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医患沟通在治疗中有多重要?
http://www.100md.com 2001年6月4日 国医网
     新闻:第一个研讨问诊艺术的专题交流会

    5月26日,辉瑞公司在北京就“医患如何沟通——问诊的艺术”,策划召开了我国首次“EXPRSS——如何打开ED(勃起功能障碍)话题”全国医生专题交流会。中国工程院院士郭应禄教授亲自主持了这次会议,来自澳大利亚的性健康专家罗斯金教授主讲的关于“医生的主动性”、“与患者交流”、“打破障碍——提高我们的交流技巧”等,在全国近30家医院的泌尿科和男科的专家医生中引起强烈共鸣。据了解,在医学学科中,研讨问诊艺术、交流医患之间理解沟通的技巧,这是第一个具有开创性的和人文性价值的专业会议。

    问诊的障碍是如何发现的

    男子健康问题不仅是个人问题,也是一个社会问题。资料显示,目前大约1/3夫妻生活的不幸是由勃起障碍带来的,城市1/3以上离婚案与夫妻性生活的不和谐有直接关系。大多数患者在医生帮助下是可以治疗的,但令人奇怪的是,到医院寻求治疗的患者却不到10%。美国的一项调查解释了可能的原因:71%的调查者认为,“医生不能理解患者可能提出的任何有关性的问题”。在我国的大部分医院,患者与医生交流的时间很短,虽然医生可以坐等患者开口,但实际上患者会因为窘迫而更需要医生主动咨询。
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    临床医学的问诊,都存在艺术性问题

    如果说ED是沉默的疾病,问诊必须讲究艺术性的话,我国其它可以坦白直叙的疾病实际上则更需要思考问诊艺术的问题。长期以来,由于种种原因中国的医生与患者的沟通和理解困难,患者并没有得到应有的尊重,医生则缺少倾听的姿态。患者常常反映,当被医生三言两语打发走时,医生的眼皮都没抬过,几乎连自己是男是女都不知道。

    有专家认为,问诊不够也是目前误诊的重要原因之一。有这样一件事。一小孩因感染住进一家著名大医院,服用各种昂贵的抗菌素之后,病情不但不见好转,生命反而走向濒危。画家父亲为了让孩子临终度过一段安宁的日子,把他转入一家区级保健机构,在这里仅仅给与点滴维生素和葡萄糖支持治疗。结果出乎意料,孩子居然病情好转、身体康复。后来这家机构的一名医生偶然来到这个小孩家,才发现他家养了很多动物,这种环境因素是他的病根。

    对这种并不少见的情况,专家戏称为“用高射炮打蚊子。”那么沟通和理解的障碍是怎样产生的?问诊的艺术在医学治疗中作用有多大?为此记者专门与专家进行了探讨。
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    访谈:医生的语言在疾病诊治过程中至关重要

    记者:医生与患者的交流和沟通,这种问诊的艺术在所有医学实践中和疾病的控制中是不是很重要?

    洪昭光(全国心血管病防治科研领导小组副组长、原卫生部心血管病专家咨委会副主任、北京安贞医院干部保健老年心内科教授):我们来这样看问题。现在医疗上的纠纷比较多,对医生的褒贬也很多,成为社会的热点,这一点是可以理解的,因为健康已经跃居大众关注的首要问题。

    研究表明:人的自然寿命是120岁。0至60岁是生命第一春天,播种耕耘、辛勤劳作,61至120岁是生命第二春天,金色收获、温馨从容。正常的生命过程是健康七八九,百岁不是梦。而当前的情况呢?许多人30多岁动脉硬化,40多岁冠心病,50多岁脑卒中,小学生肥胖、高血压,中学生脂肪肝、动脉硬化,儿童得了成人病,青年患了老年病。提前患病、提前衰老、提前残废、提前死亡,成了社会普遍现象。
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    当前,心脑血管病、糖尿病等慢性病的发病率日益增高,而发病年龄则越来越早,原因固然很多,但高科技信息时代的心理高压力,机遇与挑战并存,发展与危机同在,使人心情、行为浮躁,交感神经兴奋,而自我保健意识又缺乏,形成一种“阴虚阳亢”状态肯定是其主要原因。统计表明:近20年来,我国医疗费用开支增长28倍,远远超过国民经济及居民实际收入增长水平。

    吴阶平教授讲过:医生应当医德高尚、医术精湛和艺术服务。也就是说:医生不但要有责任心、同情心和爱心,还要有渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光和果断的决心,同时还要有丰厚的人文知识、良好的语言艺术,善于理解病人的语言、心情和痛苦。当然,病人也要反过来理解医生的语言、心情和难处。医学和物理、化学不一样,医学是自然科学和人文科学、社会科学的综合。医生高超的语言能力能给病人增加一种信心、希望和力量,表现在使病人的全身免疫能力、代偿能力、康复能力和各系统协调能力大大增强,往往能收到神奇的效果。

    吴阶平教授还讲过这样一个故事:30年代,有两个人同时得了化脓性腹膜炎,一个是50多岁的小老头,一个是强壮的30多岁的车夫,由于当时没有特效药,这种病是要死人的,但结果是小老头活了,车夫死了,原来小老头有信心、顽强与疾病斗争,而死了的车夫是因为老是愁眉苦脸、心情压抑。现在对于肿瘤的治疗也存在这样的问题。有人一诊断为癌症就几乎被吓死,而有的人,医生认为只能活一年,却活了10多年,成了抗癌明星。
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    2500年以前医学之父希波克拉底就曾经说过:“医生有三大法宝,语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样,可以救人也可以伤人,正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。希波克拉底还讲过:“病人的本能,就是病人的医生,而医生是帮助本能的。”这句话的精辟之处在于他用极简练的语言讲出了疾病、医生和自然康复的本质。

    历史的经验是很有启示的,高血压的研究、防治和流行百年史就是一部生动的教科书。1896年血压计的发明,开始了对高血压的现代研究。百年来,新观念层出不穷,新药物琳琅满目,科学家的研究已深入到基因分子水平,但是人类并没有战胜高血压,相反高血压则由世纪初的不常见病,演化成世纪末的大流行,罹患人数超过6亿。强烈的反差的原因很简单,预防为主讲了半个世纪,只是讲在嘴上、写在纸上、挂在墙上,而没有真正落实在行动上。人类在理论上战胜了高血压,而高血压却在实践中打败了人类,许多有效的健康知识没有被医生所利用和宣教,停留在书本上。

    记者:您的意思是医生的问诊水平实际上还包括将知识传授给他的病人?
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    洪昭光:新世纪需要新观念。医生可分三级,态度可分五等。

    一级,就病论病,见病开药,头痛医头、脚痛医脚,只治病不治人;二级,治疗时能分析病因,解释病情,进行心理咨询和调整,治病同时关注控制相关危险因素,治疗病还减少复发,治得是病人;三级:不但能治病人而且能进行健康教育,使健康人不变成亚健康人,使亚健康人不变成早期病人,早期病人不变成晚期病人,使整个人群疾病发病率下降,死亡率下降,健康水平提高。

    医生的态度可分为五等:甲等是对病人如亲人,满怀亲情,病人感到亲切,舒心;乙等是把病人当熟人,满腔热情,详细解释,病人感到满意,放心;丙等是把病人当病人,一片同情,病人感到友善认真,安心;丁等是把病人当路人,冷冷淡淡,不阴不阳,少言寡语,病人感到失望,寒心;戊等是把病人不当人,医生居高临下,盛气凌人,训斥病人,看病反添病,伤心。

    新世纪呼唤三级甲等医生,呼唤具有人文素质的医生。
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    医学是技术也是艺术

    记者:我们经常听到患者有这样的反映,看病时与医生的交流简单得让人受不了,“哪儿不好”问完之后就低头开药。您认为应该怎样问诊?

    洪昭光:医生问诊的艺术除了讲究态度的温和以外,还要善于把握宏观态势、给与恰当引导,在病人滔滔不绝时应避免鸡毛蒜皮的小事干扰关键问题的挖掘,病人说得过多要及时把谈话引回正题,说得过少要启发引导他讲,这就要求医生既要态度好又要运用科学的知识,逻辑的思维。

    记者:听说国外医学生问诊的艺术也是必修课,国内教学是否一样?

    洪昭光:国外在教学中不但要学习问诊的艺术,而且演讲也是必修课,医生不但应该会看病,还要会教学、还要会做科研。我们的医学教育,人文的东西很少。不仅如此,在过去医学生的仪表风度都有要求,因为这也有暗示作用。如果一位医生衣冠不整、胡子拉碴,检查病人时东张西望、东拉西扯,病人一定感到把自己的健康和生命交到这种人手里是十分危险的。如果医生仪表庄重、态度和蔼,语言亲切、检查认真,那么病人一定会对医生产生信赖和信心。
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    医学不仅是一种技术,而且是一种艺术,不仅是职业,而且是事业,是一种崇高的使命,大学50多门课程很少是人文科学的。通过临床实践,我发现,2500多年前医学之父就把语言放在第一位,也就是问诊、教育,是很有道理的。

    记者:问诊的确有很大的作用,那么在误诊的情况下,有多少是与问诊不当有关?

    洪昭光:很多久治不愈的病,其背后的问题很多。比如有个孩子咳啊、喘哪,最后才发现是气管异物,开始X光也照不出来,因为异物是塑料纽扣,最后还是家长说到这些才找出原因。这就是问诊的问题。一位高烧不退的病人,用什么高级抗生素也不好,最后出现血红蛋白尿,病人深昏迷,后来才知道病人刚从非洲回来,是非洲的疟疾,本来治疗是极简单和有效的,不应导致死亡的。

    对于一个医生来讲,望触叩听是必有的程序。越是有经验的医生就越是重视问诊、望诊,问诊是基础,然后才是物理检查,但是由于现在器械设备多了,问半天还不如做器械检查,而问诊不值钱,挂号费很低。现在竟然有些医生是一句话也不问的,这种情况出现的原因是机制性的。
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    记者:国外为什么在临床能够重视问诊?

    洪昭光:在国外,很重视问诊,很重视健康教育,因为他们的医疗保险是这样:一年的保险费用是固定的,哪个医生的教育做得好,预防有效,被保险者发病少,人们投保的费用就可以拿出一部分奖励给医生,这样不但人们可以减少遭受疾病痛苦的折磨,同时医疗费用也可以大大减少,这是科学的保险机制的巨大作用。而在我国这方面的研究很欠缺。

    举一个例子,消防队员的工资、奖金如果与灭火次数挂钩,那么越着火,消防队越忙,得的奖金越多,他们当然是希望到处着火,反过来他们的收入如果与不着火的情况挂钩,着了火就扣工资奖金,他们就会注意进行安全管理,尽量减少火患。这是深层次问题。

    40年代没有冠造,怀特博士就凭问诊与体检,他的冠心病稳定性心绞痛诊断正确率与尸检对照在92%以上,他是美国心脏学会奠基人,心脏病学之父,多位总统的保健医。但是在我国问诊现在行不通,挂号费很低,检查手段那么多,如果仅凭问诊就进行诊断,医生的工资奖金从哪里来,这是医疗费用结构上的问题,医生知道问诊的重要性但不愿去实践。在国外医生的费用比较高,而药的费用和检查的费用的限度都是有规定的,中国的情况是人的费用低而检查的费用高,医生的知识不值钱,化验的仪器值钱,机器比人值钱。
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    21世纪需要大智慧

    记者:问诊在诊断过程中的作用到底有多大?

    洪昭光:最重要,是第一条。只有医生知识的价值和医生交给病人知识的价值被肯定,才能真正推动健康事业,降低医疗费用。比如健康生活方式能够大大降低心脑血管疾病的发病率和死亡率,美国深深认识到这一点,投入数百到上千亿美元使人均寿命延长一年,而健康教育使人均寿命延长十年之多。

    怀特教授早在20年代提倡的“简简单单的世上最好的运动——步行,只要掌握好三、五、七,就能使糖尿病减少42%,老人冠心病住院率减少73%,死亡率减少69%,所以大力推广健康教育。我国每年国民医疗卫生的开支是4000多亿元,健康生活方式可以使慢性病总体下降一半,而如果慢性病占医疗开支一半的话,我国每年就可以节省1000多亿元的开支。

    所以医生讲究问诊的艺术、加深与患者的沟通、注重健康教育,从小里说患者自己可以少受罪、子女少受累,从大里说国家还节省了医药费。所有的医生都变成大医,人群健康水平就提高了。(记者 郭小景), http://www.100md.com