胆道外科疾病
⒈概述
⑴解剖生理：胆道由肝细胞之间的毛细胆管在肝内形成肝胆管，再汇合成左右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，胆囊管与肝总管集合成胆总管。胆囊形似梨状，位于肝下面的胆囊窝内，借结缔组织与肝实质相连，胆囊长约8~10cm，分颈、体、底三部分：底部突出在肝脏下面，体部漏斗状紧贴胆囊窝内，颈部在胆囊窝的最深处。在与胆囊管相接处有一扩大的部分称Hartmann袋，胆结石常易嵌顿于此处。胆囊容量为40~60ml。胆总管长7~8cm，直径0.6~0.8cm胆道共分为十二指肠上段、后段、胰腺段和肠壁内段。肠壁内段斜行进入十二指肠降部内侧，中间扩大称乏特氏（Vater）壶腹，出口处有一括约肌为奥迪氏（Oddi）括约肌，是调节胆、胰管内压力的门户。胆囊功能为浓缩和储存胆汁，依靠奥迪氏括约肌的收缩和开放，维持压力在2.94 kPa(30cmH2O)左右，胆囊粘膜能分泌白色粘液，以保护自身粘膜。食物经胃入十二指肠，刺激肠粘膜分泌缩胆囊素，使胆囊收缩，胆囊内压力超过.94 kPa(30cmH2O)时，奥迪氏括约肌即舒张，此时胆道内压力下降，胆汁下流。
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⑵常见疾病：
①急性胆囊炎。发病以40岁以上女性，体形肥胖及多次怀孕者居多。病因主要为胆汁滞留和细菌感染。临床表现为右上腹持续疼痛，伴阵发性加剧，疼痛可放射至右侧背部和肩胛骨下，随之出现体温长高及恶心呕吐等症状。检查时胆囊区有明显的压痛和肌卫，Murphy氏征阳性。一旦诊断明确应采取手术治疗。
②急性胆管炎和胆道结石。大多继发于急性胆囊炎后，由于胆囊炎症、寄重虫病和结石等将感染的胆汗流入胆总管所致。症状类同于急性胆囊炎，其主要区别为骤发剑突下方或右上腹剧列疼痛，伴有寒战高热，且有不同程度的黄疸出现，白血球计数和中性白细胞显著升高。治疗原则非梗阻性胆管炎，采取中西医结合治疗，使用抗生素、中药清热解毒及排石汤，若系梗阻性胆管炎，则应及时手术行胆道切开取石、胆总管引流术。
③胆道蛔虫症。发病原因是由于进食被子蛔虫卵污染的蔬菜、水果等所致。临床表现特点为剑突下方突然发生剧烈疼痛，有钻顶样难忍之痛苦，阵发性，发作时屈肘弓背，冷汗淋漓，辗转不安，阵痛过后又如常人，如此反复发作。治疗原则，首先采用保守治疗，以镇痛、解闯、抗炎、驱虫治疗，极少数并发严重胆道感染致黄疸时可施行手术，切开总胆管取出蛔虫并置T管引流。
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⒉护理
⑴口服胆囊造影护理。备药：碘番酸0.5*6。造影前1日中午进高脂肪餐（以利胆汗排空），晚餐低脂饮食，当晚7时起口服碘番酸片，每5分钟1片共6处。服药后除馀水外禁进任何食物直至检查结束，检查日晨宜排空大便。服药后应观察有无呕吐、腹泻等反应，若呕吐剧烈估计药物吸收较差，宜取消造影。
⑵静脉胆道造影护理。备药：50%泛影葡胺20ml，30%泛影葡胺1ml，检查前做碘试验，将30%泛景葡胺1ml，缓慢注入静脉，观察20分钟，有无胸闷、气促、心悸、恶心或皮疹，若均属阴性，可注射造影剂，将试难结果于记录护理单上。检查前2日进少渣、低脂饮食，并口服活性碳0.9 g，3次/日。检查前1日午餐服高脂肪餐（胆囊已切除者除外），晚餐后禁食不禁水，口服泻剂（蓖麻油30ml或镁乳30ml或番泻叶3g 或大青叶6g，后二药泡茶饮服）。检查日晨排空大便。
⑶经皮肝穿刺胆道造影护理（简称PTC）。备药：60%泛影葡胺60ml，30%泛影葡胺1ml，1%普鲁卡因20ml。检查前做碘试验及普鲁卡因皮试。术前2~3日肌注维生素K和抗生素，以提高凝血酶元时间和预防感染，造影前禁食一餐，送造影前注射镇静剂（按医嘱）。造影当日需卧床休息，无不良反应者，可进流汁。每小时测量血压、脉搏3~4次。有引流导管者。须妥善固定，连接于消毒管和引流瓶内，注意引流液的色和量。术后1~2日内观察病人，有无腹痛、出血、胆汗渗出等情况，并防止病人剧烈咳嗽和呕吐而使导管脱出。若引流不畅，先检查原因，如管道受压或扭曲，必要不得时可用消毒生理盐水冲洗。
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⑷非手术治疗护理：
①观察腹痛与神态。注意病人腹部压痛及腹肌紧张程度。是否缓解，特别是胆道蛔虫症，病人发作时会出现种种不安的神态或叫痛不止。若发现病人表情淡漠，反应迟钝，皮肤湿冷，考虑为休克表现，应作好抢救准备。
②注意生命体征及血液生化检验结果。体温、脉搏、血压、呼吸常随症状之发展而改变，应按时测量与记录。同时，要了解各种检验报告，藉以分析和估计病情。
③认真记录。在保守治疗阶段的病情变化，所用药物，护理观察及治疗内容等均应认真记录，日期、时间要正确，均需记录在案，以便查阅。一般急性胆囊炎，保守治疗24~48小时未见好转，应准备手术治疗。
⑸手术治疗护理：
①术前除常规护理外，注意纠正水、电解质失衡，以及改善凝血功能。
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②术后护理。生命体征和主要脏器的功能观察，对施行大手术后的病人显得十分重要，体温、脉搏、血压、呼吸应保持在正常范围，若体温超过39℃，脉搏超过120次/分钟，均应引起注意。重危病人留置导尿或有中心静脉插管者，每小时须观察和记录（正常中心静脉压为8~12cmH2O，每小时尿量50ml左右），差异较大时，应及时处理。
③引流管护理：
A 胆囊造瘘管；用于胆囊炎发病超过72小时，并有胆囊积脓或急性穿孔，病情严重者。（a）引流管接消毒连接管和引流瓶。（b）每日调换连接管与引流瓶，保持通畅，每日记量。（c）引流管妥善固定，防止脱出，一般插管2周左右，病情好转，即可拔管，3个月后，再施行胆囊切除手术。
B 烟卷引流：术后第1天更换敷料时，将引流卷旋转和稍向外拉，仍用安全别针扣住，然后用开口纱布盖于别针下面，防止引流卷陷入腹内，第2天，分泌物减少即可拔除。
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C T形管：（a）以消毒连接管和引流瓶接妥，悬挂于右侧床边。（b）注意固定，翻身或搬动病人时，注意保护，不使脱出，不使脱出不论平卧或站立时引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免返流。（c）引流管阻塞时，宜用手挤压或用针筒抽吸，若必要冲洗时，应缓慢冲注，防止高压块速而引起逆行感染。（d）每日调换消毒连接管与引流瓶，并记录胆汁量。（e）观察胆汁颜色，每周一次留取胆汁作细菌培养。（f）T形管一般放置2周左右，若胆汁逐渐减少，可考虑拔管。（g）拔管前，先在饭前、后夹管1小时，1~2日后全日夹管，无饱胀感觉，再通过造影，证明胆道通畅，次日即可拔管，造影后需开放T形管1日，以引流造影剂。局部伤口以凡士林纱布堵塞，1~2日会自行封闭。
黄疸病人，往往因胆盐刺激使皮肤奇痒，可用热水擦洗，稍能止痒。口腔护理及预防褥疮按常规。
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⑴解剖生理：胆道由肝细胞之间的毛细胆管在肝内形成肝胆管，再汇合成左右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，胆囊管与肝总管集合成胆总管。胆囊形似梨状，位于肝下面的胆囊窝内，借结缔组织与肝实质相连，胆囊长约8~10cm，分颈、体、底三部分：底部突出在肝脏下面，体部漏斗状紧贴胆囊窝内，颈部在胆囊窝的最深处。在与胆囊管相接处有一扩大的部分称Hartmann袋，胆结石常易嵌顿于此处。胆囊容量为40~60ml。胆总管长7~8cm，直径0.6~0.8cm胆道共分为十二指肠上段、后段、胰腺段和肠壁内段。肠壁内段斜行进入十二指肠降部内侧，中间扩大称乏特氏（Vater）壶腹，出口处有一括约肌为奥迪氏（Oddi）括约肌，是调节胆、胰管内压力的门户。胆囊功能为浓缩和储存胆汁，依靠奥迪氏括约肌的收缩和开放，维持压力在2.94 kPa(30cmH2O)左右，胆囊粘膜能分泌白色粘液，以保护自身粘膜。食物经胃入十二指肠，刺激肠粘膜分泌缩胆囊素，使胆囊收缩，胆囊内压力超过.94 kPa(30cmH2O)时，奥迪氏括约肌即舒张，此时胆道内压力下降，胆汁下流。
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⑵常见疾病：
①急性胆囊炎。发病以40岁以上女性，体形肥胖及多次怀孕者居多。病因主要为胆汁滞留和细菌感染。临床表现为右上腹持续疼痛，伴阵发性加剧，疼痛可放射至右侧背部和肩胛骨下，随之出现体温长高及恶心呕吐等症状。检查时胆囊区有明显的压痛和肌卫，Murphy氏征阳性。一旦诊断明确应采取手术治疗。
②急性胆管炎和胆道结石。大多继发于急性胆囊炎后，由于胆囊炎症、寄重虫病和结石等将感染的胆汗流入胆总管所致。症状类同于急性胆囊炎，其主要区别为骤发剑突下方或右上腹剧列疼痛，伴有寒战高热，且有不同程度的黄疸出现，白血球计数和中性白细胞显著升高。治疗原则非梗阻性胆管炎，采取中西医结合治疗，使用抗生素、中药清热解毒及排石汤，若系梗阻性胆管炎，则应及时手术行胆道切开取石、胆总管引流术。
③胆道蛔虫症。发病原因是由于进食被子蛔虫卵污染的蔬菜、水果等所致。临床表现特点为剑突下方突然发生剧烈疼痛，有钻顶样难忍之痛苦，阵发性，发作时屈肘弓背，冷汗淋漓，辗转不安，阵痛过后又如常人，如此反复发作。治疗原则，首先采用保守治疗，以镇痛、解闯、抗炎、驱虫治疗，极少数并发严重胆道感染致黄疸时可施行手术，切开总胆管取出蛔虫并置T管引流。
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⒉护理
⑴口服胆囊造影护理。备药：碘番酸0.5*6。造影前1日中午进高脂肪餐（以利胆汗排空），晚餐低脂饮食，当晚7时起口服碘番酸片，每5分钟1片共6处。服药后除馀水外禁进任何食物直至检查结束，检查日晨宜排空大便。服药后应观察有无呕吐、腹泻等反应，若呕吐剧烈估计药物吸收较差，宜取消造影。
⑵静脉胆道造影护理。备药：50%泛影葡胺20ml，30%泛影葡胺1ml，检查前做碘试验，将30%泛景葡胺1ml，缓慢注入静脉，观察20分钟，有无胸闷、气促、心悸、恶心或皮疹，若均属阴性，可注射造影剂，将试难结果于记录护理单上。检查前2日进少渣、低脂饮食，并口服活性碳0.9 g，3次/日。检查前1日午餐服高脂肪餐（胆囊已切除者除外），晚餐后禁食不禁水，口服泻剂（蓖麻油30ml或镁乳30ml或番泻叶3g 或大青叶6g，后二药泡茶饮服）。检查日晨排空大便。
⑶经皮肝穿刺胆道造影护理（简称PTC）。备药：60%泛影葡胺60ml，30%泛影葡胺1ml，1%普鲁卡因20ml。检查前做碘试验及普鲁卡因皮试。术前2~3日肌注维生素K和抗生素，以提高凝血酶元时间和预防感染，造影前禁食一餐，送造影前注射镇静剂（按医嘱）。造影当日需卧床休息，无不良反应者，可进流汁。每小时测量血压、脉搏3~4次。有引流导管者。须妥善固定，连接于消毒管和引流瓶内，注意引流液的色和量。术后1~2日内观察病人，有无腹痛、出血、胆汗渗出等情况，并防止病人剧烈咳嗽和呕吐而使导管脱出。若引流不畅，先检查原因，如管道受压或扭曲，必要不得时可用消毒生理盐水冲洗。
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⑷非手术治疗护理：
①观察腹痛与神态。注意病人腹部压痛及腹肌紧张程度。是否缓解，特别是胆道蛔虫症，病人发作时会出现种种不安的神态或叫痛不止。若发现病人表情淡漠，反应迟钝，皮肤湿冷，考虑为休克表现，应作好抢救准备。
②注意生命体征及血液生化检验结果。体温、脉搏、血压、呼吸常随症状之发展而改变，应按时测量与记录。同时，要了解各种检验报告，藉以分析和估计病情。
③认真记录。在保守治疗阶段的病情变化，所用药物，护理观察及治疗内容等均应认真记录，日期、时间要正确，均需记录在案，以便查阅。一般急性胆囊炎，保守治疗24~48小时未见好转，应准备手术治疗。
⑸手术治疗护理：
①术前除常规护理外，注意纠正水、电解质失衡，以及改善凝血功能。
, 百拇医药
②术后护理。生命体征和主要脏器的功能观察，对施行大手术后的病人显得十分重要，体温、脉搏、血压、呼吸应保持在正常范围，若体温超过39℃，脉搏超过120次/分钟，均应引起注意。重危病人留置导尿或有中心静脉插管者，每小时须观察和记录（正常中心静脉压为8~12cmH2O，每小时尿量50ml左右），差异较大时，应及时处理。
③引流管护理：
A 胆囊造瘘管；用于胆囊炎发病超过72小时，并有胆囊积脓或急性穿孔，病情严重者。（a）引流管接消毒连接管和引流瓶。（b）每日调换连接管与引流瓶，保持通畅，每日记量。（c）引流管妥善固定，防止脱出，一般插管2周左右，病情好转，即可拔管，3个月后，再施行胆囊切除手术。
B 烟卷引流：术后第1天更换敷料时，将引流卷旋转和稍向外拉，仍用安全别针扣住，然后用开口纱布盖于别针下面，防止引流卷陷入腹内，第2天，分泌物减少即可拔除。
, http://www.100md.com
C T形管：（a）以消毒连接管和引流瓶接妥，悬挂于右侧床边。（b）注意固定，翻身或搬动病人时，注意保护，不使脱出，不使脱出不论平卧或站立时引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免返流。（c）引流管阻塞时，宜用手挤压或用针筒抽吸，若必要冲洗时，应缓慢冲注，防止高压块速而引起逆行感染。（d）每日调换消毒连接管与引流瓶，并记录胆汁量。（e）观察胆汁颜色，每周一次留取胆汁作细菌培养。（f）T形管一般放置2周左右，若胆汁逐渐减少，可考虑拔管。（g）拔管前，先在饭前、后夹管1小时，1~2日后全日夹管，无饱胀感觉，再通过造影，证明胆道通畅，次日即可拔管，造影后需开放T形管1日，以引流造影剂。局部伤口以凡士林纱布堵塞，1~2日会自行封闭。
黄疸病人，往往因胆盐刺激使皮肤奇痒，可用热水擦洗，稍能止痒。口腔护理及预防褥疮按常规。
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