围手术期心衰治疗的现状

http://www.100md.com 2001年11月1日 中国医学论坛表

     在75届国际麻醉研究协会(IARS 2001)年会上，Butterworth医师报告了围手术期心衰的治疗问题。

    围术期心衰可分为慢性心衰(CHF)和低心排综合征(LCOS)两类：前者是要接受手术病人的充血性心衰，后者是体外循环(CPB)引起的心功能不全。这两种综合征虽有区别,但均需正性肌力药治疗。尽管药物疗法、心肌保护和外科技术在不断改进，围术期心衰特别是CHF的急性加重和LCOS仍在继续发生，除高龄和衰弱病人外，常规心脏手术也会出现心衰。

    一、 正性肌力药物：

    按作用机制可分为不依赖cAMP和依赖cAMP两类

    (一) 不依赖cAMP药物

    1、 地高辛：地高辛抑制Na+-K+ATP酶，使细胞内Na+增加，间接使细胞内Ca++增加，细胞内Ca++可与肌钙蛋白-C结合，增加心肌收缩力。地高辛能增加CHF患者左室缩短和射血分数，但对LCOS紧急治疗无效。

    2、 钙剂：离体心脏和骨骼肌的收缩力可随细胞外Ca++浓度增加而加强，但引起肌肉收缩的钙大部分来自肌浆网，而不是细胞外。应用钙剂会增加SVR。对CABG术后的患者，钙能抑制对肾上腺素和多巴酚丁胺的反应，但不抑制氨力农的反应。钙还抑制β受体激动剂，可能是直接抑制腺苷酸环化酶的结果。CPB术后一次推注钙剂对CO无持久作用。

    3、 甲状腺激素：甲状腺功能低下会引起严重的心血管抑制。静注碘塞罗宁(T3)能迅速恢复心率、心搏量指数(SVI)、心脏指数(CI)和正常SVR。CPB术后病人一般循环中T3浓度低。心脏外科手术常规应用T3能增加收缩功能，但不产生正性肌力以外效应；甲状腺素如何增加心肌收缩力尚不清楚。T3增加心收缩力与异丙肾上腺素一样强，即使β受体阻滞过度或cAMP没有增加。

    4、 钙致敏剂：左西孟旦(levosimendan)能稳定钙与肌钙与肌钙蛋白C的结合，其作用高度依赖于细胞内Ca++。它增加心肌收缩力而不损害舒张弛缓。左西孟旦也开放心肌细胞和血管平滑肌内K-ATP通道，能减少心肌梗塞范围，左西孟旦对心律失常患者的正性肌力支持尤其有效。

    (二) 依赖cAMP药物

    1、 β受体激动剂 儿茶酚胺类与β受体结合能激活膜与鸟嘌呤核苷酸结合蛋白，从而激活腺苷酸环化酶产生cAMP。cAMP增加促使钙内流，也增加钙调节蛋白的钙敏感性。β受体激动剂也减少可收缩性肌丝对钙的敏感性，促进舒张功能。

    1) 肾上腺素与去甲肾上腺素 肾上腺素(EP)能与β1、β2受体结合并呈剂量依赖性。去甲肾上腺素(NEP)与α1、α2和β1受体结合比β2受体更容易。EP与NEP相比，对平均动脉压的增加相似，但EP增加CO更明显。EP与NEP相比，对平均动脉压的增加相似，但EP增加CO更明显，故EP常作为CPB后一线正性肌力药。EP注入左房可使心脏和外周血管的作用浓度更高，同时又可能降低肺动脉高压。NEP也是相对选择性β受体激动剂，尤其是与酚妥拉明合用可对抗NEP的α1和α2强效激动活性。NEP可作为强效的血管收缩剂对抗CPB后发生的“血管麻痹综合征”。

    2) 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺能与β1和β2受体结合，产生剂量依赖性的心率和CO增加及充盈压下降。β受体介导的静脉容积减少可增加有效循环血量和CO。在CABG术后，多巴酚丁胺比肾上腺素增加心率更明显。多巴酚丁胺已广泛用于危重患者增加组织氧供，希望能改善转归。

    3) 异丙肾上腺素 异丙肾上腺素是强效β受体激动剂，它没有α受体兴奋活性。故当今用于治疗心动过缓(尤其是心脏移植术后)、肺动脉高压和右心衰竭以及小儿心脏术后的心衰等。

    2、 多巴胺受体激动剂 多巴胺兴奋DA1和DA2、β受体和α受体并呈剂量相关。多培沙明对α受体无直接兴奋作用，但能表达β2和DA1受体的活性，还抑制突触前去甲肾上腺素的再摄取。DA1兴奋产生肾、肠系膜、脑动脉血管扩张，而DA2兴奋可产生恶心、呕吐。激活DA2的剂量范围是0.2～0.4 μg/kg/min,稍大剂量(0.5～ 3μg/kg/min)加强DA1兴奋，更大剂量(5～10μg/kg/min)则兴奋β受体和α受体，并广泛用于心脏手术后的正性肌力支持。小剂量多巴胺增加肾血流和调节肾脏皮质髓质的血流分布，且强于对CO的增加。多巴胺也常用于肾脏应激期如主动脉手术、败血症、复苏、CPB和NEP输注时。多巴胺和多培沙明增加空肠黏膜的灌注比多巴酚丁胺更显著。在CPB后多培沙明和多巴酚丁胺对增加CI同样有效，但用多培沙明的心动过速更常见。

    3、 磷酸二酯酶(PDE)抑制剂 PDE抑制剂减慢cAMP向5 -AMP代谢，增加cAMP浓度，它们也增加收缩蛋白对钙的敏感度，增加钙内流并对抗腺苷。

    1) 氨力农 在脱离CPB时用氨力农比多巴酚丁胺更有效且并发症少。对左室功能低下的患者，氨力农与肾上腺素一样有效，但两药合用比单用一种效果更好。在CABG术后氨力农增加SV、CI，降低体、肺循环血管阻力的作用呈剂量相关，但它增加肺内分流，降低PaO2。

    2) 米力农 米力农的正性肌力和血管扩张作用与氨力农相似，但强15～20倍，先给予负荷剂量50μg/kg，再持续输注0.5 μg/kg/min可使有效浓度保持100> ng/ml。有些病例单次用米力农50 μg/kg有助于脱离CPB。

    依诺昔酮和奥普力农是另一类磷酸二酯酶抑制剂，已在外科病人中试用，前者广泛用于欧洲，后者在日本；但它们血流动力效应与氨力农、米力农相似。

    二、药物的协同/拮抗作用 临床医师常将二种以上药物一起使用，目的是最大限度发挥其正面效应而限制其不利影响。两种药物相互作用可叠加，协同或拮抗。据发现在钙和β受体激动剂之间，多巴酚丁胺和肾上腺素之间有拮抗作用，PDE抑制剂与β受体兴奋剂合用比单用更有效。

    三、机械辅助装置

    冠脉疾病和LCOS的患者均可从主动脉气囊泵(IABP)中受益。IABP可提高舒张期冠脉血流而不增加心肌氧耗。有严重心室功能不全或心肌病患者可能需要安装左室或右室辅助装置，或全心辅助装置，这些装置仅适用于心室功能有希望恢复和等待原位心脏移植的患者。

    邓硕曾

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