骨与关节损伤
⒈概述
⑴骨与关节损伤的局部解剖及机制：骨与关节损伤的解剖是指损伤局部存在的解剖状态。损伤后，因骨折部位、骨折类型及骨折程度等不同，对骨折修复愈合有着极大的影响。如股骨颈囊内骨折和囊外骨折，其愈合相差甚远；裂纹型、青枝型、嵌入型等较稳定的骨折，其愈合明显大于粉碎型等较不稳定的骨折，开放性骨折伴周围软组织严重损伤及局部血液循环障碍，其愈合又将会受到很大影响，因此了解创伤的局部解剖是为了更好地分析创伤机制，设计治疗方案和正确估计预后。造成骨折的原因有：暴力所造成直接和间接骨折；肌肉突然猛烈收缩、撕拉，可使某处发生骨折；长期反复的重力，作用于同一部位，可逐渐发生疲劳骨折；还有骨骼本身疾病（如骨髓炎、骨肿瘤等），只需轻微外力，即可引起的病理性骨折。
⑵急救处理：骨折发生后，为抢救生命、减少病人痛苦，应短时间内获得有效的处理。包括严密观察、仔细检查和必要的措施。这三方面十分重要，处理不当就可加重损伤及出现并发症，造成残废甚至影响生命。对严重创伤的救治，首先应该抢救生命，如病人牌休克状态中，应以抗休克为首要任务，注意保温，及时输血、输液、补充血容量；对颈椎损伤伴有颅脑复合伤者，应严密观察患者有无头痛、呕吐、瞳孔改变及眼、鼻、耳出血等情况；如病人处于昏迷状态；应注意保证呼吸道通畅，对胸腰段损伤者，应严密观察血压、脉搏、呼吸等情况，如发现异常，及时通知医生，警惕有无胸腹腔脏器损伤和内出血；对多根肋骨骨折，要考虑到有无合并血、气胸，针对病情及时给氧气吸入，如胸腔穿刺或胸腔闭式引流；对有消化道出血情况，如有呕吐、由容物中带啡咖色，也可有便血等，则提示有应激溃疡的可能；骨盆骨折时，因骨盆主要由海绵骨构成，有折后最易出血，因此要注意预防休克并及时纠正，骨盆骨折可有其它合并损伤，如尿道膀胱等损伤，应严密注意尿液变化，发现异常，并确认为泌尿系统的损伤，应作相应处理。
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⑶影响骨折愈合的因素：年龄、体质差异、局部血液供应、软组织损伤程度、感染、治疗因素、不正确的练习活动。
影响骨折愈合的因素错综复杂，故临床上不要轻易地预言某一骨折愈合的必然性，应结合实际情况加以考虑，方能作出较确切的定论。
⑷骨折的并发症：
①休克。主要为严重创伤，合并广泛软组织损伤多发性骨折后所致的出血性休克。
②感染。开放性骨折有发生化脓性感染和气性坏疸或破伤风等特殊感染的可能。
③内脏损伤。脊椎、肋骨及骨盆骨折合并胸腹腔脏器损伤的可能。
④血管、神经损伤。血管损伤轻者局部出血，形成血肿，重者尤其是动脉断裂，可造成所支配部位不同程度的缺血；神经损耗伤如脊髓损伤，可引起颈段和胸腰段脊柱损伤平面以下的截瘫，周围神经损伤较多见于上肢桡神经、正中神经和尺神经。
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⑤肌肉、肌腱、韧带损伤。
⑥脂肪栓塞综合症。多见于长骨干骨折后，骨髓脂肪进入血流形成脏器及组织的脂肪栓塞。
⑦筋膜间膈综合症。由于伤后或肢体外部受压，使筋膜间膈内压升高，阻断了肌肉及神经的血供，造成肌肉缺血坏死、挛缩及神经麻痹，在上肢又称为Vlokmann缺血性挛缩。
⑧骨化性肌炎。关节扭伤、脱位及关节附近骨折，特别是肘关节骨膜剥离后形成骨膜下血肿，若处理不当，在关节附近的软组织内可有广泛的骨化，从而影响关节活动。
⑨关节僵硬。当受伤肢体长时间制动而不注意功能锻炼，可使关节内、外组织发生纤维性粘连使关节活动受限。
⑸功能锻炼：这是骨折治疗中必不可少的组成部分，要进行积极有效的功能锻炼，必须充分发挥病人的主观能动性，才使功能锻炼得以保证。功能锻炼从治疗之初就应十分重视，它既包括未固定关节的充分的自主活动，也包括固定范围内肌肉的等长收缩。其目的是促进患肝血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩及关节粘连。随着骨痂的逐渐形成，骨折处日趋稳定和有关软组织愈合，即可进行固定关节的功能锻炼，以促使骨折迅速愈合。功能锻炼的强度应根据骨折愈合及肌肉力量恢复的程度而循序渐进。开始时动作庆缓慢，活动范围应由小到大，至骨折临床愈合后，可增加活动的次数和幅度。功能锻炼的最终目的是恢复复受伤肢体的正常使用功能。适当的被动运动虽可增加关节的活动度，预防关节粘连、僵硬，但只有依靠主动的功能锻炼，才可防止肌肉萎缩，恢复肌肉的张力以及协助肌肉间的支配能力等。因此，功能锻炼应以主动为主，被动为辅。被动活动可以作为计动活动的准备和补充。按摩有助于消肿和解除肌肉痉挛，被动运动用来弥补肌力的不足；被动牵拉可减轻肌挛缩，以及关节僵硬后的手法治疗，用以撕断瘢痕组织，为主动活动创造条件。另外，可以通过锻炼支架和器械，来达到有效的功能锻炼。1970年，加拿大著名骨科医师Salter，经过16年的基础研究和临床实验。提出滑膜关节持续被动活动（简称CPM）的理论，并证实其是防治关节疾病和损伤，促进关节软骨再生和修复的行之有效方法。
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⒉常见疾病与护理
⑴科协氏骨折（Colles）：是指桡骨远端2~3cm范围内的伸直型骨折多见于中老年人。因跌倒时，前臂旋前，腕背伸位着地，间接外力引起桡骨远端骨折。由于骨折后有成角及重叠移位，常合并尺、桡下关节分离，及尺骨、差突骨折。外伤后局部腕关节有明显肿胀及压痛，活动受限。有典型的畸形，侧面观呈“餐叉”状畸形，正面观骨折远端向桡侧移位呈“刺刀”状畸形，治疗中，无移位者仅行石膏托或夹板保护3周，而对有移位者，需行手法复位及石膏或夹板固定4周。无论使用何种外固定，都应注意指端血液循环及肿胀情况，属病员如有手部肿胀及疼痛严重，手指麻子木，皮肤颜色发紫等情况，应及时来医院就诊。对外固定可自行移动位置，只当在保持其固定位置的情况下，可以调整松紧度。尽早进行患肢的功能锻炼，即于骨折复位及固定后，就可作手指及肩、肘关节的伸屈活动，以助于肿胀消退，防止关节僵硬，2周后，开始逐渐作前臂旋转活动，4周后拆除外固定，加强腕关节背伸练习和腕向桡偏活动。
⑵脊柱损伤：脊柱骨折或伴有脱位是常见的损伤，伤情较严重往往累及脊髓，使之丧失劳动力甚至危及生命。根据致伤的暴力作用方向可分为屈曲型骨折，伸直型骨折及压缩型骨折。从损伤部位分为颈椎损伤、胸椎损伤、腰椎损伤和骶椎骨折。以骨折稳定程度分为稳定骨（常见于单纯椎体压缩骨折或附件骨折）、不稳定骨折（有单纯椎体压缩1/3以上及粉碎压缩骨折、或伴有韧带撕裂、关节突骨折和椎弓根骨折等）。在脊柱损伤后，应注意保护其脊柱的原来状况，对患者进行急救和搬运时切忌使脊柱发生屈伸、扭转的动作，搬运时，可用木板或门板抬送，先使病员两下肢伸直，两个肢促直于身旁，将木板放于病员一侧，由2~#人扶病员躯干，使成一整体湔动移至森板，禁用搂抱或一人抬头、一人抬肢的方法，因可能增加骨折称位及脊髓神经的损伤。如颈椎损伤，急救时应有专人托扶患者头部，并略加力作纵轴方向的牵引，使头颈随躯干一同滚动，或者由患者自己用双手托住头部，缓慢搬移，晋升禁随便强行搬动头部。病人移上术板后，可用砂袋或折好的衣物放在患者颈的两侧，以固定头、颈部。对稳定型损伤，无神经症状者，应卧硬板床休息2~3月。颈椎损伤，可采用枕颌带牵引或石膏、支具或颈托固定。注意固定范围内的骨突处，应垫上适当棉垫，以防局部发生褥疮。如果颈椎为屈曲型；可以在病员肩部放入枕头，使其颈部过伸，对过伸型损伤，则在头部垫枕头，使颈部屈曲；如果胸腰椎屈曲型骨折，可在骨折背部垫一小枕，逐渐加高共约25cm，保持脊柱过伸，以达到自行复位的目的。在卧床休息期间，先帮助病员翻身，逐渐由病员自己翻身。在工作人员协助翻身时，应保持脊柱平直在一直线上，可用手扶着病员的户部和髋部同时翻身，不可使用肩髋部有先后的翻动，以免造成胸腰段的扭曲。病人自己翻身时，应插直腰部，绷紧北肌，再翻身。不可上身和下身分别翻转。侧卧时，全背部要用枕头衬着，避免脊柱有扭曲现象。如果是截瘫病人，以工人翻身较适宜。使用便盆放于臀下时，为不使胸腰段有向前屈曲，最简单的方法是用枕头垫于背部，可先使病人侧卧，将枕头及便盆放在订中央，再帮助病人翻侧卧在枕头和便盆上，使病人舒适，并可维持脊柱正常生理孤度。胸腰椎骨折常因腹膜后血肿刺激交感神经，引起反射性肠麻痹，其表现为腹胀、腹痛、肠鸣音消失等消化道症状，严重者可导致膈肌上升，影响呼吸。伤后可给流质或半流质饮食严重者应禁食及胃肠减压，必要时肛管排气。由于卧床，活动减少，肠需动减弱，而致便秘时，可适当调节饮食、腹部按摩、辅以口服缓泻剂、灌肠等方法。当骨折已基本愈合时，就应指导病人进行背肌功能锻炼，即仰卧位的五点支撑法，三点支撑法及四点支撑法和俯臣位的飞燕式，以促进血肿吸收，减少骨折周围软组织粘连预防背肌萎缩，对脊柱损伤保并脊髓损伤的内容，详见截瘫病人护理一章节。
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⑶股骨颈骨折：股骨颈骨折多见于老年人，主要原因为老年人骨质疏松脆弱，只需很小的扭转暴力，就能引起骨折。对于青壮年则往往需强大外力。股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。按照骨折部位分为头下型（位于头颈交界处）、头颈型（是骨折面一部分在头下，另一部分经过股骨颈）、经颈型（骨折面均于颈部）、基底型（骨折面拉近转子、也称转子间骨折（粗隆间骨折））。其中头下型、头颈型和经颈型在关节囊内，称为囊内骨折。这类骨折所主要依赖的旋股内动脉、旋股外动脉和圆韧带动脉的血供被阻断，因此容易并发股骨头缺血性坏死。依Pauwels角分法，即远端骨折线与两髂嵴联线所成的角度可分为角度小于30°为外展骨折，角度大于50°为内收骨折。此角度是反映所遭受剪切应力的大小，角度越小，剪切应力越小，骨折越稳定。因此外展骨折较内收骨折稳定。从临床牲来看，受伤后髋部疼痛，不能站立，患肢呈内收外旋和缩短畸形。对外展嵌入型的骨折，由于位置稳定，体征较轻，患肢无畸形，有的仍可行走，易于漏诊。根据此病例大多为老年患者的特点，好年老病员感觉及反应比较迟钝，生活能力也较低下。伤前常有高血压、心脏病、糠尿病及慢性支气管炎等疾病。伤后又因较长时间卧床及被迫体位，容易引起各种并发症。因此要多注意观察了解老年患者的全身情况。在生活上，应多给于关心和照顾。对不能很好地配合治疗者，要做耐心、仔细地劝说工作，帮助和指导病人进行活动锻炼，对体位及卧位姿势不正确者，要认真、耐心予以纠正，使病员早日康复。对于病员的活动锻炼，首先让病人学会利用拉手枘（骨科病床特有的装置）和床头栏板，抬起上身及臀部，这样既可增加肺活量，防且部感染，又可防止骶尾部长期受压而发生褥疮。牵引时，容易忽略足跟处，可用棉垫衬着，使足跟悬空，预防褥疮。鼓励病员尽早进行患肢的功能锻炼。牵引期间，可作股四头肌等长收缩及未被固定关节的功能锻炼，尤其是患肢踢关节，应经常进行背屈活动，以减少肌肉萎缩、关节粘连。放掉牵引后，逐渐练习扶拐活动。但注意在不同类型骨折，各个阶段治疗中，不可做过急、过分的活动，以免影响骨折愈合。外展骨折和无移位骨折，一般采用保守治疗，可用皮肤牵引或骨骼牵引来固定患肢，促进骨折修复。3~4周后去掉牵引，逐渐练习扶双拐行走，但在骨折愈合过程中，患肢切忌负重。3~4个月后可去拐活动。对内收等不稳定骨折，应采用手术内固定治疗，手术前行胫骨结节牵引1~2周，其目的是解除肌肉痉挛，制动、止痛，纠正称位畸形，为手术作准备，此期间要观察牵引效果，测量患肢长度与健肢作比较，还可以通过X线摄片显示其复位的效果，术后2~3个月可扶双拐下地，避免负重。4~6个月后可弃拐活动。在整个骨折愈合过程中，无论是手术治疗，还是非手术治疗，患肢都须取外展、中立位，防止外旋和内收。对于并发股骨头缺血性坏死，行人工股骨头置换术。病人术后2周即可开始扶拐步行。
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⑷踝关节损伤：是较常见的损伤。以青壮年居多。踝关节由胫、腓骨远端和距骨体构成。内踝指胫骨远端内侧的突出部分。外踝指腓骨远端的突出部分。踝关节的运动主要是伸屈运动，同时有距下关节和足部运动。当踝跖屈时，足内翻、内旋，踝背伸时，足外翻、外旋，踝关节的损伤包括韧带损伤、骨折、关节脱位、关节分离等，常由间拉暴力引起。根据外力作用的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生不同类型的骨折，还可根据骨折严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折。损伤后的临床表现为踝部肿胀、疼痛、畸形及关节活动限制，对轻度损伤，采用半合复位，石膏固定，能取得满意效果。这类病员都经急诊治疗后回家休息，但不能忽略卫生宣教，嘱患者尽量抬高患肢，促进静脉回流，有县城于消肿。局部疼较重，可适当口服止痛药，但要注意石膏固定24~48小时内，如局部肿胀严重，压迫肢体，趾端有血液循环障碍的现象，应立即来医院就诊、定时随访伤后2周，肢体肿胀消退，要及时更换石膏，防止骨折再称位。4~6周后，去掉石膏行踝关节跖屈、背伸活动。对严重损伤或经闭合复位仍有移位者，应选择手术治疗，术后要抬高患肢。对患者的疼主诉要加强观察，确认不是因石膏压迫所引起的疼痛，可适当使用止痛剂。注意观察切口渗血情况，若渗血较多者，可用棉垫绷带因压包扎，如渗血不止时，须及时通知医生，予以必要处理。手术切开复位有较坚强的内固定，可减少石膏固定的范围和时间，以利于病员早期作关节功能锻炼、缩短康复时间，如伴有韧带损伤者，需作手术修补，石膏固定4~6周后，在弹力绷带的保护下，行踝跖屈，背伸的功能锻炼。
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⑴骨与关节损伤的局部解剖及机制：骨与关节损伤的解剖是指损伤局部存在的解剖状态。损伤后，因骨折部位、骨折类型及骨折程度等不同，对骨折修复愈合有着极大的影响。如股骨颈囊内骨折和囊外骨折，其愈合相差甚远；裂纹型、青枝型、嵌入型等较稳定的骨折，其愈合明显大于粉碎型等较不稳定的骨折，开放性骨折伴周围软组织严重损伤及局部血液循环障碍，其愈合又将会受到很大影响，因此了解创伤的局部解剖是为了更好地分析创伤机制，设计治疗方案和正确估计预后。造成骨折的原因有：暴力所造成直接和间接骨折；肌肉突然猛烈收缩、撕拉，可使某处发生骨折；长期反复的重力，作用于同一部位，可逐渐发生疲劳骨折；还有骨骼本身疾病（如骨髓炎、骨肿瘤等），只需轻微外力，即可引起的病理性骨折。
⑵急救处理：骨折发生后，为抢救生命、减少病人痛苦，应短时间内获得有效的处理。包括严密观察、仔细检查和必要的措施。这三方面十分重要，处理不当就可加重损伤及出现并发症，造成残废甚至影响生命。对严重创伤的救治，首先应该抢救生命，如病人牌休克状态中，应以抗休克为首要任务，注意保温，及时输血、输液、补充血容量；对颈椎损伤伴有颅脑复合伤者，应严密观察患者有无头痛、呕吐、瞳孔改变及眼、鼻、耳出血等情况；如病人处于昏迷状态；应注意保证呼吸道通畅，对胸腰段损伤者，应严密观察血压、脉搏、呼吸等情况，如发现异常，及时通知医生，警惕有无胸腹腔脏器损伤和内出血；对多根肋骨骨折，要考虑到有无合并血、气胸，针对病情及时给氧气吸入，如胸腔穿刺或胸腔闭式引流；对有消化道出血情况，如有呕吐、由容物中带啡咖色，也可有便血等，则提示有应激溃疡的可能；骨盆骨折时，因骨盆主要由海绵骨构成，有折后最易出血，因此要注意预防休克并及时纠正，骨盆骨折可有其它合并损伤，如尿道膀胱等损伤，应严密注意尿液变化，发现异常，并确认为泌尿系统的损伤，应作相应处理。
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⑶影响骨折愈合的因素：年龄、体质差异、局部血液供应、软组织损伤程度、感染、治疗因素、不正确的练习活动。
影响骨折愈合的因素错综复杂，故临床上不要轻易地预言某一骨折愈合的必然性，应结合实际情况加以考虑，方能作出较确切的定论。
⑷骨折的并发症：
①休克。主要为严重创伤，合并广泛软组织损伤多发性骨折后所致的出血性休克。
②感染。开放性骨折有发生化脓性感染和气性坏疸或破伤风等特殊感染的可能。
③内脏损伤。脊椎、肋骨及骨盆骨折合并胸腹腔脏器损伤的可能。
④血管、神经损伤。血管损伤轻者局部出血，形成血肿，重者尤其是动脉断裂，可造成所支配部位不同程度的缺血；神经损耗伤如脊髓损伤，可引起颈段和胸腰段脊柱损伤平面以下的截瘫，周围神经损伤较多见于上肢桡神经、正中神经和尺神经。
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⑤肌肉、肌腱、韧带损伤。
⑥脂肪栓塞综合症。多见于长骨干骨折后，骨髓脂肪进入血流形成脏器及组织的脂肪栓塞。
⑦筋膜间膈综合症。由于伤后或肢体外部受压，使筋膜间膈内压升高，阻断了肌肉及神经的血供，造成肌肉缺血坏死、挛缩及神经麻痹，在上肢又称为Vlokmann缺血性挛缩。
⑧骨化性肌炎。关节扭伤、脱位及关节附近骨折，特别是肘关节骨膜剥离后形成骨膜下血肿，若处理不当，在关节附近的软组织内可有广泛的骨化，从而影响关节活动。
⑨关节僵硬。当受伤肢体长时间制动而不注意功能锻炼，可使关节内、外组织发生纤维性粘连使关节活动受限。
⑸功能锻炼：这是骨折治疗中必不可少的组成部分，要进行积极有效的功能锻炼，必须充分发挥病人的主观能动性，才使功能锻炼得以保证。功能锻炼从治疗之初就应十分重视，它既包括未固定关节的充分的自主活动，也包括固定范围内肌肉的等长收缩。其目的是促进患肝血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩及关节粘连。随着骨痂的逐渐形成，骨折处日趋稳定和有关软组织愈合，即可进行固定关节的功能锻炼，以促使骨折迅速愈合。功能锻炼的强度应根据骨折愈合及肌肉力量恢复的程度而循序渐进。开始时动作庆缓慢，活动范围应由小到大，至骨折临床愈合后，可增加活动的次数和幅度。功能锻炼的最终目的是恢复复受伤肢体的正常使用功能。适当的被动运动虽可增加关节的活动度，预防关节粘连、僵硬，但只有依靠主动的功能锻炼，才可防止肌肉萎缩，恢复肌肉的张力以及协助肌肉间的支配能力等。因此，功能锻炼应以主动为主，被动为辅。被动活动可以作为计动活动的准备和补充。按摩有助于消肿和解除肌肉痉挛，被动运动用来弥补肌力的不足；被动牵拉可减轻肌挛缩，以及关节僵硬后的手法治疗，用以撕断瘢痕组织，为主动活动创造条件。另外，可以通过锻炼支架和器械，来达到有效的功能锻炼。1970年，加拿大著名骨科医师Salter，经过16年的基础研究和临床实验。提出滑膜关节持续被动活动（简称CPM）的理论，并证实其是防治关节疾病和损伤，促进关节软骨再生和修复的行之有效方法。
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⒉常见疾病与护理
⑴科协氏骨折（Colles）：是指桡骨远端2~3cm范围内的伸直型骨折多见于中老年人。因跌倒时，前臂旋前，腕背伸位着地，间接外力引起桡骨远端骨折。由于骨折后有成角及重叠移位，常合并尺、桡下关节分离，及尺骨、差突骨折。外伤后局部腕关节有明显肿胀及压痛，活动受限。有典型的畸形，侧面观呈“餐叉”状畸形，正面观骨折远端向桡侧移位呈“刺刀”状畸形，治疗中，无移位者仅行石膏托或夹板保护3周，而对有移位者，需行手法复位及石膏或夹板固定4周。无论使用何种外固定，都应注意指端血液循环及肿胀情况，属病员如有手部肿胀及疼痛严重，手指麻子木，皮肤颜色发紫等情况，应及时来医院就诊。对外固定可自行移动位置，只当在保持其固定位置的情况下，可以调整松紧度。尽早进行患肢的功能锻炼，即于骨折复位及固定后，就可作手指及肩、肘关节的伸屈活动，以助于肿胀消退，防止关节僵硬，2周后，开始逐渐作前臂旋转活动，4周后拆除外固定，加强腕关节背伸练习和腕向桡偏活动。
⑵脊柱损伤：脊柱骨折或伴有脱位是常见的损伤，伤情较严重往往累及脊髓，使之丧失劳动力甚至危及生命。根据致伤的暴力作用方向可分为屈曲型骨折，伸直型骨折及压缩型骨折。从损伤部位分为颈椎损伤、胸椎损伤、腰椎损伤和骶椎骨折。以骨折稳定程度分为稳定骨（常见于单纯椎体压缩骨折或附件骨折）、不稳定骨折（有单纯椎体压缩1/3以上及粉碎压缩骨折、或伴有韧带撕裂、关节突骨折和椎弓根骨折等）。在脊柱损伤后，应注意保护其脊柱的原来状况，对患者进行急救和搬运时切忌使脊柱发生屈伸、扭转的动作，搬运时，可用木板或门板抬送，先使病员两下肢伸直，两个肢促直于身旁，将木板放于病员一侧，由2~#人扶病员躯干，使成一整体湔动移至森板，禁用搂抱或一人抬头、一人抬肢的方法，因可能增加骨折称位及脊髓神经的损伤。如颈椎损伤，急救时应有专人托扶患者头部，并略加力作纵轴方向的牵引，使头颈随躯干一同滚动，或者由患者自己用双手托住头部，缓慢搬移，晋升禁随便强行搬动头部。病人移上术板后，可用砂袋或折好的衣物放在患者颈的两侧，以固定头、颈部。对稳定型损伤，无神经症状者，应卧硬板床休息2~3月。颈椎损伤，可采用枕颌带牵引或石膏、支具或颈托固定。注意固定范围内的骨突处，应垫上适当棉垫，以防局部发生褥疮。如果颈椎为屈曲型；可以在病员肩部放入枕头，使其颈部过伸，对过伸型损伤，则在头部垫枕头，使颈部屈曲；如果胸腰椎屈曲型骨折，可在骨折背部垫一小枕，逐渐加高共约25cm，保持脊柱过伸，以达到自行复位的目的。在卧床休息期间，先帮助病员翻身，逐渐由病员自己翻身。在工作人员协助翻身时，应保持脊柱平直在一直线上，可用手扶着病员的户部和髋部同时翻身，不可使用肩髋部有先后的翻动，以免造成胸腰段的扭曲。病人自己翻身时，应插直腰部，绷紧北肌，再翻身。不可上身和下身分别翻转。侧卧时，全背部要用枕头衬着，避免脊柱有扭曲现象。如果是截瘫病人，以工人翻身较适宜。使用便盆放于臀下时，为不使胸腰段有向前屈曲，最简单的方法是用枕头垫于背部，可先使病人侧卧，将枕头及便盆放在订中央，再帮助病人翻侧卧在枕头和便盆上，使病人舒适，并可维持脊柱正常生理孤度。胸腰椎骨折常因腹膜后血肿刺激交感神经，引起反射性肠麻痹，其表现为腹胀、腹痛、肠鸣音消失等消化道症状，严重者可导致膈肌上升，影响呼吸。伤后可给流质或半流质饮食严重者应禁食及胃肠减压，必要时肛管排气。由于卧床，活动减少，肠需动减弱，而致便秘时，可适当调节饮食、腹部按摩、辅以口服缓泻剂、灌肠等方法。当骨折已基本愈合时，就应指导病人进行背肌功能锻炼，即仰卧位的五点支撑法，三点支撑法及四点支撑法和俯臣位的飞燕式，以促进血肿吸收，减少骨折周围软组织粘连预防背肌萎缩，对脊柱损伤保并脊髓损伤的内容，详见截瘫病人护理一章节。
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⑶股骨颈骨折：股骨颈骨折多见于老年人，主要原因为老年人骨质疏松脆弱，只需很小的扭转暴力，就能引起骨折。对于青壮年则往往需强大外力。股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。按照骨折部位分为头下型（位于头颈交界处）、头颈型（是骨折面一部分在头下，另一部分经过股骨颈）、经颈型（骨折面均于颈部）、基底型（骨折面拉近转子、也称转子间骨折（粗隆间骨折））。其中头下型、头颈型和经颈型在关节囊内，称为囊内骨折。这类骨折所主要依赖的旋股内动脉、旋股外动脉和圆韧带动脉的血供被阻断，因此容易并发股骨头缺血性坏死。依Pauwels角分法，即远端骨折线与两髂嵴联线所成的角度可分为角度小于30°为外展骨折，角度大于50°为内收骨折。此角度是反映所遭受剪切应力的大小，角度越小，剪切应力越小，骨折越稳定。因此外展骨折较内收骨折稳定。从临床牲来看，受伤后髋部疼痛，不能站立，患肢呈内收外旋和缩短畸形。对外展嵌入型的骨折，由于位置稳定，体征较轻，患肢无畸形，有的仍可行走，易于漏诊。根据此病例大多为老年患者的特点，好年老病员感觉及反应比较迟钝，生活能力也较低下。伤前常有高血压、心脏病、糠尿病及慢性支气管炎等疾病。伤后又因较长时间卧床及被迫体位，容易引起各种并发症。因此要多注意观察了解老年患者的全身情况。在生活上，应多给于关心和照顾。对不能很好地配合治疗者，要做耐心、仔细地劝说工作，帮助和指导病人进行活动锻炼，对体位及卧位姿势不正确者，要认真、耐心予以纠正，使病员早日康复。对于病员的活动锻炼，首先让病人学会利用拉手枘（骨科病床特有的装置）和床头栏板，抬起上身及臀部，这样既可增加肺活量，防且部感染，又可防止骶尾部长期受压而发生褥疮。牵引时，容易忽略足跟处，可用棉垫衬着，使足跟悬空，预防褥疮。鼓励病员尽早进行患肢的功能锻炼。牵引期间，可作股四头肌等长收缩及未被固定关节的功能锻炼，尤其是患肢踢关节，应经常进行背屈活动，以减少肌肉萎缩、关节粘连。放掉牵引后，逐渐练习扶拐活动。但注意在不同类型骨折，各个阶段治疗中，不可做过急、过分的活动，以免影响骨折愈合。外展骨折和无移位骨折，一般采用保守治疗，可用皮肤牵引或骨骼牵引来固定患肢，促进骨折修复。3~4周后去掉牵引，逐渐练习扶双拐行走，但在骨折愈合过程中，患肢切忌负重。3~4个月后可去拐活动。对内收等不稳定骨折，应采用手术内固定治疗，手术前行胫骨结节牵引1~2周，其目的是解除肌肉痉挛，制动、止痛，纠正称位畸形，为手术作准备，此期间要观察牵引效果，测量患肢长度与健肢作比较，还可以通过X线摄片显示其复位的效果，术后2~3个月可扶双拐下地，避免负重。4~6个月后可弃拐活动。在整个骨折愈合过程中，无论是手术治疗，还是非手术治疗，患肢都须取外展、中立位，防止外旋和内收。对于并发股骨头缺血性坏死，行人工股骨头置换术。病人术后2周即可开始扶拐步行。
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⑷踝关节损伤：是较常见的损伤。以青壮年居多。踝关节由胫、腓骨远端和距骨体构成。内踝指胫骨远端内侧的突出部分。外踝指腓骨远端的突出部分。踝关节的运动主要是伸屈运动，同时有距下关节和足部运动。当踝跖屈时，足内翻、内旋，踝背伸时，足外翻、外旋，踝关节的损伤包括韧带损伤、骨折、关节脱位、关节分离等，常由间拉暴力引起。根据外力作用的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生不同类型的骨折，还可根据骨折严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折。损伤后的临床表现为踝部肿胀、疼痛、畸形及关节活动限制，对轻度损伤，采用半合复位，石膏固定，能取得满意效果。这类病员都经急诊治疗后回家休息，但不能忽略卫生宣教，嘱患者尽量抬高患肢，促进静脉回流，有县城于消肿。局部疼较重，可适当口服止痛药，但要注意石膏固定24~48小时内，如局部肿胀严重，压迫肢体，趾端有血液循环障碍的现象，应立即来医院就诊、定时随访伤后2周，肢体肿胀消退，要及时更换石膏，防止骨折再称位。4~6周后，去掉石膏行踝关节跖屈、背伸活动。对严重损伤或经闭合复位仍有移位者，应选择手术治疗，术后要抬高患肢。对患者的疼主诉要加强观察，确认不是因石膏压迫所引起的疼痛，可适当使用止痛剂。注意观察切口渗血情况，若渗血较多者，可用棉垫绷带因压包扎，如渗血不止时，须及时通知医生，予以必要处理。手术切开复位有较坚强的内固定，可减少石膏固定的范围和时间，以利于病员早期作关节功能锻炼、缩短康复时间，如伴有韧带损伤者，需作手术修补，石膏固定4~6周后，在弹力绷带的保护下，行踝跖屈，背伸的功能锻炼。
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