心力衰竭治疗的基石——Ace抑制剂的应用及遗留问题
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有益于慢性心力衰竭(CHF)的治疗，主要通过2个机制实现：(1)抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)；(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。ACEI不仅抑制循环的RAAS，而且也抑制组织的RAAS。研究表明，组织的RAAS在CHF的病理机制中起重要作用。正是ACEI对组织RAAS的直接作用，抑制了心肌梗死后心室的重构。而ACEI促进缓激肽的作用与抑制血管紧张素Ⅱ(AⅡ)产生的作用同样重要。缓激肽降解的减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。
一、 ACEI的疗效评价 迄今已有30多项(约7000多例病人)安慰剂对照临床试验评价了ACEI对心衰的作用。这些试验表明，ACEI对慢性CHF可产生明显有益的临床作用。具体表现在：(1)可降低总死亡率16%～28%；(2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后；(3)缓解症状，包括呼吸困难减轻，运动耐受性提高，因心衰恶化而需急诊住院减少。(4)改善左心室功能，提高左室射血分数(LVEF)；(5)减少利尿剂用量，减少利尿剂所致的一些代谢副作用，如低钾血症和低钠血症；(6)可防止或延缓CHF的发生。这些临床试验表明，ACEI的有益作用可见于妇女、老人和不同病因的患者，亦见于不同程度CHF患者。这些临床试验不仅奠定了ACEI作为CHF治疗的基石和首选药物的地位，而且肯定了ACEI与其他治疗CHF的基本药物如利尿剂、洋地黄类以及β受体阻滞剂合用可发挥协同作用。
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二、 临床应用 ACEI可用于所有左心室收缩功能不全(LVEF< 35%～40%)的患者，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全者亦能使用，可预防和延缓发生CHF；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。对CHF患者应长期治疗，才可能降低病死率。为了达到长期治疗的目的，医师和病人都应了解和坚信以下事实：(1)ACEI治疗早期可能出现一些副作用，但一般不会影响长期应用；(2)症状改善往往出现于治疗后数周至数月；(3)即使症状改善并不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。
ACEI的禁忌证有：(1)曾因服用ACEI而发生危及生命的副作用，如声带水肿或无尿性肾功能衰竭；(2)在妊娠妇女有可能致胎儿畸形；(3)显著的低血压(收缩压< 80 mmHg)；(4)肾功能明显减退；(5)血钾增高(> 5.5
mmol/L)；(6)双侧肾动脉狭窄等。
在CHF的治疗中，ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。一般每隔3～7天，剂量倍增1次。剂量增速的快慢取决于每例患者的临床状况。目前，临床上小剂量应用ACEI的现象十分普遍，人们多认为小剂量也同样有效，且耐受性更好，这是一种误解。一些研究表明，大剂量较之小剂量可对血流动力学、神经内分泌激素、症状和预后产生更大作用。一旦剂量达到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACEI的良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险，撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。
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三、 注意事项 服用ACEI应注意：(1)经常评估患者的临床状况，如血压、肾功能、血钾及血钠水平、血容量等，以决定剂量调整的速率；以后仍要定期监测。(2)防止低血压和首剂反应。(3)监测肾功能。服药后1周应检查肾功能，尔后继续监测，血清肌酐正常者每2～4周1次，升高者每1～2周1次。如血清肌酐增高40 μmol/L或达到3 mg/dl应停用ACEI。(4)监测血钾、防止高血钾。应用ACEI之前均应停用保钾利尿剂如氨苯喋啶、螺内酯、阿米洛利等；治疗中如血钾不低于4.0
mmol/L，不必补钾，明显的低血钾可酌情用保钾利尿剂。(5)咳嗽。(6)其他不良反应：血管性水肿较为罕见，但可出现声带水肿，危险较大，应予注意。其他还有中性粒细胞缺乏、蛋白尿、味觉减退及黏膜溃疡、嘴烫伤综合征等，均很少见。(7)ACEI和其他药物的相互作用。阿司匹林可能削弱ACEI对CHF患者的有益的血流动力学影响。
四、ACEI现存问题： (1)不同类型ACEI的差异问题：目前临床上应用的ACEI已有10多种，新的ACEI仍将不断问世。这些ACEI是否都可以用来治疗CHF？疗效是否相同或相近？新的ACEI是否也具有同样的有益作用？不同类型之间是否可以等剂量换用？这些问题尚有待解决。(2)有效剂量问题：西方国家ACEI目标剂量与我国常用的剂量之间差距甚大，我国的大多数患者不大可能达到目标剂量。目前来自国外大型临床试验结果，是否适用于我国的人群？是否应用较低一些的目标剂量？这是今后我们应该研究和解决的问题。(3)使用时间和疗程问题：ACEI应使用多长时间？是否应该终生使用？目前尚无明确的答案。(4)实际疗效和效/耗比问题：尽管ACEI治疗CHF可降低总病死率，改善患者的预后，这已是不争的事实。但此种有益作用仍是相当有限的，CHF的病死率仍然很高，CHF的预后仍然很差，而ACEI的价格以目前国内人均经济收入状况来看，明显偏高。(5)不良反应和耐受性问题：ACEI的不良反应发生率并不低，最常见的咳嗽甚至可高达30%～40%。据我们在临床上观察，只有少数患者可能长期坚持服用。除了价格和认识问题外，不良反应所致的耐受性不佳可能是患者依从性差的主要原因。, http://www.100md.com(黄峻)
一、 ACEI的疗效评价 迄今已有30多项(约7000多例病人)安慰剂对照临床试验评价了ACEI对心衰的作用。这些试验表明，ACEI对慢性CHF可产生明显有益的临床作用。具体表现在：(1)可降低总死亡率16%～28%；(2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后；(3)缓解症状，包括呼吸困难减轻，运动耐受性提高，因心衰恶化而需急诊住院减少。(4)改善左心室功能，提高左室射血分数(LVEF)；(5)减少利尿剂用量，减少利尿剂所致的一些代谢副作用，如低钾血症和低钠血症；(6)可防止或延缓CHF的发生。这些临床试验表明，ACEI的有益作用可见于妇女、老人和不同病因的患者，亦见于不同程度CHF患者。这些临床试验不仅奠定了ACEI作为CHF治疗的基石和首选药物的地位，而且肯定了ACEI与其他治疗CHF的基本药物如利尿剂、洋地黄类以及β受体阻滞剂合用可发挥协同作用。
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二、 临床应用 ACEI可用于所有左心室收缩功能不全(LVEF< 35%～40%)的患者，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全者亦能使用，可预防和延缓发生CHF；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。对CHF患者应长期治疗，才可能降低病死率。为了达到长期治疗的目的，医师和病人都应了解和坚信以下事实：(1)ACEI治疗早期可能出现一些副作用，但一般不会影响长期应用；(2)症状改善往往出现于治疗后数周至数月；(3)即使症状改善并不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。
ACEI的禁忌证有：(1)曾因服用ACEI而发生危及生命的副作用，如声带水肿或无尿性肾功能衰竭；(2)在妊娠妇女有可能致胎儿畸形；(3)显著的低血压(收缩压< 80 mmHg)；(4)肾功能明显减退；(5)血钾增高(> 5.5
mmol/L)；(6)双侧肾动脉狭窄等。
在CHF的治疗中，ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。一般每隔3～7天，剂量倍增1次。剂量增速的快慢取决于每例患者的临床状况。目前，临床上小剂量应用ACEI的现象十分普遍，人们多认为小剂量也同样有效，且耐受性更好，这是一种误解。一些研究表明，大剂量较之小剂量可对血流动力学、神经内分泌激素、症状和预后产生更大作用。一旦剂量达到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACEI的良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险，撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。
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三、 注意事项 服用ACEI应注意：(1)经常评估患者的临床状况，如血压、肾功能、血钾及血钠水平、血容量等，以决定剂量调整的速率；以后仍要定期监测。(2)防止低血压和首剂反应。(3)监测肾功能。服药后1周应检查肾功能，尔后继续监测，血清肌酐正常者每2～4周1次，升高者每1～2周1次。如血清肌酐增高40 μmol/L或达到3 mg/dl应停用ACEI。(4)监测血钾、防止高血钾。应用ACEI之前均应停用保钾利尿剂如氨苯喋啶、螺内酯、阿米洛利等；治疗中如血钾不低于4.0
mmol/L，不必补钾，明显的低血钾可酌情用保钾利尿剂。(5)咳嗽。(6)其他不良反应：血管性水肿较为罕见，但可出现声带水肿，危险较大，应予注意。其他还有中性粒细胞缺乏、蛋白尿、味觉减退及黏膜溃疡、嘴烫伤综合征等，均很少见。(7)ACEI和其他药物的相互作用。阿司匹林可能削弱ACEI对CHF患者的有益的血流动力学影响。
四、ACEI现存问题： (1)不同类型ACEI的差异问题：目前临床上应用的ACEI已有10多种，新的ACEI仍将不断问世。这些ACEI是否都可以用来治疗CHF？疗效是否相同或相近？新的ACEI是否也具有同样的有益作用？不同类型之间是否可以等剂量换用？这些问题尚有待解决。(2)有效剂量问题：西方国家ACEI目标剂量与我国常用的剂量之间差距甚大，我国的大多数患者不大可能达到目标剂量。目前来自国外大型临床试验结果，是否适用于我国的人群？是否应用较低一些的目标剂量？这是今后我们应该研究和解决的问题。(3)使用时间和疗程问题：ACEI应使用多长时间？是否应该终生使用？目前尚无明确的答案。(4)实际疗效和效/耗比问题：尽管ACEI治疗CHF可降低总病死率，改善患者的预后，这已是不争的事实。但此种有益作用仍是相当有限的，CHF的病死率仍然很高，CHF的预后仍然很差，而ACEI的价格以目前国内人均经济收入状况来看，明显偏高。(5)不良反应和耐受性问题：ACEI的不良反应发生率并不低，最常见的咳嗽甚至可高达30%～40%。据我们在临床上观察，只有少数患者可能长期坚持服用。除了价格和认识问题外，不良反应所致的耐受性不佳可能是患者依从性差的主要原因。, http://www.100md.com(黄峻)