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现代化的医院信息系统
http://www.100md.com 2001年7月17日 国医网
     MEDTRAK医院信息系统经过近一年本地化、汉化工作现已在中国石油中心医院推广运行。该系统以病人信息为中心,以临床工作站为枢纽,通过各医疗环节的信息化,优化病人就诊过程。并对相关信息进行处理、记录,最终以电子病历的形式实现病人信息的汇聚、存储。目前全球有近一百家大型综合医院使用这套系统。现将主要该系统的临床工作站主要功能、特点进行简要介绍。

    临床工作站是综合性的医疗信息集成模块。它包括医嘱录入、电子病历、办理入院、办理出院、手术通知、产科记录等18项功能。医生进入临床工作站后,通过选项可以查阅所在病区全部病人或自己所主管的病人信息。在此进行各项临床主要工作的医疗信息处理。

    系统中的医嘱录入是医疗信息的发出环节,每项医嘱都有明确的接受执行部门。根据医嘱职能属性将其化分为药物、毒麻药、护理、处置治疗、检验、临床检查、材料等9类,并在此分项授权,以体现医生、护士、医技人员职能上的区别。如只有主治医生以上级别可以开出毒麻药,护士不能开药物、检验、检查类的医嘱,只能开出操作、材料收费医嘱。在此结构上,进行亚分类,根据分类的不同来显示相应的医嘱录入界面。
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    对于特殊使用方法的药物有备注栏框可以供详细注释说明。界面除了显示药物规格、单价、总价等一般项目外,还能够自动显示药物的常规使用方法,同时提供药物说明书,极大地方便了临床医务人员。对于即将欠费的患者还有自动提示报警功能。并且支持整包装、整疗程药物的发放。

    检验类医嘱录入完成后,系统可自动生成检验标本号来满足标本的分类、收集、整理的需要。同时也支持标本条码管理。

    系统可根据手术室排班以及其它手术情况,自动安排手术室,可自行调整。对于手术中的特殊要求(如需要显微镜、造影等)通过选项以及备注栏说明,以便手术室提前做好安排。

    在电子病历界面中,医生可在同一界面内查看患者历次就诊的病历。录入病历时,医生可以调用病历模版,来提高录入效率。病历录入完成确认后不可进行修改,同时系统记录并显示录入人、录入时间。在电子病历中可以在第一时间内查阅所有核实后的检验、检查、会诊报告。影像报告除了可以调看、编辑患者静态图片外,还可以进行动态浏览(如心脏彩色多普勒血流变化)。
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    系统据有录音功能,满足在特殊情况下医嘱、病历、会诊意见的录入以供事后整理。考虑到教学医院的实际需要,系统同时备有实习医生病历,供实习医生使用。

    在临床工作站中,分娩记录完成后,系统自动生成新生儿的电子病历。并将新生儿所有医疗费用转记母亲名下。

    目前,疾病诊断采用了ICD-9编码,同时也预备了向ICD-10编码的过渡版本。

    与国内其它系统不同,临床工作站由护士和医生共同使用一个模块,这样便于护士直接了解患者的各项信息。除了一般的各种治疗单的打印外,护士可以通过工作单、工作列表来了解单个患者、全病区患者的医嘱动态和治疗情况。护士所执行的即刻医嘱完成后需要在系统中确认,以明确职责。

    生命体征的录入附有注释栏,对出现的异常项目可以进一步说明,同时能够自动统计出入量。在电子病历中,有供护士使用的健康指导记录栏以及(危重症)护理记录。这样,临床工作站成为一个完整意义上的病人信息汇总。
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    临床工作站具有如下特点:1.全面性。临床工作站集医疗、护理、检验、检查、影像、药学、收费及其查询各项功能有机的结合为一体的系统。相应地规范了医疗行为,加强了科学管理。

    2.责权性。是该系统的显著特点。根据医务人员的职能、级别分项授权。每位医务人员操作使用都是限定在一定权限范围内,每项医嘱的执行情况责任到人。在物流管理上,小至一个针头、一块纱布都要有明确的去处。体现了现代医疗管理的科学性、合理性。

    3.便捷性。临床工作站完全取代了手工处理医嘱的繁琐过程,杜绝了处理环节中的差错。对于常规项目及单病种疾病治疗方案做成医嘱套,使医务人员一次即可录入全套治疗方案。对于操作类医嘱可以自动连带出相应的材料收费。极大地方便了临床医务人员的操作。

    4.安全性。医务人员进入系统需录入工号及其密码,在录入医嘱完成后还要录入医嘱签名密码。医嘱的任何变动将自动记录时间,并显示操作人员姓名。此项措施充分保证系统使用的安全可靠性。

    5.规范性。所有医学术语、医嘱名称等数据采取统一标准的名称,并强制实行。在国内目前尚缺乏统一规范化标准的情况下,中国石油中心医院由医政部门组织专家参考SNOMED进行数据的标准化,并制定编码的规则,为今后数据的维护和管理打下基础。

    在实际运行中,困难主要来自观念上的更新,以及国内现有医疗体制与国际体制的冲突。总之,MEDTRAK临床工作站是个高度集成、功能完善的、现代化的具有国际水平的临床信息处理系统。, 百拇医药