让医学伦理为健康导航
卫生改革的伦理学问题
2000年，世界卫生组织公布的一份年度报告表明，中国的医疗照顾水平在191个成员国中排名第144位。与20世纪70年代相比，我国的国民生产总值和人民收入都有较大幅度增长，但卫生保健水平在世界的排名反而下降。这就引出了一个医疗卫生水平提高与卫生资源享用的社会公平的伦理学话题。
在卫生改革中，越来越多的伦理学问题摆在人们面前。例如卫生资源的有限和卫生需求的无限之间的矛盾，目前的医学服务模式与人人享有保健目标之间的矛盾，卫生事业发展目标所追求的社会效益与医疗保健经营者所要求的经济效益的矛盾，医疗卫生经营的内在机制及外在市场环境所诱导的市场化机制和医疗卫生事业某种特性的反市场化的矛盾，高新技术快速发展所带动的医疗保健事业的集中化、大型化和人人享有卫生保健目标所要求的小型化与分散化的矛盾等。
10月23日，在昆明闭幕的中华医学会医学伦理学分会第11届年会及中美临床试验和生物医学研究中受试者保护研讨会上，上海中医药大学樊民胜教授在“医学目的再思考”的报告中，提出了上述卫生改革与医学目的的伦理学话题。他认为某些医疗卫生市场化的政策，虽对医院发展起到了改善硬件、增加收入、稳定队伍的作用，但没有根本解决体制和机制的矛盾，正逐渐显露出追求盈利、过度服务、提高效率却失去公正、偏离医学目的等弊端。拜金主义、个人主义、享乐
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主义不同程度地影响着医务队伍中的一些人。目前，医疗行为的过度服务，医药费用急剧上涨，医务人员收红包，院长忙于医院生存却少有精力狠抓医疗质量，都说明在计划经济向社会主义市场经济的转型期，卫生改革任重道远。只有牢牢把握改革方向，又不忘记医学目的；在加快医疗保健制度改革的同时，加快建立稳固的社会保障体系，才能保证卫生改革健康发展。
哈尔滨医科大学教授孙福川指出，在卫生改革中，注重伦理学已成为人们的共识。但卫生改革不仅需要经济学、管理学理念，还需渗透伦理学意识，“公平优先、兼顾效率”等观点
还有待深入人心。如何在改革的每个环节、每个领域体现卫生伦理学理念，是篇大文章。在提倡“以病人为中心”的今天，卫生改革的伦理学研究滞后现象仍比比皆是。从宏观管理和政策制定中体现医学伦理学理念，在《执业医师法》中设立其权利与义务等法律方面的规定，将医学伦理学列为医学院校的必修课，有利于提高医学伦理学的影响力。
, 百拇医药 科技进步带来的伦理思考
科技进步也带来了大量的伦理学问题。试管婴儿技术为生殖医学发展史树立了里程碑，但由此产生的代孕母亲等伦理学问题又成为一把锋利的双刃剑。克隆人引起的伦理问题更是纷繁复杂。中科院院士何祚庥担心克隆技术“不够进步和完善，研制出来的不是健康人而是白痴”。中科院院士刘新坦认为，“从有性繁殖到无性繁殖，就生物进化法则而言，是一种退化。”伦理学家提出，实验室人为操纵下制造出生命，人的生命是否依然神圣？人是否可以批量生产？克隆人出
生后，会不会受到不公正待遇？其家系和个人认同问题，又如何解答？这些都必须严肃科学地对待。此外，器官移植中的器官来源与脑死亡标准与法的建立，也一直是困扰医学界的老问题。
人类基因组计划被称作生命科学领域的“阿波罗登月计划”。然而，一个无法回避的事实是，基因争夺战正在国与国之间、政府与私人企业之间激烈展开。人类有限的基因资源正在做着一次性分配，生物医药产业正在进行一场“圈地运动”。随着人类基因组计划研究的深入，以及基因芯片等高新技术的广泛运用，一个“后基因组时代”已经到来。这一研究必将为医药、农业和工业的革新提供崭新的思路。
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第四军医大学郭照江教授在论文中指出，人们在欢呼基因图谱给人类带来希望的曙光时，基因专利、基因歧视、基因设计等又向伦理学提出了挑战。并非人工产物的天然遗传物质基因，本不属于“发明”，而属于“发现”，按惯例不能申请专利。但投资者的利益又该如何保护？如果个人遗传信息被公开，在升学、就业、婚姻等方面，携带某些“不利基因”或“缺陷基因”者，会不会受到歧视？一旦人类完全掌握人体遗传密码，基因能如同零件一样被任意组装成“品牌婴儿”吗？人的尊严和人性又在哪里？难怪有人说“基因设计”会引爆伦理“
炸弹”.
上海社会科学院沈铭贤教授担心，基因研究会不会使当年的“优生运动”死灰复燃。在科学自由与伦理规范之间，有些人断言伦理会束缚、阻碍科学发展，但倘若重组出“超级生命”或克隆出“残疾人”、“短寿人”，倒真的会败坏科学的声誉。对于目前正在升温的干细胞研究，据悉，京沪两地的有关专家正在积极制定伦理学的规范准则管理办法，并向卫生部、科技部提出建议。总之，生命科学的飞速发展无疑为医学伦理学带来了新的思考。
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医疗行为中的伦理话题
知情权、隐私权和选择权，一直是医疗行为中患者最为关注的伦理学问题。患者有权知道自己的病情及治疗方案，参与人体试验必须取得知情同意，这些看似简单又无可非议的问题，却成了临床诊治和试验中的棘手问题。
中华医学会医学伦理学分会主任委员、北京大学医学部医学伦理学教研室主任李本富指出，在医学研究中，如果以人为受试对象，科研人员必须遵守国际公认的知情同意原则。这体现了对受试者自主权的尊重，也有利于医学研究的顺利进行，并预防与受试者发生纠纷。
对人体试验加以“人本—功利—公正”这一更为合理的伦理把握，我国也有成功的实践，如2000年国内开展的“达利全治疗心衰疗效试验”。试验前，所有受试者都签署了“知情同意协议书”，然后被分成两组进行双盲试验。当试验进行到大半时，组织者发现试验病人的死亡率比对照组降低了35%，一个极其尖锐的伦理矛盾凸现出来。是把试验进行下去取得完整的数据，还是把受试者的生命和健康权益放在首位遗憾地终止该试验？负责此次人体试验的临床伦理委员会经过认真讨论，决定维护受试者的利益，终止该试验，为对照组及时提供达利全。
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另外，知情同意所有权与行使权经常出现分离现象，如过分重视家属签字同意，实际上等于把知情同意权判定为归家属所有，一些医疗悲剧由此产生。如某产妇因分娩困难强烈要求剖宫产，但其夫怕生下是女孩坚持不肯，结果产妇子宫破裂，母婴双亡。一些偏远地区及农村，由于群众文化素质不高，对医学知识的理解能力低，即使被告知与疾病相关的诊疗过程，他们也很难完全理解。在选择治疗方案时只能被动地听从医生的决定，术前签字往往是一个无奈的行为，对医
生的术前谈话、手术危险性、并发症多认为说得过于严重，往往随意地行使同意权。
北京大学临床药理研究所副研究员吕媛指出，改革开放以来，临床药理学特别是人体的临床试验在我国相继展开，国际上公认的药品临床试验管理规范(GCP)迅速引入我国。1999年9月1日，我国的GCP正式颁布执行，但整体水平仍与国际有较大差异。如有的没有受试者签署的知情同意书或仅为口头知情同意，有的未向受试者告知试验内容或告知得不够充分，有的临床研究基地没有设伦理委员会，有的研究者对不良事件隐瞒不报等，这些问题都亟待规范。
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在知情权中，对艾滋病病毒感染者的管理也碰到尴尬的伦理学问题。昆明市卫生防疫站艾滋病防治检测中心主任王世一指出，卫生部规定，经确认的阳性结果原则上通知受检者本人及其配偶或亲属。但向其配偶告知真情，感染者的家庭就有可能破裂，感染者还可能以绝望之心去报复社会，使更多的人蒙受其害。鉴于艾滋病增长迅速和其隐蔽性、致死性、易播性，从伦理学、社会学的高度加强对他们的管理，善待艾滋病患者，十分必要。
患者的稳私权是国外备受重视的医学伦理问题。例如家族史、个人史、婚恋史、生理缺陷、特殊嗜癖、身体隐私及特殊隐私等都是需要保密的。如乳腺癌病人术后不愿让别人看见其病残的乳房，女患者不愿公开“三围”及体重等数据，被收养或属于非婚生育的，以及患者自身或子女属人工辅助生殖技术生育者，有婚前流产史等，病人都不愿公开。但是在医疗工作中，却少有医生在病史调查中对与诊疗或医学研究中无关的隐私予以回避，对患者的姓名、单位、病情等在与
医学无关的场合予以保密。临床服务中，经常出现下述情况：医生查房不先敲门推门便入，为女病人做检查毫无遮挡，甚至未经患者同意便带领医学生开展床旁教学……
在医疗上的选择权，医患的关注点主要表现在安乐死问题上。选择无痛苦的死亡几乎成为所有人的共同愿望。上海市肺科医院林申加提出，当病人的痛苦已超过了延长生命的价值，在濒死病人尚有能力作决定时，应允许病人有作某一项医疗决定的权利。
21世纪，是生命科学的世纪。在人类为生命和健康不懈奋斗时，医学伦理学将为它导航。, http://www.100md.com
2000年，世界卫生组织公布的一份年度报告表明，中国的医疗照顾水平在191个成员国中排名第144位。与20世纪70年代相比，我国的国民生产总值和人民收入都有较大幅度增长，但卫生保健水平在世界的排名反而下降。这就引出了一个医疗卫生水平提高与卫生资源享用的社会公平的伦理学话题。
在卫生改革中，越来越多的伦理学问题摆在人们面前。例如卫生资源的有限和卫生需求的无限之间的矛盾，目前的医学服务模式与人人享有保健目标之间的矛盾，卫生事业发展目标所追求的社会效益与医疗保健经营者所要求的经济效益的矛盾，医疗卫生经营的内在机制及外在市场环境所诱导的市场化机制和医疗卫生事业某种特性的反市场化的矛盾，高新技术快速发展所带动的医疗保健事业的集中化、大型化和人人享有卫生保健目标所要求的小型化与分散化的矛盾等。
10月23日，在昆明闭幕的中华医学会医学伦理学分会第11届年会及中美临床试验和生物医学研究中受试者保护研讨会上，上海中医药大学樊民胜教授在“医学目的再思考”的报告中，提出了上述卫生改革与医学目的的伦理学话题。他认为某些医疗卫生市场化的政策，虽对医院发展起到了改善硬件、增加收入、稳定队伍的作用，但没有根本解决体制和机制的矛盾，正逐渐显露出追求盈利、过度服务、提高效率却失去公正、偏离医学目的等弊端。拜金主义、个人主义、享乐
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主义不同程度地影响着医务队伍中的一些人。目前，医疗行为的过度服务，医药费用急剧上涨，医务人员收红包，院长忙于医院生存却少有精力狠抓医疗质量，都说明在计划经济向社会主义市场经济的转型期，卫生改革任重道远。只有牢牢把握改革方向，又不忘记医学目的；在加快医疗保健制度改革的同时，加快建立稳固的社会保障体系，才能保证卫生改革健康发展。
哈尔滨医科大学教授孙福川指出，在卫生改革中，注重伦理学已成为人们的共识。但卫生改革不仅需要经济学、管理学理念，还需渗透伦理学意识，“公平优先、兼顾效率”等观点
还有待深入人心。如何在改革的每个环节、每个领域体现卫生伦理学理念，是篇大文章。在提倡“以病人为中心”的今天，卫生改革的伦理学研究滞后现象仍比比皆是。从宏观管理和政策制定中体现医学伦理学理念，在《执业医师法》中设立其权利与义务等法律方面的规定，将医学伦理学列为医学院校的必修课，有利于提高医学伦理学的影响力。
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科技进步也带来了大量的伦理学问题。试管婴儿技术为生殖医学发展史树立了里程碑，但由此产生的代孕母亲等伦理学问题又成为一把锋利的双刃剑。克隆人引起的伦理问题更是纷繁复杂。中科院院士何祚庥担心克隆技术“不够进步和完善，研制出来的不是健康人而是白痴”。中科院院士刘新坦认为，“从有性繁殖到无性繁殖，就生物进化法则而言，是一种退化。”伦理学家提出，实验室人为操纵下制造出生命，人的生命是否依然神圣？人是否可以批量生产？克隆人出
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人类基因组计划被称作生命科学领域的“阿波罗登月计划”。然而，一个无法回避的事实是，基因争夺战正在国与国之间、政府与私人企业之间激烈展开。人类有限的基因资源正在做着一次性分配，生物医药产业正在进行一场“圈地运动”。随着人类基因组计划研究的深入，以及基因芯片等高新技术的广泛运用，一个“后基因组时代”已经到来。这一研究必将为医药、农业和工业的革新提供崭新的思路。
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知情权、隐私权和选择权，一直是医疗行为中患者最为关注的伦理学问题。患者有权知道自己的病情及治疗方案，参与人体试验必须取得知情同意，这些看似简单又无可非议的问题，却成了临床诊治和试验中的棘手问题。
中华医学会医学伦理学分会主任委员、北京大学医学部医学伦理学教研室主任李本富指出，在医学研究中，如果以人为受试对象，科研人员必须遵守国际公认的知情同意原则。这体现了对受试者自主权的尊重，也有利于医学研究的顺利进行，并预防与受试者发生纠纷。
对人体试验加以“人本—功利—公正”这一更为合理的伦理把握，我国也有成功的实践，如2000年国内开展的“达利全治疗心衰疗效试验”。试验前，所有受试者都签署了“知情同意协议书”，然后被分成两组进行双盲试验。当试验进行到大半时，组织者发现试验病人的死亡率比对照组降低了35%，一个极其尖锐的伦理矛盾凸现出来。是把试验进行下去取得完整的数据，还是把受试者的生命和健康权益放在首位遗憾地终止该试验？负责此次人体试验的临床伦理委员会经过认真讨论，决定维护受试者的利益，终止该试验，为对照组及时提供达利全。
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患者的稳私权是国外备受重视的医学伦理问题。例如家族史、个人史、婚恋史、生理缺陷、特殊嗜癖、身体隐私及特殊隐私等都是需要保密的。如乳腺癌病人术后不愿让别人看见其病残的乳房，女患者不愿公开“三围”及体重等数据，被收养或属于非婚生育的，以及患者自身或子女属人工辅助生殖技术生育者，有婚前流产史等，病人都不愿公开。但是在医疗工作中，却少有医生在病史调查中对与诊疗或医学研究中无关的隐私予以回避，对患者的姓名、单位、病情等在与
医学无关的场合予以保密。临床服务中，经常出现下述情况：医生查房不先敲门推门便入，为女病人做检查毫无遮挡，甚至未经患者同意便带领医学生开展床旁教学……
在医疗上的选择权，医患的关注点主要表现在安乐死问题上。选择无痛苦的死亡几乎成为所有人的共同愿望。上海市肺科医院林申加提出，当病人的痛苦已超过了延长生命的价值，在濒死病人尚有能力作决定时，应允许病人有作某一项医疗决定的权利。
21世纪，是生命科学的世纪。在人类为生命和健康不懈奋斗时，医学伦理学将为它导航。, http://www.100md.com