肉毒中毒(Botulism)
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2002年4月17日
肉毒中毒是由肉毒梭杆菌外毒素引起的急性中毒，临床以神经症状为主(软瘫)，病死率极高。
在全世界都存在肉毒梭杆菌的芽胞，并且广泛存在于土壤、家畜粪便中，在未开垦的和已开垦的土壤中，在水中的沉淀物、海洋生物及鸟类的肠内物中均可发现。产生A、B、和F型毒素的肉毒梭杆菌一般多见于雨量不多和温度适中的地区，而D、E型则多见于雨量较多的地区。
肉毒梭杆菌(Cl.Botulinum)是G+杆菌，有芽胞，严格厌氧。芽胞生存能力极强，不易杀死。发酵豆制品、发酵面制品、不新鲜的动物性食品、以及腌江豆、烂土豆、霉玉米、蜂蜜等被污染后细菌在无氧环境中大量繁殖，产生毒素。此菌有8个血清型：A、B、Cα、Cβ、D、E、F、G，除Cβ外皆为神经毒素，引起人类中毒的主要是A、B、E、F、型。细菌侵袭力弱，其产生的外毒素是最强的毒素，估计2X107分子(0.025ng)的肉毒素是鼠的致死量，相当于5X1013的眼镜蛇毒素或2X1018氰化物。对人来说1011分子(0.3ng)达到神经肌肉连接部位足以引起临床肉毒中毒，对人的的致死量为0.1μg。A型毒素结合力最强，毒力最强。毒素耐酸，食入后不被胃酸破坏，而被吸收。人群普遍易感，病后无免疫力。然而毒素不耐碱，也不耐热，80℃以上10分钟便可破坏。
, 百拇医药
毒素主要作用于颅神经核触突和胆碱能神经末梢，干扰和阻断神经传导介质乙酰胆碱的释放，引起肌肉麻痹。也有认为毒素影响了神经末梢的去极化。
本病在我国新疆、西藏、青海、宁夏、吉林、黑龙江、山东、河北、河南、陕西均有发病，近2~3年来新疆发病人数似有增加，近2年来先后在我科(新疆医学院儿科)就有14例之多。
本病临床上有3种类型：食物中毒型、婴儿型、创伤感染型。
食物中毒型
食物中毒型是由于食入污染肉毒杆菌外毒素，潜伏期12~36小时，可短至2小时，长达半个月。以周围运动神经麻痹为主，病初全身乏力、头昏、眩晕或头痛，继而出现眼睑下垂、瞳孔扩大、复视、斜视、吞咽困难、不能咀嚼、失音、语言障碍、呼吸困难等。分泌物积聚咽部可引起吸入性肺炎。病情极重者于2~3天内因呼吸中枢麻痹而死亡，也有呼吸肌麻痹之说。骨骼肌麻痹较早可见平卧时屈颈困难。肢体麻痹以近端肌肉为重。各组肌肉麻痹程度不一定平行，一些重症患儿呼吸完全麻痹而手指和脚趾尚灵活，甚至可以写字。胃肠症状轻，可有恶心、便秘、腹胀、尿潴留。
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婴儿型
婴儿型是因为不易觉察的肉毒芽胞的食入，少数来自蜂蜜的肉毒芽胞，儿童和成人正常胃肠道都能防止肉毒梭杆菌的生长，而12个月以下的婴儿则不能，肉毒杆菌在肠道内大量繁殖并产生大量外毒素，婴儿吸收后发生中毒。
婴儿易受损害的原因尚不十分清楚，但肯定与缺乏竞争性菌群、胃肠道pH及运动性的差异有关。Sugiyama等在鼠的实验中证实了竞争性菌群的保护作用。婴儿型肉毒中毒在自然界马驹的摇摆综合征和鸭的垂颈病也提示细菌定植的易感性与年龄有关。在少见的情况下，成人由于手术、药物等原因使肠道菌群、pH或运动性发生变化后也可发生婴儿型肉毒中毒。
婴儿型发病年龄在6周与6个月之间，最小3天，最大382天。用配方奶喂养的婴儿平均7.6周发病，而人乳喂养的婴儿平均13.7周发病。肉毒梭菌的神经毒素受到正常血脑屏障的阻碍，然而婴儿越小，血脑屏障越不成熟，呼吸暂停说明中枢神经系统受了影响。EEG上偶有节律紊乱或波峰紊乱伴双侧过多的Q波。异常的听觉和视觉诱发电位反映了脑神经受累。患婴常以便秘为首发症状，继而吸奶无力、呛咳、吞咽困难、眼睑下垂等颅神经麻痹症状，严重者呼吸困难，甚至呼吸骤停，是婴儿猝死的原因之一，一般认为呼吸衰竭是由于肋间肌和隔肌无力所致。病情进展迅速(24小时而不是数天)常预示完全麻痹。2~5%病例发生惊厥尚无法解释，可能与低血糖和低钠血症有关，17%病人发生抗利尿激素过度分泌综合征。并发症急性中耳炎可能与欧氏管功能障碍或鼻饲管有关，认真护理可减少肺炎的发生，泌尿系统感染常与导尿管的位置有关，败血症与血管内导管有关。
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创伤感染型是由于伤口感染肉毒梭杆菌并产生外毒素引起。
诊断主要靠病史、临床表现，实验室用可疑食品和患婴大便厌氧菌培养，也可用可疑食品或患婴大便浸出液做动物中毒试验。发现该细菌应做血清型检查。标本可在肉汤中增菌，厌氧菌培养应在蛋黄琼脂中进行。细菌在大便中的密度可高达108菌形成单位/克。
本病预后与外毒素类型、数量和治疗早晚有关。A型最重，病死率可达60~70%，E型30~50%，B型10~20%。死亡原因为呼吸中枢麻痹、吸入性肺炎、心功能不全。瘫痪出现前或发病早期应用抗毒血清治疗可明显降低病死率。
肉毒中毒的治疗原则是早期使用抗毒血清、预防并发症于未然和细微的支持疗法。
食物中毒型的早期，进食可疑食物4小时内用5%碳酸氢钠，或1：4000高锰酸钾洗胃，前者可破坏外毒素，后者可减弱外毒素的毒力。也有人用泻剂或清洁灌肠，以上处理在于减少外毒素的吸收。
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瘫痪病人要注意护理，预防褥疮、吸入肺炎，气管切开或机械呼吸的病人均需要特别护理。将床头侧提高30度(而不是头部抬高，也不是上身抬高)，以便唾液借重力流至咽后下部，使吞咽最容易。拔管标准是患儿能张口、咳嗽及能对抗重力的活动。拔管的平均时间为21天，A型病人的病程相对较长。
抗生素治疗仅用于继发的细菌感染，对肉毒梭杆菌有杀菌作用的抗生素(如β-内酰胺抗生素)没有明显的益处或者对麻痹过程有不利的影响，可能由于细菌破坏毒素释放。
肉毒素抗毒血清治疗：马抗毒血清用于食物中毒型和外伤型患者，一般用多价抗毒血清(A、B、E 型)，若查明中毒类型，可用相应抗毒素品种。发病24小时内或瘫痪发生前应用抗毒素疗效显著，有人认为抗毒素只在与毒素分子结合和内在化的30分钟内有效。剂量不分体重大小，首剂5万~10万U，静脉与肌肉各半，必要时6小时后重复1次，半量或全量。“实用神经病学”记载重症用总量50万U。兰州产品要求做皮试，过敏者按说明书进行脱敏疗法。根据本科14例病人的观察，瘫痪2~3天内用足量抗毒素的病人，甚至有轻度呼吸麻痹的病人，也有一定疗效。德国产品未强调皮试，两种产品均系马血清，可能引起荨麻疹，但不必停药。抗血清治疗后绝大多数病人病情停止发展，恢复取决于新神经终端的芽苗生成，快则2~3天开始恢复，完全康复需要半月至半年。
马抗毒血清对婴儿型患儿未发现益处。婴儿型预后较好、用过抗毒素后可能被马血清永久致敏，因此限止了马血清抗毒素在婴儿型的应用。近年来美国用成人志愿者免疫后获得抗毒血清，治疗婴儿型肉毒中毒，经过5年的随机、双盲、安慰剂对照试验，证明人源肉毒毒素抗体是有效而且安全的，该制剂称为肉毒中毒免疫球蛋白(botulism immune globulin,BIG)，用了BIG后住院时间从5.5周减少到2.5周，住院费减少70,000美元，BIG的应用越早越好。在美国BIG的供应：California Department of Health Services(24-hour telephone:510-540-2646,美国区号001)，该制剂得到美国FDA认可。(新疆医学院儿科 李维城), http://www.100md.com
在全世界都存在肉毒梭杆菌的芽胞，并且广泛存在于土壤、家畜粪便中，在未开垦的和已开垦的土壤中，在水中的沉淀物、海洋生物及鸟类的肠内物中均可发现。产生A、B、和F型毒素的肉毒梭杆菌一般多见于雨量不多和温度适中的地区，而D、E型则多见于雨量较多的地区。
肉毒梭杆菌(Cl.Botulinum)是G+杆菌，有芽胞，严格厌氧。芽胞生存能力极强，不易杀死。发酵豆制品、发酵面制品、不新鲜的动物性食品、以及腌江豆、烂土豆、霉玉米、蜂蜜等被污染后细菌在无氧环境中大量繁殖，产生毒素。此菌有8个血清型：A、B、Cα、Cβ、D、E、F、G，除Cβ外皆为神经毒素，引起人类中毒的主要是A、B、E、F、型。细菌侵袭力弱，其产生的外毒素是最强的毒素，估计2X107分子(0.025ng)的肉毒素是鼠的致死量，相当于5X1013的眼镜蛇毒素或2X1018氰化物。对人来说1011分子(0.3ng)达到神经肌肉连接部位足以引起临床肉毒中毒，对人的的致死量为0.1μg。A型毒素结合力最强，毒力最强。毒素耐酸，食入后不被胃酸破坏，而被吸收。人群普遍易感，病后无免疫力。然而毒素不耐碱，也不耐热，80℃以上10分钟便可破坏。
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毒素主要作用于颅神经核触突和胆碱能神经末梢，干扰和阻断神经传导介质乙酰胆碱的释放，引起肌肉麻痹。也有认为毒素影响了神经末梢的去极化。
本病在我国新疆、西藏、青海、宁夏、吉林、黑龙江、山东、河北、河南、陕西均有发病，近2~3年来新疆发病人数似有增加，近2年来先后在我科(新疆医学院儿科)就有14例之多。
本病临床上有3种类型：食物中毒型、婴儿型、创伤感染型。
食物中毒型
食物中毒型是由于食入污染肉毒杆菌外毒素，潜伏期12~36小时，可短至2小时，长达半个月。以周围运动神经麻痹为主，病初全身乏力、头昏、眩晕或头痛，继而出现眼睑下垂、瞳孔扩大、复视、斜视、吞咽困难、不能咀嚼、失音、语言障碍、呼吸困难等。分泌物积聚咽部可引起吸入性肺炎。病情极重者于2~3天内因呼吸中枢麻痹而死亡，也有呼吸肌麻痹之说。骨骼肌麻痹较早可见平卧时屈颈困难。肢体麻痹以近端肌肉为重。各组肌肉麻痹程度不一定平行，一些重症患儿呼吸完全麻痹而手指和脚趾尚灵活，甚至可以写字。胃肠症状轻，可有恶心、便秘、腹胀、尿潴留。
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婴儿型
婴儿型是因为不易觉察的肉毒芽胞的食入，少数来自蜂蜜的肉毒芽胞，儿童和成人正常胃肠道都能防止肉毒梭杆菌的生长，而12个月以下的婴儿则不能，肉毒杆菌在肠道内大量繁殖并产生大量外毒素，婴儿吸收后发生中毒。
婴儿易受损害的原因尚不十分清楚，但肯定与缺乏竞争性菌群、胃肠道pH及运动性的差异有关。Sugiyama等在鼠的实验中证实了竞争性菌群的保护作用。婴儿型肉毒中毒在自然界马驹的摇摆综合征和鸭的垂颈病也提示细菌定植的易感性与年龄有关。在少见的情况下，成人由于手术、药物等原因使肠道菌群、pH或运动性发生变化后也可发生婴儿型肉毒中毒。
婴儿型发病年龄在6周与6个月之间，最小3天，最大382天。用配方奶喂养的婴儿平均7.6周发病，而人乳喂养的婴儿平均13.7周发病。肉毒梭菌的神经毒素受到正常血脑屏障的阻碍，然而婴儿越小，血脑屏障越不成熟，呼吸暂停说明中枢神经系统受了影响。EEG上偶有节律紊乱或波峰紊乱伴双侧过多的Q波。异常的听觉和视觉诱发电位反映了脑神经受累。患婴常以便秘为首发症状，继而吸奶无力、呛咳、吞咽困难、眼睑下垂等颅神经麻痹症状，严重者呼吸困难，甚至呼吸骤停，是婴儿猝死的原因之一，一般认为呼吸衰竭是由于肋间肌和隔肌无力所致。病情进展迅速(24小时而不是数天)常预示完全麻痹。2~5%病例发生惊厥尚无法解释，可能与低血糖和低钠血症有关，17%病人发生抗利尿激素过度分泌综合征。并发症急性中耳炎可能与欧氏管功能障碍或鼻饲管有关，认真护理可减少肺炎的发生，泌尿系统感染常与导尿管的位置有关，败血症与血管内导管有关。
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创伤感染型是由于伤口感染肉毒梭杆菌并产生外毒素引起。
诊断主要靠病史、临床表现，实验室用可疑食品和患婴大便厌氧菌培养，也可用可疑食品或患婴大便浸出液做动物中毒试验。发现该细菌应做血清型检查。标本可在肉汤中增菌，厌氧菌培养应在蛋黄琼脂中进行。细菌在大便中的密度可高达108菌形成单位/克。
本病预后与外毒素类型、数量和治疗早晚有关。A型最重，病死率可达60~70%，E型30~50%，B型10~20%。死亡原因为呼吸中枢麻痹、吸入性肺炎、心功能不全。瘫痪出现前或发病早期应用抗毒血清治疗可明显降低病死率。
肉毒中毒的治疗原则是早期使用抗毒血清、预防并发症于未然和细微的支持疗法。
食物中毒型的早期，进食可疑食物4小时内用5%碳酸氢钠，或1：4000高锰酸钾洗胃，前者可破坏外毒素，后者可减弱外毒素的毒力。也有人用泻剂或清洁灌肠，以上处理在于减少外毒素的吸收。
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瘫痪病人要注意护理，预防褥疮、吸入肺炎，气管切开或机械呼吸的病人均需要特别护理。将床头侧提高30度(而不是头部抬高，也不是上身抬高)，以便唾液借重力流至咽后下部，使吞咽最容易。拔管标准是患儿能张口、咳嗽及能对抗重力的活动。拔管的平均时间为21天，A型病人的病程相对较长。
抗生素治疗仅用于继发的细菌感染，对肉毒梭杆菌有杀菌作用的抗生素(如β-内酰胺抗生素)没有明显的益处或者对麻痹过程有不利的影响，可能由于细菌破坏毒素释放。
肉毒素抗毒血清治疗：马抗毒血清用于食物中毒型和外伤型患者，一般用多价抗毒血清(A、B、E 型)，若查明中毒类型，可用相应抗毒素品种。发病24小时内或瘫痪发生前应用抗毒素疗效显著，有人认为抗毒素只在与毒素分子结合和内在化的30分钟内有效。剂量不分体重大小，首剂5万~10万U，静脉与肌肉各半，必要时6小时后重复1次，半量或全量。“实用神经病学”记载重症用总量50万U。兰州产品要求做皮试，过敏者按说明书进行脱敏疗法。根据本科14例病人的观察，瘫痪2~3天内用足量抗毒素的病人，甚至有轻度呼吸麻痹的病人，也有一定疗效。德国产品未强调皮试，两种产品均系马血清，可能引起荨麻疹，但不必停药。抗血清治疗后绝大多数病人病情停止发展，恢复取决于新神经终端的芽苗生成，快则2~3天开始恢复，完全康复需要半月至半年。
马抗毒血清对婴儿型患儿未发现益处。婴儿型预后较好、用过抗毒素后可能被马血清永久致敏，因此限止了马血清抗毒素在婴儿型的应用。近年来美国用成人志愿者免疫后获得抗毒血清，治疗婴儿型肉毒中毒，经过5年的随机、双盲、安慰剂对照试验，证明人源肉毒毒素抗体是有效而且安全的，该制剂称为肉毒中毒免疫球蛋白(botulism immune globulin,BIG)，用了BIG后住院时间从5.5周减少到2.5周，住院费减少70,000美元，BIG的应用越早越好。在美国BIG的供应：California Department of Health Services(24-hour telephone:510-540-2646,美国区号001)，该制剂得到美国FDA认可。(新疆医学院儿科 李维城), http://www.100md.com