直面广州医保实施20天
广州医保已正式启动，参保人从今年1月1日起开始享受医疗保险待遇。日前，广东省广州市卫生局召开医保改革研讨会，广州市各大中型医院的院长与会。研讨会上，24家医院院长纷纷发表了自己的看法。记者从会上了解到存在的一些问题。
宣传力度不够 软硬件亟待完善
据介绍，广州医保实施半个多月以来，各医院的整体运作还是比较平稳的。但因为医保刚启动，免不了会出现一些混乱的局面，造成病人把矛头直接指向医院。
院长们普遍反映，医保的宣传不到位，很多参保病人对医保具体规定不甚了解，就诊时出现许多尴尬场面。一些病人在挂号、治疗时没有主动出示参保卡，而在最后要补办手续；部分病人误以为自己交纳了基本费用，就可以享受最高每年7万多元的医疗保险，并不理解社保基金的规定使用情况，以为是医院设关卡，由此对医院产生怨言。“病人对医保的期望值与医院的实际操作不符合，所以，很多时候矛盾就转嫁到医院来了。”
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另一方面，目前各定点医院的刷卡机基本上是2至3部，当病人增多时就得排长龙；机器的运作也时有问题，病人在刷卡时，常常会碰到数据资料读不出来、机器回应太慢等现象，个别的甚至由于刷卡机的程序没反应，病人办不到手续而延误了出院时间。
再者，目前医院与医保信息中心沟通，主要有光纤、拨号上网和微波3种方式。由于种种原因，部分医院的信息系统到目前尚未开通，只能通过手写和网上发送E-mail的方式传输信息。目前，在《药品目录》、《诊疗项目目录》和《诊疗设施目录》三大目录中，《诊疗项目》目录和《诊疗设施目录》尚未完全到位，而有些医院还没有收到《药品目录》的光盘。有该光盘的医院却反映目录中某些药品项目没有编码，要输入医院自己的编码，给医护人员带来极大的麻烦。
院长们认为，医保宣传必须加强，让每一个参保人了解医保改革内容，并落实到医院的每一个岗位；配套设施应尽快完善。一家医院二三台刷卡机明显不够，信息系统必须尽快成熟。同时，尽快完善出台“三大目录”，如此，医院才能更好配合医保改革工作。
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基本定额偏低 医院处境两难
记者在会上了解到，广州市三级甲等医院住院人次平均费用定额在8400元到12000元之间。大部分院长认为，社保局制定的这一定额值得商榷。目前医院的处境非常尴尬：既要符合医保有关规定，限制诊疗项目与用药，又要为病人提供优质医疗服务。医保改革目的之一是规范医院医疗行为，做到“四合理”，即合理用药、合理收费、合理入出院、合理检查化验；达到“三降低”，即降低平均住院天数、降低人次平均费用、降低床日费，从而保证医疗保险基金的收支平衡。但，这也需要一个比较准确合理的基本医疗定额为前提。
据了解，社保局在制定医院的定额时，是根据各医院在过去两年业务量的平均数折衷而暂定的。一些院长反映，该定额仅达到医院现有水平的75%至80%，存在不合理的地方，跟不上社会经济发展水平。另外，医保相关文件中对特殊病人特殊病种如肿瘤、职业病、结核病、传染病等的情况缺乏有针对性的措施。比如一个肿瘤病人是多学科综合治病的，但医疗费用的底线却有规定，让医院进退两难。
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院长们认为，基本医疗保险设定了医疗服务的支付范围，统筹基金设定了最高支付限额。虽然体现了“保基本，广覆盖”和费用分担的特点和原则，使参保人获得基本医疗保障。但“重大疾病医疗补助金”、针对有困难的弱势人群的额外“医疗补助金”必须跟上配套。另一方面，为了鼓励竞争，满足不同层次的医疗消费要求，也需要鼓励发展补充医疗保险、商业医疗保险等多层次的医疗保障体系。
他们提出，对医院的考核要奖惩结合。我国的医疗保险体制中，各地采用最多的是总额控制，具体的思路是“总量指标控制”办法，即在当年筹划资金预算的基础上，除提取一部分综合调节费外，其余作为当年医疗服务费用总量控制，这样，把约束和激励结合起来，使医院主动控制医疗费用，但也可能产生医院片面控制费用，降低医疗服务质量的倾向。因此，必须严格推行质量管理、定期考核制度。具体方法是每季度对定点医疗机构考核一次，考核结果直接与各定点医疗机构的医保奖金挂钩，综合得分高的，多得奖金；综合得分低的，少得或不得奖金。
加强各方沟通 理顺医改环节
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有院长反映，医保局与医院签订协议时，缺乏沟通。比如广州市劳动和社会保障局、广州市卫生局、广州市财政局联合下发的《广州市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，其中的第17条对医院年度平均医疗费用有所规定，但在广州市医疗保险服务管理中心与各医院签订的服务协议书中，该规定却被广州市医疗保险服务管理中心单方面加以改动。“从风险和效益的经济角度来看，要么不保底不封顶；要封顶就要保底。如此做法显然是对医院不公平的。”此外，在《广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》里，其中第49条“双方需要明确的其它事项”一栏，在正式签订的合同协议书上也被广州市医疗保险服务管理中心单方面加上了某些条文，缺乏协商。
针对以上问题，院长们认为要采取积极的措施去调整。他们建议，在沟通上，医院作为医改工作的载体位置要被摆正，本着医院与医保管理部门同是为群众服务的原则互相了解。广州医保改革是大势所趋，它关系到如何保障广大城镇职工的生命健康，必须制定一套科学、合理的政策法规。如何达到科学合理？这就需要多方面的沟通：包括政府职能部门之间的沟通、职能部门与医院之间的沟通、医院与病人之间的沟通。
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据悉，广州市卫生局要求各定点医疗机构主动适应，积极配合医保改革，提出了具体的71条要求。包括在医院内部成立专门的管理机构(医保办)；加强医保宣传，并对医护人员进行专门的医保规则培训；设立医保意见箱，听取病人的意见等举措，以完善医院内部运作机制，更好地落实医保制度的实施。
编后语
医保改革是大势所趋，势在必行，是党的十五大和九届人大会议明确提出的重要任务，是政府的重要改革之一，关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局。
但是，城镇职工医疗保险制度在我国毕竟是一个新生事物，它的实施又是一个极其复杂的社会系统工程。从广州实施半个多月的情况看来，免不了存在磕磕碰碰的问题。对此，有关专家认为，出现问题是好事，改革就是要在不断摸索中前进。医疗保险国外已经实践了100多年，还在不断改革。我国的改革才刚刚起步，新型的医疗费用控制机制仅初具雏形，还有许多问题需要解决，需要不断探索和研究。(本报记者冒浩文 实习生程永明), http://www.100md.com
宣传力度不够 软硬件亟待完善
据介绍，广州医保实施半个多月以来，各医院的整体运作还是比较平稳的。但因为医保刚启动，免不了会出现一些混乱的局面，造成病人把矛头直接指向医院。
院长们普遍反映，医保的宣传不到位，很多参保病人对医保具体规定不甚了解，就诊时出现许多尴尬场面。一些病人在挂号、治疗时没有主动出示参保卡，而在最后要补办手续；部分病人误以为自己交纳了基本费用，就可以享受最高每年7万多元的医疗保险，并不理解社保基金的规定使用情况，以为是医院设关卡，由此对医院产生怨言。“病人对医保的期望值与医院的实际操作不符合，所以，很多时候矛盾就转嫁到医院来了。”
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另一方面，目前各定点医院的刷卡机基本上是2至3部，当病人增多时就得排长龙；机器的运作也时有问题，病人在刷卡时，常常会碰到数据资料读不出来、机器回应太慢等现象，个别的甚至由于刷卡机的程序没反应，病人办不到手续而延误了出院时间。
再者，目前医院与医保信息中心沟通，主要有光纤、拨号上网和微波3种方式。由于种种原因，部分医院的信息系统到目前尚未开通，只能通过手写和网上发送E-mail的方式传输信息。目前，在《药品目录》、《诊疗项目目录》和《诊疗设施目录》三大目录中，《诊疗项目》目录和《诊疗设施目录》尚未完全到位，而有些医院还没有收到《药品目录》的光盘。有该光盘的医院却反映目录中某些药品项目没有编码，要输入医院自己的编码，给医护人员带来极大的麻烦。
院长们认为，医保宣传必须加强，让每一个参保人了解医保改革内容，并落实到医院的每一个岗位；配套设施应尽快完善。一家医院二三台刷卡机明显不够，信息系统必须尽快成熟。同时，尽快完善出台“三大目录”，如此，医院才能更好配合医保改革工作。
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基本定额偏低 医院处境两难
记者在会上了解到，广州市三级甲等医院住院人次平均费用定额在8400元到12000元之间。大部分院长认为，社保局制定的这一定额值得商榷。目前医院的处境非常尴尬：既要符合医保有关规定，限制诊疗项目与用药，又要为病人提供优质医疗服务。医保改革目的之一是规范医院医疗行为，做到“四合理”，即合理用药、合理收费、合理入出院、合理检查化验；达到“三降低”，即降低平均住院天数、降低人次平均费用、降低床日费，从而保证医疗保险基金的收支平衡。但，这也需要一个比较准确合理的基本医疗定额为前提。
据了解，社保局在制定医院的定额时，是根据各医院在过去两年业务量的平均数折衷而暂定的。一些院长反映，该定额仅达到医院现有水平的75%至80%，存在不合理的地方，跟不上社会经济发展水平。另外，医保相关文件中对特殊病人特殊病种如肿瘤、职业病、结核病、传染病等的情况缺乏有针对性的措施。比如一个肿瘤病人是多学科综合治病的，但医疗费用的底线却有规定，让医院进退两难。
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院长们认为，基本医疗保险设定了医疗服务的支付范围，统筹基金设定了最高支付限额。虽然体现了“保基本，广覆盖”和费用分担的特点和原则，使参保人获得基本医疗保障。但“重大疾病医疗补助金”、针对有困难的弱势人群的额外“医疗补助金”必须跟上配套。另一方面，为了鼓励竞争，满足不同层次的医疗消费要求，也需要鼓励发展补充医疗保险、商业医疗保险等多层次的医疗保障体系。
他们提出，对医院的考核要奖惩结合。我国的医疗保险体制中，各地采用最多的是总额控制，具体的思路是“总量指标控制”办法，即在当年筹划资金预算的基础上，除提取一部分综合调节费外，其余作为当年医疗服务费用总量控制，这样，把约束和激励结合起来，使医院主动控制医疗费用，但也可能产生医院片面控制费用，降低医疗服务质量的倾向。因此，必须严格推行质量管理、定期考核制度。具体方法是每季度对定点医疗机构考核一次，考核结果直接与各定点医疗机构的医保奖金挂钩，综合得分高的，多得奖金；综合得分低的，少得或不得奖金。
加强各方沟通 理顺医改环节
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有院长反映，医保局与医院签订协议时，缺乏沟通。比如广州市劳动和社会保障局、广州市卫生局、广州市财政局联合下发的《广州市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，其中的第17条对医院年度平均医疗费用有所规定，但在广州市医疗保险服务管理中心与各医院签订的服务协议书中，该规定却被广州市医疗保险服务管理中心单方面加以改动。“从风险和效益的经济角度来看，要么不保底不封顶；要封顶就要保底。如此做法显然是对医院不公平的。”此外，在《广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》里，其中第49条“双方需要明确的其它事项”一栏，在正式签订的合同协议书上也被广州市医疗保险服务管理中心单方面加上了某些条文，缺乏协商。
针对以上问题，院长们认为要采取积极的措施去调整。他们建议，在沟通上，医院作为医改工作的载体位置要被摆正，本着医院与医保管理部门同是为群众服务的原则互相了解。广州医保改革是大势所趋，它关系到如何保障广大城镇职工的生命健康，必须制定一套科学、合理的政策法规。如何达到科学合理？这就需要多方面的沟通：包括政府职能部门之间的沟通、职能部门与医院之间的沟通、医院与病人之间的沟通。
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据悉，广州市卫生局要求各定点医疗机构主动适应，积极配合医保改革，提出了具体的71条要求。包括在医院内部成立专门的管理机构(医保办)；加强医保宣传，并对医护人员进行专门的医保规则培训；设立医保意见箱，听取病人的意见等举措，以完善医院内部运作机制，更好地落实医保制度的实施。
编后语
医保改革是大势所趋，势在必行，是党的十五大和九届人大会议明确提出的重要任务，是政府的重要改革之一，关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局。
但是，城镇职工医疗保险制度在我国毕竟是一个新生事物，它的实施又是一个极其复杂的社会系统工程。从广州实施半个多月的情况看来，免不了存在磕磕碰碰的问题。对此，有关专家认为，出现问题是好事，改革就是要在不断摸索中前进。医疗保险国外已经实践了100多年，还在不断改革。我国的改革才刚刚起步，新型的医疗费用控制机制仅初具雏形，还有许多问题需要解决，需要不断探索和研究。(本报记者冒浩文 实习生程永明), http://www.100md.com