应激性溃疡
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2001年9月7日
由于外伤、大手术、颅脑部疾病、严重感染、药物等因素引起的胃肠道粘膜急性损伤、出血、糜烂、坏死而形成的溃疡称应激性溃疡。
【诊断】
1、病史
发病前有外伤、大手术(心血管、胸腹部、泌尿系等，多在术后7～10日之后发病)、颅脑疾病(脑血管意外、颅内外伤、颅内感染)、严重感染(如败血症、中毒性休克型肺炎、流脑)等病史。
2、临床表现
本病可发生于任何年龄、性别，多于应激后10日左右发病。主要表现为无预兆的上消化道大出血，即呕血、黑便，发病多突然，常无前驱征兆且出血不易止住，可导致出血性休克。出血停止后常易复发。此外，可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等消化系统症状，但较一般胃、十二指肠溃疡病为轻。
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3、纤维胃镜检查
争取于出血开始12～24小时内检查，对本病有重要诊断价值。镜下可见胃粘膜充血、水肿、点片状糜烂、出血，大小不一的多发性溃疡，溃疡面有新鲜出血或血凝块，边缘整齐，可取活组织作病理检查。
4、X线钡剂检查 由于应激性溃疡多为浅表性故不易发现，如作气钡双重造影，可提高诊断阳性率。
5、腹腔内脏血管造影 对上述检查阴性而应激性溃疡的诊断又不明确者，可考虑作腹腔内脏血管造影，可帮助确定出血部位。
【治疗】
1、预防性治疗
现倡用对应激性溃疡的发生有高危因素者如大面积烧伤(>35%的二度烧伤)、严重的败血症中毒性休克、呼吸衰竭及多脏器衰竭等，除应积极补充血容量，纠正休克，纠正水、电解质失衡，治疗原发病外，可口服H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，初步剂量可按治疗十二指肠球部溃疡的量，待病情逐渐稳定后停用。疗程约1～2周。
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2、止血
下胃管抽吸胃内容物后，用冰盐水洗胃，再灌注止血剂，如去甲肾上腺素、阵氏溶液等，或口服止血药，如凝血酶口服2万u(加入牛奶100ml)，以后2万u口服，每2小时1次。
3、给予中和胃酸的药物
大剂量的氢氧化铝胶、镁乳可中和胃酸，使胃液pH值>5.0，可有一定疗效。若单用中和胃酸药物无效，胃液pH值不能上升至5.0以上，可加服抗胆碱能或以下药物。
4、抑制胃酸分泌药物
在出血严重情况下，可缓慢静脉注射法莫替丁20mg，每12小时1次。或将雷尼替丁以每小时25mg速率，缓慢静脉滴注50mg，每隔6～8小时可重复1次，可连续应用，病情好转后改为口服法，剂量为150mg，2次/日。或用甲氰咪胍200mg，缓慢静脉注射，2次/日，以后改为口服，400mg，2次/日。H2受体阻断剂对应激性溃疡疗效较佳。若按此剂量应用12～24小时不见疗效，应抽取胃液测定pH值后调整剂量再用药，或应考虑诊断是否正确。
5、胃镜下止血 可采用喷洒止血剂、高频电凝、激光止血等方法。
6、治疗原发病 积极治疗创伤、感染，停用加重应激性溃疡的药物。
7、手术治疗
多数患者可用内科治疗止血，但仍有少数患者需作胃大部切除等手术。手术指征为：①出血量多且迅速出现休克，经内科治疗无效者；②内科止血后于48小时内又大出血者；③伴有穿孔或有动脉硬化不易止血者；④近期内有反复上消化道大出血史者。, http://www.100md.com
【诊断】
1、病史
发病前有外伤、大手术(心血管、胸腹部、泌尿系等，多在术后7～10日之后发病)、颅脑疾病(脑血管意外、颅内外伤、颅内感染)、严重感染(如败血症、中毒性休克型肺炎、流脑)等病史。
2、临床表现
本病可发生于任何年龄、性别，多于应激后10日左右发病。主要表现为无预兆的上消化道大出血，即呕血、黑便，发病多突然，常无前驱征兆且出血不易止住，可导致出血性休克。出血停止后常易复发。此外，可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等消化系统症状，但较一般胃、十二指肠溃疡病为轻。
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3、纤维胃镜检查
争取于出血开始12～24小时内检查，对本病有重要诊断价值。镜下可见胃粘膜充血、水肿、点片状糜烂、出血，大小不一的多发性溃疡，溃疡面有新鲜出血或血凝块，边缘整齐，可取活组织作病理检查。
4、X线钡剂检查 由于应激性溃疡多为浅表性故不易发现，如作气钡双重造影，可提高诊断阳性率。
5、腹腔内脏血管造影 对上述检查阴性而应激性溃疡的诊断又不明确者，可考虑作腹腔内脏血管造影，可帮助确定出血部位。
【治疗】
1、预防性治疗
现倡用对应激性溃疡的发生有高危因素者如大面积烧伤(>35%的二度烧伤)、严重的败血症中毒性休克、呼吸衰竭及多脏器衰竭等，除应积极补充血容量，纠正休克，纠正水、电解质失衡，治疗原发病外，可口服H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，初步剂量可按治疗十二指肠球部溃疡的量，待病情逐渐稳定后停用。疗程约1～2周。
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2、止血
下胃管抽吸胃内容物后，用冰盐水洗胃，再灌注止血剂，如去甲肾上腺素、阵氏溶液等，或口服止血药，如凝血酶口服2万u(加入牛奶100ml)，以后2万u口服，每2小时1次。
3、给予中和胃酸的药物
大剂量的氢氧化铝胶、镁乳可中和胃酸，使胃液pH值>5.0，可有一定疗效。若单用中和胃酸药物无效，胃液pH值不能上升至5.0以上，可加服抗胆碱能或以下药物。
4、抑制胃酸分泌药物
在出血严重情况下，可缓慢静脉注射法莫替丁20mg，每12小时1次。或将雷尼替丁以每小时25mg速率，缓慢静脉滴注50mg，每隔6～8小时可重复1次，可连续应用，病情好转后改为口服法，剂量为150mg，2次/日。或用甲氰咪胍200mg，缓慢静脉注射，2次/日，以后改为口服，400mg，2次/日。H2受体阻断剂对应激性溃疡疗效较佳。若按此剂量应用12～24小时不见疗效，应抽取胃液测定pH值后调整剂量再用药，或应考虑诊断是否正确。
5、胃镜下止血 可采用喷洒止血剂、高频电凝、激光止血等方法。
6、治疗原发病 积极治疗创伤、感染，停用加重应激性溃疡的药物。
7、手术治疗
多数患者可用内科治疗止血，但仍有少数患者需作胃大部切除等手术。手术指征为：①出血量多且迅速出现休克，经内科治疗无效者；②内科止血后于48小时内又大出血者；③伴有穿孔或有动脉硬化不易止血者；④近期内有反复上消化道大出血史者。, http://www.100md.com