洋地黄应用200年的再评价
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洋地黄作为传统的正性肌力药，已应用于心衰治疗200余年，但对其使用价值及安全性的评价一直存在争议。近年来，一批随机、双盲、安慰剂对照、大规模、设计严密的临床研究提供了大量有力的证据，为正确评价及应用洋地黄奠定了基础。
一、 洋地黄治疗心衰的机制
长期以来，人们对洋地黄治疗心衰的作用过分归因于正性肌力作用。然而已有不少研究证明，心衰患者应用洋地黄，可出现肾素活性下降，血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平降低；多种血管活性物质，如精氨酸血管加压素(AVP)等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心房利钠肽(ANP)分泌增加，ANP受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。提示洋地黄对心衰的正性肌力作用并不强，洋地黄对心衰并非作为正性肌力药物，而是主要通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用的。
, 百拇医药
有关洋地黄治疗心衰的新旧观念对比
要点
旧观点
新观点
作用机制
正性肌力作用
神经内分泌调节作用
适应证
房颤
房颤和窦性心律
收缩功能障碍
收缩功能及舒张功能障碍
, 百拇医药 治疗作用
改善预后
改善症状
治疗地位
慢性心衰的首选药物
辅助用药
治疗剂量
负荷量
固定的维持量
大剂量大作用
小剂量即有良好作用
治疗量范围狭窄
耐受性良好
, 百拇医药
浓度监测
指导疗效的提高
帮助中毒的判断
心梗后
24小时内避免作用
慎用
房颤转复
效果好
效果不如索他洛尔、胺碘酮
房颤心室率
单用效果好
与美托洛尔合用最好
, 百拇医药 二、 适应证
洋地黄在心衰合并房颤的治疗中，其使用价值得到了公认。但在心衰并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心衰及右心衰竭中，洋地黄的治疗作用一直存在争议。目前规模最大的由302个中心参与的DIG研究，观察了6800例窦性心律、EF≤ 0.45及988例窦性心律、EF> 0.45(舒张功能障碍为主)的中、轻度心衰患者，在常规使用利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛或安慰剂，随访28～58个月(平均37个月)。研究证实：地高辛不仅可用于心衰伴窦性心律者，也可用于舒张功能不全者。一系列安慰剂对照试验结果显示，经1～3个月的地高辛治疗，可改善中、轻度心衰患者的症状，提高生活质量，增强心功能和运动耐量，不论是窦性心律还是房颤，缺血性还是非缺血性心肌病、是否合并使用ACEI，均可受益。停用地高辛则可导致血流动力学和临床情况的恶化。没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能I级)受益。心衰治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高生存率和改善预后的有力证据。
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三、洋地黄制剂和用法
1. 制剂的选择：临床常用的洋地黄制剂为地高辛和毛花甙丙。地高辛为中速制剂，适用于中度心衰或维持治疗。但不宜作为窦性心律心衰患者的常规治疗方法。毛花甙丙为快速静脉注射用制剂，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者。
2.
地高辛的治疗剂量：合适的药物剂量是洋地黄治疗的关键之一。已有证据表明，较低剂量的地高辛既能改善心衰患者的左室功能，又能纠正神经内分泌异常。而当地高辛剂量由(0.20±0.07)mg/d增加至(0.39±0.11)mg/d时，左室功能虽进一步增加，但神经内分泌异常及临床症状并未进一步改善。较大剂量的地高辛有诱发室性心律失常的倾向，DIG研究的资料还提示，即使地高辛血浆浓度在0.5～2.0 ng/ml的治疗范围内，随血浆地高辛浓度增高，心衰病死率增加。目前还不清楚大剂量地高辛对心衰的治疗是否比小剂量更有效；但是，可以认为小剂量的地高辛(0.125～0.25 mg/d)更加安全。至于血清地高辛浓度的测定，尚无证据支持该法可在临床上指导地高辛剂量的选择，因为地高辛的放免测定法只有助于洋地黄中毒，而非地高辛疗效的评估。
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3. 治疗终点：伴有心房颤动的心衰患者，宜将心室率控制在轻度活动后心室率增加低于10次/分。房颤患者的地高辛剂量一般较大，可根据心室率调整剂量。窦性心律患者则参考临床充血症状、血清地高辛浓度和肾功能状态调整维持量。
临床试验已证实，停用地高辛后可使症状恶化，因此，如病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期应用地高辛。而且地高辛使用方便，价格低廉，疗效确切，安全可靠。地高辛一般在已使用利尿剂和ACEI，但症状仍未控制的情况下联合应用。特别推荐用于心衰伴快速心室率的房颤患者，尽管β受体阻滞剂对控制运动时的心室率更有效。传统上经常强调洋地黄的副作用多，但近来的临床报告指出，大多数心衰患者对地高辛具有良好的耐受性，地高辛的副作用主要出现在大剂量用药时。地高辛与利尿剂、ACEI合用，可增加疗效，减少副作用，目前已公认是治疗心衰的理想方案。
在老年人群中，地高辛的使用需权衡利弊，严格掌握适应证。
洋地黄在心梗后人群中的应用至今仍存在争议。有研究表明，地高辛是增加心梗后患者病死率的独立危险因素；地高辛不能改善心梗患者的左室功能，且是心梗患者发生心律失常最重要的危险因子。鉴于CIBIC II及MERIT-HF研究的证据，有学者认为，β受体阻滞剂应替代洋地黄用于心梗后室上性心律失常及顽固性心衰的治疗。
洋地黄在房颤中的应用 ，洋地黄对慢性房颤者心室率的控制目前尚没有确定的标准。洋地黄是用于减慢房颤心室率的传统药物，但目前越来越多的证据显示，它在控制心室率方面的效果并不令人满意。, http://www.100md.com(吕卓人薛小临姜馨等)
一、 洋地黄治疗心衰的机制
长期以来，人们对洋地黄治疗心衰的作用过分归因于正性肌力作用。然而已有不少研究证明，心衰患者应用洋地黄，可出现肾素活性下降，血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平降低；多种血管活性物质，如精氨酸血管加压素(AVP)等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心房利钠肽(ANP)分泌增加，ANP受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。提示洋地黄对心衰的正性肌力作用并不强，洋地黄对心衰并非作为正性肌力药物，而是主要通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用的。
, 百拇医药
有关洋地黄治疗心衰的新旧观念对比
要点
旧观点
新观点
作用机制
正性肌力作用
神经内分泌调节作用
适应证
房颤
房颤和窦性心律
收缩功能障碍
收缩功能及舒张功能障碍
, 百拇医药 治疗作用
改善预后
改善症状
治疗地位
慢性心衰的首选药物
辅助用药
治疗剂量
负荷量
固定的维持量
大剂量大作用
小剂量即有良好作用
治疗量范围狭窄
耐受性良好
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浓度监测
指导疗效的提高
帮助中毒的判断
心梗后
24小时内避免作用
慎用
房颤转复
效果好
效果不如索他洛尔、胺碘酮
房颤心室率
单用效果好
与美托洛尔合用最好
, 百拇医药 二、 适应证
洋地黄在心衰合并房颤的治疗中，其使用价值得到了公认。但在心衰并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心衰及右心衰竭中，洋地黄的治疗作用一直存在争议。目前规模最大的由302个中心参与的DIG研究，观察了6800例窦性心律、EF≤ 0.45及988例窦性心律、EF> 0.45(舒张功能障碍为主)的中、轻度心衰患者，在常规使用利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛或安慰剂，随访28～58个月(平均37个月)。研究证实：地高辛不仅可用于心衰伴窦性心律者，也可用于舒张功能不全者。一系列安慰剂对照试验结果显示，经1～3个月的地高辛治疗，可改善中、轻度心衰患者的症状，提高生活质量，增强心功能和运动耐量，不论是窦性心律还是房颤，缺血性还是非缺血性心肌病、是否合并使用ACEI，均可受益。停用地高辛则可导致血流动力学和临床情况的恶化。没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能I级)受益。心衰治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高生存率和改善预后的有力证据。
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三、洋地黄制剂和用法
1. 制剂的选择：临床常用的洋地黄制剂为地高辛和毛花甙丙。地高辛为中速制剂，适用于中度心衰或维持治疗。但不宜作为窦性心律心衰患者的常规治疗方法。毛花甙丙为快速静脉注射用制剂，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者。
2.
地高辛的治疗剂量：合适的药物剂量是洋地黄治疗的关键之一。已有证据表明，较低剂量的地高辛既能改善心衰患者的左室功能，又能纠正神经内分泌异常。而当地高辛剂量由(0.20±0.07)mg/d增加至(0.39±0.11)mg/d时，左室功能虽进一步增加，但神经内分泌异常及临床症状并未进一步改善。较大剂量的地高辛有诱发室性心律失常的倾向，DIG研究的资料还提示，即使地高辛血浆浓度在0.5～2.0 ng/ml的治疗范围内，随血浆地高辛浓度增高，心衰病死率增加。目前还不清楚大剂量地高辛对心衰的治疗是否比小剂量更有效；但是，可以认为小剂量的地高辛(0.125～0.25 mg/d)更加安全。至于血清地高辛浓度的测定，尚无证据支持该法可在临床上指导地高辛剂量的选择，因为地高辛的放免测定法只有助于洋地黄中毒，而非地高辛疗效的评估。
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3. 治疗终点：伴有心房颤动的心衰患者，宜将心室率控制在轻度活动后心室率增加低于10次/分。房颤患者的地高辛剂量一般较大，可根据心室率调整剂量。窦性心律患者则参考临床充血症状、血清地高辛浓度和肾功能状态调整维持量。
临床试验已证实，停用地高辛后可使症状恶化，因此，如病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期应用地高辛。而且地高辛使用方便，价格低廉，疗效确切，安全可靠。地高辛一般在已使用利尿剂和ACEI，但症状仍未控制的情况下联合应用。特别推荐用于心衰伴快速心室率的房颤患者，尽管β受体阻滞剂对控制运动时的心室率更有效。传统上经常强调洋地黄的副作用多，但近来的临床报告指出，大多数心衰患者对地高辛具有良好的耐受性，地高辛的副作用主要出现在大剂量用药时。地高辛与利尿剂、ACEI合用，可增加疗效，减少副作用，目前已公认是治疗心衰的理想方案。
在老年人群中，地高辛的使用需权衡利弊，严格掌握适应证。
洋地黄在心梗后人群中的应用至今仍存在争议。有研究表明，地高辛是增加心梗后患者病死率的独立危险因素；地高辛不能改善心梗患者的左室功能，且是心梗患者发生心律失常最重要的危险因子。鉴于CIBIC II及MERIT-HF研究的证据，有学者认为，β受体阻滞剂应替代洋地黄用于心梗后室上性心律失常及顽固性心衰的治疗。
洋地黄在房颤中的应用 ，洋地黄对慢性房颤者心室率的控制目前尚没有确定的标准。洋地黄是用于减慢房颤心室率的传统药物，但目前越来越多的证据显示，它在控制心室率方面的效果并不令人满意。, http://www.100md.com(吕卓人薛小临姜馨等)