浅谈脊柱肿瘤的外科治疗
脊柱肿瘤占全身骨肿瘤的6.6%～8.8%，各种类型的骨肿瘤几乎都可在脊柱见到，其中转移性骨肿瘤占脊柱肿瘤半数以上。脊柱肿瘤对健康危害大，且不说恶性肿瘤，纵然是良性肿瘤，也会对脊柱的承重、运动、保护功能造成很大影响。虽然脊柱肿瘤发病率不高，但病种繁多，不易把握其特征；另外，脊柱位置深在，解剖关系复杂，因此，脊柱肿瘤的诊断与治疗仍然是对骨科临床的一个挑战。我院骨科近10年来共收治了脊柱肿瘤400余例 ，根据我们的临床经验提出以下几点体会和建议：
一、 CT引导下的脊柱穿刺活检是明确术前诊断的重要手段 脊柱肿瘤的诊断应遵循临床、影像学、病理学三结合原则。在临床表现方面，除腰背痛外，主要是脊髓和神经根受压的症状和体征，特征性不多；在影像学方面，多数肿瘤特征性表现也不强；那么，在病理学诊断方面，如何取得病理标本，我院骨科和放射科合作，近5年来用CT引导下的穿刺技术，对230余例脊柱病损进行穿刺活检，活检阳性率95.1%，穿刺标本病理与术后病理结果符合率93.2%。这项技术适应证广，相对禁忌证是出血性疾患，无绝对禁忌证，该技术是脊柱肿瘤诊断的得力手段，对治疗决策有极大指导作用。
二、遵循Enneking肌肉骨骼肿瘤分期，用Weinstein-Boriani-Biagini(WBB)脊柱肿瘤外科分区指导外科治疗 Enneking提出的外科分期系统有三个基本要素，即外科分级(G)、外科区域(T)和转移(M)。它主要依据组织学标准，加上临床和X线表现来区分：良性为G0,低度恶性为G1,高度恶性为G2；外科区域分囊内(T0)、间室内(T1)和间室外(T2)；若区域淋巴结或远隔转移(M)，则属Ⅲ期。A与B则取决于外科部位是属于T1或T2,Ⅲ期则病变已转移。这一分期对指导肢体肿瘤的治疗决策、评价治疗效果、判断预后等很有价值。在脊柱肿瘤外科治疗中，实施Enneking外科分期原则确有一定困难，在既往的临床工作中经常遇到对某些脊柱肿瘤实施了刮除，甚至认为“刮除”手术是不可避免的，这就完全背离了Enneking的分期原则。WBB外科分区的指导思想是建立在诊断基本明确、Enneking分期已确立的基础上。按照X线、CT、MRI影像，依椎管中心为原点，由左后侧起始，把椎体水平断面分为12个扇形区域；同时在水平断面上由外向内分为5层，分别为骨外软组织层、骨浅层、骨深层、硬膜外层、硬膜内层；另外，在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目。据此确定肿瘤的空间位置和范围，根据肿瘤侵犯的边界实施切除：当肿瘤位于椎体(相当WBB 4～8区或5～9区)，且有合适的边缘，则行椎体切除；当肿瘤位于一侧椎根、横突、部分肋骨、部分椎体、部分后弓时，则行椎体矢状切除；当肿瘤位于后弓部位，则行后弓切除；如果整个椎体均被侵犯，则行全椎体切除。
三、 重建脊柱的稳定性 术前应根据脊柱切除范围选择内固定器材，我院的经验是：C1～3肿瘤用枕颈后路钢板及前方植骨与Halo-vest架外固定；C3～7肿瘤用颈椎后路钢板加颈椎前路钢板；颈胸交界处肿瘤用椎体前路钢板与后路颈胸固定器；胸腰椎肿瘤用脊柱前路固定加后路环型Luque棒或椎弓根固定系统；腰椎肿瘤用后路椎弓根固定。根据实际情况，也可采用人工椎体。用的内固定要坚强可靠，以减少卧床时间。
四、 脊柱肿瘤的治疗应遵循化疗、放疗、外科手术相结合的原则 根据肿瘤病理性质，制定合理的放、化疗方案，对控制肿瘤、减少复发等有重要意义，此不赘述。(马庆军)
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