胃液量，成人每次灌注洗液量以500ml为宜，若灌液量过多，易驱使毒物下流，不利清洗，甚至容易导致急性胃扩张或胃液反流进入呼吸道。若洗液量过少，不易清洗彻底，而且延长洗胃的时间。抽吸洗液的负压不宜过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸洗胃液时应掌握快入快出、先出后入、出入量基本相等的原则，一直洗到洗液洁而无味为止，一般毒物中毒者的总洗胃液量约为10000～20000ml，而中度以上的有机磷农药中毒者需酌情加至30000～50000ml洗胃液。
洗胃结束后或根据毒物性质酌情轻胃管注入一般解毒剂如：鞣酸、氧化镁、活性炭的混悬液，对某些毒物可起到中和、氧化、吸附、沉淀毒物的作用。为排除残留在胃肠道的毒物可酌情经胃管注50％硫酸镁或硫酸钠30～40ml导泻但麻醉剂及中枢抑制剂中毒时禁用硫酸镁；磷化锌中毒者选用液体石蜡30ml导泻较好。
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（4）排泄已被机体吸收的毒物：
①利尿：给予利尿剂，如速尿或利尿酸钠，促使毒物经泌尿系排出。
②腹膜透析或血液透析：是血液净化的主要措施，尤其是对重症巴比妥类安眠药中毒疗效更为理想，但最好在中毒10余小时内透析，否则毒物与血浆蛋白结合，不易获效。也有服毒20余小时后行透析疗法获得成功，故有透析指征者不要轻易放弃抢救时机。
③血流灌注解毒法：将患者血液通过含有活性炭或交换树酯的滤毒罐，将毒物吸收后再把净化的血输回病人体内。用此法净化中毒者的血液，难免正常血液成份也被滤毒罐吸附少部分，故应注意监测病人的血容量及电解质，必要时予以补充液体及电解质，以免发生血容量不足或电解质紊乱。
（5）应用解毒剂：
①非特异性一般解毒剂：例如万能解毒剂等，其主要作用是起到中和、氧化、吸附、沉淀毒物，达到减轻毒物的损伤、降低毒物的毒力，保护接触毒物的组织与器官。
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②特殊解毒剂：某些解毒剂有直接或间接对抗某些毒物的毒理作用。比如重金属的解毒剂有依地酸二钠钙有机磷农药中毒可用阿托品对抗蓄积过多的乙酰胆用解磷定类药物恢复胆碱脂酶的活力。硫化氢、氰化物中毒可用硫代硫酸钠。凡是毒物如硝酸盐类或亚硝酸盐类中毒，导致高铁血红蛋白血症出现“化学性”紫绀时，可用1％美兰，按每千克体重1～2mg的剂量用药便可逐渐纠正。安眠药中毒时，可选用美解眠等中枢神经系统兴奋剂，伴有呼吸衰竭者同时选用可拉明或洛贝林呼吸、瞳孔中枢兴奋剂。一氧化碳中毒者除吸氧或高压氧舱治疗外。昏迷较深者可选用氯脂醒或回苏灵等苏醒剂。敌鼠钠盐中毒者除可补充凝血因子或输入新鲜血外，还可给维生素K纠正出血。
（6）换血疗法：
对极危重的一氧化碳或有机磷农药中毒者除采取相应的急救措施外，有的医院配合输血或换血疗法取得较满意的抢救效果。
（7）全身支持及对症治疗：
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①病人应卧床休息，注意保暖，密切观察并记录其血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志变化。
②重症昏迷者应予以特殊护理，保持呼吸道通畅，防止发生坠床与褥疮，给予鼻饲或静脉输液，并注意水、电解质及酸碱平衡。
③预防和治疗脑水肿，严密注意病人神志与呼吸，遵医嘱应用脱水剂。
④病人处于惊厥状态时防止咬伤唇、舌，防止坠床或外伤，遵医嘱予以抗惊药物，如安定、苯巴比妥钠等。如有活动的假牙应及时取出代为保管，以防误吞或吸入。
⑤对于出现肺水肿、呼吸衰竭、循环衰竭及肾功能衰竭的征象时应及时予以对症处理，及早予以纠正。
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1.急性中毒的概述
各种毒物在短时间内大量进入人体并发生损害，引起一系列中毒症状甚至致死者称为急性中毒。
发生急性中毒的原因多为生产中，对某些原料、中间产物或废物处理或防护不当而发生中毒，也可因误服、自杀或谋害造成急性中毒。
毒物可通过皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体。部分毒物则在肝脏破坏，还有部分毒物可经皮肤、呼吸道、肾或胃肠道排泄。
急性中毒的毒理随其侵入机体的毒物种类而异，可归纳为五方面毒害：第一，部分毒物具有局部刺激或腐蚀作用；第二，有的毒物可造成组织或器官缺氧，第三，某些毒物可抑制大脑细胞的生理功能；第四，有些毒物能抑制某些酶的活力，使这些酶失去正常的生理作用；第五，还有的毒物能干扰某些细胞膜或细胞器的生理功能。以上各毒理均可导致机体有关器官组织发生器质性损害及功能障碍。
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2.急性中毒的诊断原则
对急性中毒病人，在初步诊断过程中应强调医务人员必须同时采用相应的急救措施及必要的护理。其诊断原则如下：
（1）询问中毒史：尽量了解病人中毒前、后的情况，索取毒物的种类、分析中毒的途径，掌握中毒的时间，粗略估计毒物的剂量，以及其他医疗单位的诊疗情况。
（2）临床表现与体格检查：首先观察血压、呼吸、心脏及意识情况，初步估计病情，在保障病人生命主要指征趋于相对平衡的条件下，迅速重点按系统检查病人。
①皮肤。重症急性中毒出现休克者皮肤湿冷，除皮肤温度和湿度有改变外，还可有肤色变化，如亚硝酸钠盐中毒者皮肤紫绀，一氧化碳中毒者皮肤潮红，口唇呈樱桃红色。若敌鼠钠盐中毒者伴皮肤出血时，可有皮肤出血斑。强酸或强碱等腐蚀性化学物质接触皮肤时可造成局部皮肤灼伤。
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②循环系统。某些重症急性中毒常出现休克，急性循环衰竭。尤其是氯丙嗪类药物中毒，不仅能导致中枢神经系统受抑而出现循环障碍，也可直接作用于外周血管，使之扩张，还能对抗机体的肾上腺素及去甲基肾上腺素的升压作用，因此非常容易发生血压下降。有些毒物如：氰化物、硫化氢、有机磷杀虫剂等可致病人心脏停搏，洋地黄制剂等抑制心脏传导的药物可使病人心跳过缓，或发生不同程度的房室传导阻滞。阿托品类中毒可发生心动过速。
③呼吸系统。某些毒物可经呼吸道排出特异的气味，如有机磷农药中毒者可呼出蒜臭味，酒精中毒可呼出酒味气体。有些毒物对呼吸中枢的兴奋性有影响，例如安眠药或一氧化碳中毒者，大多呼吸变慢、变浅；有机磷农药中毒、酒精中毒者呼吸加快，尤其有机磷农药中毒者，呼吸道分泌物增多，可闻及肺部湿罗音。
④神经系统。某些药物或毒物中毒可出现不同程度的神经或精神方面变化。如阿托品过量或中毒者常有躁动、幻视幻听等精神症状；有机磷农药中毒者可有肌束颤动或抽动。雷米封中毒者能出现四肢抽搐。许多毒物大量进入人体又可导致病人昏迷。也有的毒物如棉酚不仅能损伤神经、血管和内脏，也能造成低血钾性“软瘫”。
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⑤消化系统。经消化道中毒者均有不同程度的胃肠反应，多为恶心、呕吐、腹痛、腹泻甚至伴有消化道出血，也可出现肝损害，常见有黄疸、肝功能不正常。具有腐蚀性的毒物损伤消化道，严重者可致穿孔、急性腹膜炎。
⑥泌尿系统。各种毒物引起的严重急性中毒，尤其是巴比妥类安眠药，有机磷类农药，常可出现肾功能受损，甚至发生急性肾功能衰竭。也有的毒物中毒后，病人出现蛋白尿或管型尿或血尿。
⑦血液系统。具有溶血毒素的毒物如某些毒蕈类中毒可造成急性溶血。某些化学药物中毒时可致血白细胞计数下降，严重者可全血细胞减少。像蛇毒、灭鼠灵类可影响血液凝血因子或凝血过程造成不同程度的凝血障碍及出血倾向。
⑧瞳孔变化。有机磷类农药或安眠药类中毒时瞳孔可缩小，阿托品类中毒时瞳孔可散大，对光反应迟纯。
以上各系统的临床表现有助于判断毒物的种类及初步估计病情的轻重，以便采取得力的急救措施。
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（3）毒物鉴定：应尽量收集，保留病人的血、尿、粪、呕吐物及第一次抽取的胃内容物或洗出液，根据需要进行化验，进一步鉴定毒物的种类或测定毒物的量。
3.救治原则
（1）终止继续接受或接触毒物：立即将病人移离存在毒物的现场，脱去被毒物污染的衣物，用温水清拭接触毒物的皮肤，停服已经过量或引起中毒的药物，避免毒物断继续进入人体。
（2）降低机体尚未吸收的毒物的毒力与损伤：凡强酸、强碱类或来苏尔等有一定腐蚀性的毒物经消化道中毒者不宜洗胃，为减低其毒力与损伤可服用解毒液中和或稀释毒物，如弱碱性药氢氧化铝乳胶液可中和酸类毒物，食醋或5％醋酸可中和碱性毒物.也可选用加水蛋清、牛奶或植物油200ml左右口服，既能稀释毒物，又能保护胃肠道粘膜，但碳酸盐类不宜作为中和剂，因为遇酸性物质很容易形成不稳定的碳酸，可产生二氧化碳，致使胃内胀气，增加对胃壁的压力，可引起胃穿孔。
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（3）清除机体尚未吸收的毒物：非腐蚀性毒物经消化道进入人体时应立即引吐或催吐，尽量排出尚未被胃肠道吸收，存留在胃内的毒物，必要时采用洗胃方法进行清除。常用的洗胃方法有两种，一是洗胃机洗胃，二是吊瓶加吸引器法洗胃，为提高洗胃效果，防止并发症，洗胃过程中须注意以下几项：
①洗胃液配制。当毒物性质不明时，一般选用温生理水洗胃，其水温以微温为宜（35～37℃左右），避免洗胃液过凉，刺激肠蠕动增强，促使毒物从胃移向肠的远端，不利于毒物被洗出，若洗胃液过热，则胃肠粘膜血管扩张，促进毒物被吸收入血。如果是安眠药中毒或杀鼠剂磷化锌或安妥中毒等，可配制1：5000高锰酸钾溶液洗胃。如果是有机磷类农药（敌百虫除外（中毒，除虫菊酯类杀虫剂或杀虫脒农药等中毒，可用2％碳酸氢钠溶液洗胃。生物碱或重金属中毒时可用0.2～0.5％鞣酸溶液。这些溶液可减低上述毒物的毒性。
②选择胃管。成人最好选用22号漏斗式洗胃器皮球以下一段或直径约1cm软塑料管，距胃管口处交错制孔2～3个，以防洗胃管口被食物残渣阻塞，保障胃管通畅。
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③胃管置入。经口或鼻腔均可插入胃管。经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。其长度约60cm可达胃内。当贲门高度痉挛，插管困难是应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。
④病人头位。以头低足高之卧位，头偏向一侧为宜，防止呕吐物或反流的洗胃液被吸入气道。
⑤洗胃液量，成人每次灌注洗液量以500ml为宜，若灌液量过多，易驱使毒物下流，不利清洗，甚至容易导致急性胃扩张或胃液反流进入呼吸道。若洗液量过少，不易清洗彻底，而且延长洗胃的时间。抽吸洗液的负压不宜过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸洗胃液时应掌握快入快出、先出后入、出入量基本相等的原则，一直洗到洗液洁而无味为止，一般毒物中毒者的总洗胃液量约为10000～20000ml，而中度以上的有机磷农药中毒者需酌情加至30000～50000ml洗胃液。
洗胃结束后或根据毒物性质酌情轻胃管注入一般解毒剂如：鞣酸、氧化镁、活性炭的混悬液，对某些毒物可起到中和、氧化、吸附、沉淀毒物的作用。为排除残留在胃肠道的毒物可酌情经胃管注50％硫酸镁或硫酸钠30～40ml导泻但麻醉剂及中枢抑制剂中毒时禁用硫酸镁；磷化锌中毒者选用液体石蜡30ml导泻较好。
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（4）排泄已被机体吸收的毒物：
①利尿：给予利尿剂，如速尿或利尿酸钠，促使毒物经泌尿系排出。
②腹膜透析或血液透析：是血液净化的主要措施，尤其是对重症巴比妥类安眠药中毒疗效更为理想，但最好在中毒10余小时内透析，否则毒物与血浆蛋白结合，不易获效。也有服毒20余小时后行透析疗法获得成功，故有透析指征者不要轻易放弃抢救时机。
③血流灌注解毒法：将患者血液通过含有活性炭或交换树酯的滤毒罐，将毒物吸收后再把净化的血输回病人体内。用此法净化中毒者的血液，难免正常血液成份也被滤毒罐吸附少部分，故应注意监测病人的血容量及电解质，必要时予以补充液体及电解质，以免发生血容量不足或电解质紊乱。
（5）应用解毒剂：
①非特异性一般解毒剂：例如万能解毒剂等，其主要作用是起到中和、氧化、吸附、沉淀毒物，达到减轻毒物的损伤、降低毒物的毒力，保护接触毒物的组织与器官。
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②特殊解毒剂：某些解毒剂有直接或间接对抗某些毒物的毒理作用。比如重金属的解毒剂有依地酸二钠钙有机磷农药中毒可用阿托品对抗蓄积过多的乙酰胆用解磷定类药物恢复胆碱脂酶的活力。硫化氢、氰化物中毒可用硫代硫酸钠。凡是毒物如硝酸盐类或亚硝酸盐类中毒，导致高铁血红蛋白血症出现“化学性”紫绀时，可用1％美兰，按每千克体重1～2mg的剂量用药便可逐渐纠正。安眠药中毒时，可选用美解眠等中枢神经系统兴奋剂，伴有呼吸衰竭者同时选用可拉明或洛贝林呼吸、瞳孔中枢兴奋剂。一氧化碳中毒者除吸氧或高压氧舱治疗外。昏迷较深者可选用氯脂醒或回苏灵等苏醒剂。敌鼠钠盐中毒者除可补充凝血因子或输入新鲜血外，还可给维生素K纠正出血。
（6）换血疗法：
对极危重的一氧化碳或有机磷农药中毒者除采取相应的急救措施外，有的医院配合输血或换血疗法取得较满意的抢救效果。
（7）全身支持及对症治疗：
, http://www.100md.com
①病人应卧床休息，注意保暖，密切观察并记录其血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志变化。
②重症昏迷者应予以特殊护理，保持呼吸道通畅，防止发生坠床与褥疮，给予鼻饲或静脉输液，并注意水、电解质及酸碱平衡。
③预防和治疗脑水肿，严密注意病人神志与呼吸，遵医嘱应用脱水剂。
④病人处于惊厥状态时防止咬伤唇、舌，防止坠床或外伤，遵医嘱予以抗惊药物，如安定、苯巴比妥钠等。如有活动的假牙应及时取出代为保管，以防误吞或吸入。
⑤对于出现肺水肿、呼吸衰竭、循环衰竭及肾功能衰竭的征象时应及时予以对症处理，及早予以纠正。
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