心力衰竭心律失常的治疗
心力衰竭(心衰)患者可伴有频发、复杂型室性心律失常，并可能与猝死危险有关。几乎所有抗心律失常药物的临床试验都显示，这些药物在心衰患者中可有效抑制室性异位心律，但并不降低猝死危险。相反，由于这类药的负性肌力及致心律失常作用可能使病死率增高。迄今尚未证实抗心律失常药物治疗可显著降低总死亡率、改善心衰预后，因此，对无症状、非持续性室性及室上性心律失常，不主张积极抗心律失常药物治疗，但下列情况例外：
1.房颤 房颤使心功能进行性恶化，并且与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率达16%。有报道指出，心衰房颤复律后难以维持窦律，且持续应用抗心律失常药对心功能不利，因此，不主张积极将房颤纠正为窦律。但近年来的研究显示，纠正并维持窦性心律，可显著改善心脏功能；治疗心衰药物的进步，可避免抗心律失常的心功能抑制。对房颤的处理原则如下：
(1)慢性房颤应尽可能复律并维持窦律，其药物以胺碘酮首选，复律后继续胺碘酮维持。(2)对不宜复律或复律后难以维持窦性心律的患者，必须使心室率降低，并持续抗凝治疗，以尽可能避免脑栓塞的发生。降低心室率首选洋地黄(静脉及口服)，避免以降低心室率为目标使用β受体阻滞剂及钙拮抗剂。(3)阵发性房颤治疗药物同上，包括复律及维持窦律、降低心室率等。对频发的阵发性房颤也需抗凝治疗。
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2.持续性快速室性心动过速、室颤或室上性心动过速 治疗原则与非心衰者相同，包括药物及电器械方法，应尽量避免使用明显具有负性肌力作用的抗心律失常药。发作中止后，一般需要个体化给予预防性药物治疗。
抗心律失常药物选择
I类：钠通道阻滞剂，临床试验证明这类药物可增加心衰猝死的危险，除急诊短时应用外，通常不宜长期使用。
Ⅱ类：β受体阻滞剂，临床研究证明，这类药物可降低心衰患者的猝死并使总死亡率降低。但上述有利作用并不直接与心律失常的抑制有关。此类药对心律失常的作用较弱。
Ⅲ类：延长动作电位时间，具有钾通道阻滞作用的一类药物。已用于心衰心律失常治疗研究的药物有胺碘酮、索他洛尔及多非利特3种。GESICA试验显示，在516例缺血或非缺血性心肌病引起的心衰患者中，在常规治疗基础上观察2年，胺碘酮较安慰剂可降低死亡危险28%(P=0.024)，并能降低心衰住院31%(P=0.0024)。有关索他洛尔及多非利特在心衰患者中进行的二项研究(SWORD和DMMONG)分别提示，可增加死亡或引起早期促心律失常作用的危险。因此，相对I类及Ⅲ类中其他药物而言，胺碘酮可抑制心律失常且并不增加死亡危险，对预后具有潜在的有益作用，因此，该药是心衰时心律失常药物治疗中较好的选择。
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体内自动电复律器(ICD) 在心衰猝死生存者中的应用显示，该装置对预防猝死有益，但尚无证据说明，在无症状心律失常的心衰患者中，对预防猝死或延长生存有好处。
临床应用建议:
(1)无症状性非持续性室性心律失常，不主张用心律失常药物治疗。(2)对持续性室性心动过速、室颤、猝死后生存或室上性心动过速伴快速室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心衰者相同。(3)Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用于难治性、致死性室性心律失常。(4)Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心衰患者的死亡危险，故优于Ⅰ类或其他Ⅲ类药物，可推荐应用于心衰并发心律失常的治疗。(5)胺碘酮对预防心衰猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ACEI和β受体阻滞剂的患者，更不需要。(6)任何心衰并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如低钾、低镁血症，药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。, http://www.100md.com(戚文航)
1.房颤 房颤使心功能进行性恶化，并且与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率达16%。有报道指出，心衰房颤复律后难以维持窦律，且持续应用抗心律失常药对心功能不利，因此，不主张积极将房颤纠正为窦律。但近年来的研究显示，纠正并维持窦性心律，可显著改善心脏功能；治疗心衰药物的进步，可避免抗心律失常的心功能抑制。对房颤的处理原则如下：
(1)慢性房颤应尽可能复律并维持窦律，其药物以胺碘酮首选，复律后继续胺碘酮维持。(2)对不宜复律或复律后难以维持窦性心律的患者，必须使心室率降低，并持续抗凝治疗，以尽可能避免脑栓塞的发生。降低心室率首选洋地黄(静脉及口服)，避免以降低心室率为目标使用β受体阻滞剂及钙拮抗剂。(3)阵发性房颤治疗药物同上，包括复律及维持窦律、降低心室率等。对频发的阵发性房颤也需抗凝治疗。
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2.持续性快速室性心动过速、室颤或室上性心动过速 治疗原则与非心衰者相同，包括药物及电器械方法，应尽量避免使用明显具有负性肌力作用的抗心律失常药。发作中止后，一般需要个体化给予预防性药物治疗。
抗心律失常药物选择
I类：钠通道阻滞剂，临床试验证明这类药物可增加心衰猝死的危险，除急诊短时应用外，通常不宜长期使用。
Ⅱ类：β受体阻滞剂，临床研究证明，这类药物可降低心衰患者的猝死并使总死亡率降低。但上述有利作用并不直接与心律失常的抑制有关。此类药对心律失常的作用较弱。
Ⅲ类：延长动作电位时间，具有钾通道阻滞作用的一类药物。已用于心衰心律失常治疗研究的药物有胺碘酮、索他洛尔及多非利特3种。GESICA试验显示，在516例缺血或非缺血性心肌病引起的心衰患者中，在常规治疗基础上观察2年，胺碘酮较安慰剂可降低死亡危险28%(P=0.024)，并能降低心衰住院31%(P=0.0024)。有关索他洛尔及多非利特在心衰患者中进行的二项研究(SWORD和DMMONG)分别提示，可增加死亡或引起早期促心律失常作用的危险。因此，相对I类及Ⅲ类中其他药物而言，胺碘酮可抑制心律失常且并不增加死亡危险，对预后具有潜在的有益作用，因此，该药是心衰时心律失常药物治疗中较好的选择。
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体内自动电复律器(ICD) 在心衰猝死生存者中的应用显示，该装置对预防猝死有益，但尚无证据说明，在无症状心律失常的心衰患者中，对预防猝死或延长生存有好处。
临床应用建议:
(1)无症状性非持续性室性心律失常，不主张用心律失常药物治疗。(2)对持续性室性心动过速、室颤、猝死后生存或室上性心动过速伴快速室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心衰者相同。(3)Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用于难治性、致死性室性心律失常。(4)Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心衰患者的死亡危险，故优于Ⅰ类或其他Ⅲ类药物，可推荐应用于心衰并发心律失常的治疗。(5)胺碘酮对预防心衰猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ACEI和β受体阻滞剂的患者，更不需要。(6)任何心衰并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如低钾、低镁血症，药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。, http://www.100md.com(戚文航)