病案：也是法律依据
从4月1日起，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就“医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错”承担举证责任。这在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中有明确规定。
从9月1日起，一旦发生医疗事故争议需进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构要提交有关医疗事故技术鉴定的材料，包括：住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。这在国务院新近通过的《医疗事故处理条例》中有明确规定。《条例》还规定，医疗机构无正当理由未依照规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
, 百拇医药 在著名的北京协和医院，病案资料被奉为医院的“三宝”之一。但在过去相当长的一段时间，大、中、小医院的许多医务人员对病案资料不以为然，不按规定书写、保存。在应付上级检查或发生医疗纠纷时，个别医疗机构和医务人员甚至突击写病历或涂改病历。而在医疗官司中，就有医疗机构因病案资料不规范输掉官司的先例。
病案管理亟待加强
专家们说，我国正规的病案管理起步较晚，到目前为止，全国还没有一部统一的关于病案管理的标准。在美国，胡夫曼编著的《病案管理》一书极具权威性，被全美病案管理人员尊为病案管理工作的“圣经”。而我国50余所开办病案管理专业的学校却没有统一的病案管理教材。
专家们认为，病案是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。写好病案记录，保证病案质量，是杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。遗憾的是，这一工作一直未引起足够重视。有人将主要的病案缺陷归纳为三条：记录不及时、不准确、不连贯，记录和各种检查单缺项、漏项，记录凭印象甚至虚构、张冠李戴等等。专家提出的主要对策是：首先要让医务人员明白，病案是具有法律效力的文本，必须引起高度重视，客观、真实、准确、及时、规范地进行完整记录；其次，规范病案的书写和管理，使其有章可循、有法可依。
, 百拇医药
据悉，由中华医院管理学会病案管理专业委员会主任委员刘爱民等病案管理专家共同起草的《病案信息管理规定》和《病案书写规范》等文本已草拟完毕，进入讨论、修改阶段。
填补病案管理的“空白”
医院管理专家认为，如果医方不强化法律意识，不注意尽可能地保存具有法律效力的病案资料等，一旦发生医疗纠纷，在“举证责任倒置”面前便会十分被动。
一些卫生法学专家说，在现阶段的医院管理模式下，医疗机构承担举证责任会十分艰难。现行的医院管理模式、内部运行机制必须进行改革。这种改革必须有利于保护病人和医生的合法权益。
有位消化道出血病人被送到医院后，怎么也查不出出血原因，常规用药又止不住出血。最后，医院请来多名医学专家会诊。其中一名专家提出，能不能打破常规，超大剂量使用止血药？在别无选择的情况下，医院采纳了这位专家的意见，终将出血止住了。可是，现在仍有人后怕———无论是药典还是该药的使用说明书，都没有让医生如此用药。万一病人出现意外，病人家属起诉医生和医院，医方如何举证来说明自己的行为与发生意外的关系？
, http://www.100md.com
卫生法学专家在接受记者采访时强调，对一些在特殊背景下的医疗行为，应该有客观甚至量化的评价标准，使医生在这种标准下可以采取超常措施，诊治并挽救患者的生命。否则，医生和医院会担心一旦发生纠纷无法实施举证，不敢大胆地实施超常规诊治方案，眼睁睁地看着病人伤残甚至失去生命。这对医患双方都将是一个悲剧。
“客观”给病人“主观”留医院
中华医院管理学会病案管理专业委员会主任委员、北京协和医院病案科主任刘爱民认为，就病历资料而言，病人的“知情权”应该是有限而并非是无限的。一般来讲，客观的检查及其结果可以给病人或家属，但医务人员治疗中思维过程的记录不能给病人。因为，思维过程可能是错误的或者不全面的，如果把这些资料给了病人，一旦发生医疗纠纷，病人可能会将其中的片言只语作为起诉医务人员的依据，其结果是医务人员再也不会对某一疾病进行大胆探索，病历资料也就成了没有科学价值的流水账。
病历资料应归属医院
, 百拇医药
中华医院管理学会病案管理专业委员会副主任委员、北京朝阳医院医疗信息病案管理中心主任胡燕生认为，依据《中华人民共和国档案法》和《医药卫生档案管理暂行办法》，病历或病案是医药卫生档案中的医疗档案，是医务人员在医疗活动中行使医疗机构的医疗服务职能所形成的，应当归档保存。病案所蕴含的科技内容、信息资源，是医院用于科研、教学等工作的宝贵财富，理应归医院所有。
但考虑到病人就医有流动性的实际，目前医院大多采取了一些办法。据北京友谊医院病案科主任张志忠介绍，该院的X线片和CT片等一般都是医院留一份、病人带走一份。
专家认为，查看病案的行为也应规范。在国外，只有病人或持有病人亲笔书写的委托书的人才能查看其病案资料。鉴于病案资料在发生医疗纠纷时是一份十分重要的举证资料，与之发生关系的任何行为都应当尽快规范。
专家们认为，“举证责任倒置”的确给医生、医疗机构出了一道难题，但这道难题并不是无解的。医疗机构的当务之急，便是强化其员工的法律意识，严格各项管理规定，规范并注重病案资料的记录、运转、保存，填补过去在病人就医中没有或不全病案记录的“空白”点，对所有不相适应的环节、运行模式等进行改革等等。, 百拇医药
从9月1日起，一旦发生医疗事故争议需进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构要提交有关医疗事故技术鉴定的材料，包括：住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。这在国务院新近通过的《医疗事故处理条例》中有明确规定。《条例》还规定，医疗机构无正当理由未依照规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
, 百拇医药 在著名的北京协和医院，病案资料被奉为医院的“三宝”之一。但在过去相当长的一段时间，大、中、小医院的许多医务人员对病案资料不以为然，不按规定书写、保存。在应付上级检查或发生医疗纠纷时，个别医疗机构和医务人员甚至突击写病历或涂改病历。而在医疗官司中，就有医疗机构因病案资料不规范输掉官司的先例。
病案管理亟待加强
专家们说，我国正规的病案管理起步较晚，到目前为止，全国还没有一部统一的关于病案管理的标准。在美国，胡夫曼编著的《病案管理》一书极具权威性，被全美病案管理人员尊为病案管理工作的“圣经”。而我国50余所开办病案管理专业的学校却没有统一的病案管理教材。
专家们认为，病案是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。写好病案记录，保证病案质量，是杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。遗憾的是，这一工作一直未引起足够重视。有人将主要的病案缺陷归纳为三条：记录不及时、不准确、不连贯，记录和各种检查单缺项、漏项，记录凭印象甚至虚构、张冠李戴等等。专家提出的主要对策是：首先要让医务人员明白，病案是具有法律效力的文本，必须引起高度重视，客观、真实、准确、及时、规范地进行完整记录；其次，规范病案的书写和管理，使其有章可循、有法可依。
, 百拇医药
据悉，由中华医院管理学会病案管理专业委员会主任委员刘爱民等病案管理专家共同起草的《病案信息管理规定》和《病案书写规范》等文本已草拟完毕，进入讨论、修改阶段。
填补病案管理的“空白”
医院管理专家认为，如果医方不强化法律意识，不注意尽可能地保存具有法律效力的病案资料等，一旦发生医疗纠纷，在“举证责任倒置”面前便会十分被动。
一些卫生法学专家说，在现阶段的医院管理模式下，医疗机构承担举证责任会十分艰难。现行的医院管理模式、内部运行机制必须进行改革。这种改革必须有利于保护病人和医生的合法权益。
有位消化道出血病人被送到医院后，怎么也查不出出血原因，常规用药又止不住出血。最后，医院请来多名医学专家会诊。其中一名专家提出，能不能打破常规，超大剂量使用止血药？在别无选择的情况下，医院采纳了这位专家的意见，终将出血止住了。可是，现在仍有人后怕———无论是药典还是该药的使用说明书，都没有让医生如此用药。万一病人出现意外，病人家属起诉医生和医院，医方如何举证来说明自己的行为与发生意外的关系？
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卫生法学专家在接受记者采访时强调，对一些在特殊背景下的医疗行为，应该有客观甚至量化的评价标准，使医生在这种标准下可以采取超常措施，诊治并挽救患者的生命。否则，医生和医院会担心一旦发生纠纷无法实施举证，不敢大胆地实施超常规诊治方案，眼睁睁地看着病人伤残甚至失去生命。这对医患双方都将是一个悲剧。
“客观”给病人“主观”留医院
中华医院管理学会病案管理专业委员会主任委员、北京协和医院病案科主任刘爱民认为，就病历资料而言，病人的“知情权”应该是有限而并非是无限的。一般来讲，客观的检查及其结果可以给病人或家属，但医务人员治疗中思维过程的记录不能给病人。因为，思维过程可能是错误的或者不全面的，如果把这些资料给了病人，一旦发生医疗纠纷，病人可能会将其中的片言只语作为起诉医务人员的依据，其结果是医务人员再也不会对某一疾病进行大胆探索，病历资料也就成了没有科学价值的流水账。
病历资料应归属医院
, 百拇医药
中华医院管理学会病案管理专业委员会副主任委员、北京朝阳医院医疗信息病案管理中心主任胡燕生认为，依据《中华人民共和国档案法》和《医药卫生档案管理暂行办法》，病历或病案是医药卫生档案中的医疗档案，是医务人员在医疗活动中行使医疗机构的医疗服务职能所形成的，应当归档保存。病案所蕴含的科技内容、信息资源，是医院用于科研、教学等工作的宝贵财富，理应归医院所有。
但考虑到病人就医有流动性的实际，目前医院大多采取了一些办法。据北京友谊医院病案科主任张志忠介绍，该院的X线片和CT片等一般都是医院留一份、病人带走一份。
专家认为，查看病案的行为也应规范。在国外，只有病人或持有病人亲笔书写的委托书的人才能查看其病案资料。鉴于病案资料在发生医疗纠纷时是一份十分重要的举证资料，与之发生关系的任何行为都应当尽快规范。
专家们认为，“举证责任倒置”的确给医生、医疗机构出了一道难题，但这道难题并不是无解的。医疗机构的当务之急，便是强化其员工的法律意识，严格各项管理规定，规范并注重病案资料的记录、运转、保存，填补过去在病人就医中没有或不全病案记录的“空白”点，对所有不相适应的环节、运行模式等进行改革等等。, 百拇医药