微创切取桡动脉搭桥
随着冠脉搭桥术的普及和再次搭桥术的不断增加，使外科医师考虑到几个更深入的问题，首先是应该选择什么样的血管作为材料搭桥；第二是怎样能使搭桥血管的寿命增加；第三是采用什么器械和方法切取搭桥血管，能够避免血管的损伤和保持切取血管的组织结构完整性；还有再次搭桥手术时，从哪里切取搭桥的血管。今天，无论是第一次手术，还是再次搭桥手术，许多外科医师都把选择桡动脉作为重要的搭桥血管材料之一。同时，现在的外科医师越来越重视搭桥血管的长期通畅率，特别是在较年轻的患者，采用全动脉化的冠脉搭桥术，除乳内动脉外，桡动脉常常被作为重要搭桥血管材料。由于采用了钙拮抗剂的血管保护方法和术后服用钙拮抗剂防止血管痉挛，使应用桡动脉作为搭桥材料的近期和中期通畅率明显提高，中期通畅率已超过大隐静脉。在临床使用过程中，许多外科医师认为用桡动脉作续贯式吻合较大隐静脉更容易。
切取桡动脉的常规方法是采用前臂的纵向全长切口，采用微创技术切取桡动脉首先是从使用普通手术器械开始的，将原来的手术切口缩小，方法是在桡动脉行程的解剖线部位上先作前臂中段5～6cm的纵向切口，解剖桡动脉的中段，采用如同甲状腺拉钩的细长直角拉钩，拉起皮肤，向上下两端游离桡动脉，根据我们切取桡动脉的经验，桡动脉的长度在18～22 cm，采用这样的中段切口可以游离桡动脉15～16 cm，然后在腕部，腕屈上方一横指处作一个1 cm的纵向切口，直视下结扎，切断桡动脉的远端，在前臂的近侧，肘屈下方两横指处作一个2 cm的纵向切口，分离桡动脉的近端，结扎、切断。随后即对桡动脉作常规检查并用肝素-钙拮抗剂溶液保护。前臂的切口及血管床仔细止血，用可吸收线作皮下连续缝合，是否缝合皮肤根据皮下缝合的对合情况决定，不需要放置引流。最后前臂用棉垫和弹力绷带包扎24～48小时。术后应注意观察前臂的肿胀情况和手的血运情况及颜色和功能。
, http://www.100md.com
重要的进展还表现在手术器械的改进，使微创切取桡动脉变得更易于操作，前臂的切口更小。在手术器械方面有两个改进，一个是将原来微创切取大隐静脉的手术器械进行改进，使其变成不需要如同切取大隐静脉那样长；还有一个是内镜的光源技术的改进，改善了手术野的照明。在这方面最突出的是一种具有人性化把手和配带光源较细长的皮肤拉钩(强生公司)和专门用于处理血管的超声刀。专门用于切取桡动脉的超声刀有两种刀头，一种是钩状刀头，一种是扁平略弯的刀头，两种刀头都同时具备切凝的功能。当使用钩状刀头时，用钩状刀头的背面接触血管，即可使血管凝固、变脆，再用刀头的钩面轻钩血管，血管即断开且不出血。如果使用扁平刀头，用扁平面接触血管，使血管凝固，变脆，将扁平刀头旋转90度，用扁平刀头的侧面接触血管即可造成血管离断。超声刀同普通电灼比较的另一特点是具有极小的侧热损伤，使用普通电灼产生的这种侧热在桡动脉切取时有可能造成桡动脉的附带损伤，而这种附带损伤可能会造成桡动脉血管结构或功能的改变，成为引起术后桡动脉痉挛或闭塞的因素，从而影响桡动脉的长期通畅率。采用超声刀切取桡动脉的益处还在于可明显减少甚至摒弃血管夹的使用，使手术费用减少，也避免了重复结扎多个血管残端的程序，从而减少手术时间并简化手术。当然微创切取桡动脉给患者带来的还有疼痛轻和美观。, http://www.100md.com(于洪泉)
切取桡动脉的常规方法是采用前臂的纵向全长切口，采用微创技术切取桡动脉首先是从使用普通手术器械开始的，将原来的手术切口缩小，方法是在桡动脉行程的解剖线部位上先作前臂中段5～6cm的纵向切口，解剖桡动脉的中段，采用如同甲状腺拉钩的细长直角拉钩，拉起皮肤，向上下两端游离桡动脉，根据我们切取桡动脉的经验，桡动脉的长度在18～22 cm，采用这样的中段切口可以游离桡动脉15～16 cm，然后在腕部，腕屈上方一横指处作一个1 cm的纵向切口，直视下结扎，切断桡动脉的远端，在前臂的近侧，肘屈下方两横指处作一个2 cm的纵向切口，分离桡动脉的近端，结扎、切断。随后即对桡动脉作常规检查并用肝素-钙拮抗剂溶液保护。前臂的切口及血管床仔细止血，用可吸收线作皮下连续缝合，是否缝合皮肤根据皮下缝合的对合情况决定，不需要放置引流。最后前臂用棉垫和弹力绷带包扎24～48小时。术后应注意观察前臂的肿胀情况和手的血运情况及颜色和功能。
, http://www.100md.com
重要的进展还表现在手术器械的改进，使微创切取桡动脉变得更易于操作，前臂的切口更小。在手术器械方面有两个改进，一个是将原来微创切取大隐静脉的手术器械进行改进，使其变成不需要如同切取大隐静脉那样长；还有一个是内镜的光源技术的改进，改善了手术野的照明。在这方面最突出的是一种具有人性化把手和配带光源较细长的皮肤拉钩(强生公司)和专门用于处理血管的超声刀。专门用于切取桡动脉的超声刀有两种刀头，一种是钩状刀头，一种是扁平略弯的刀头，两种刀头都同时具备切凝的功能。当使用钩状刀头时，用钩状刀头的背面接触血管，即可使血管凝固、变脆，再用刀头的钩面轻钩血管，血管即断开且不出血。如果使用扁平刀头，用扁平面接触血管，使血管凝固，变脆，将扁平刀头旋转90度，用扁平刀头的侧面接触血管即可造成血管离断。超声刀同普通电灼比较的另一特点是具有极小的侧热损伤，使用普通电灼产生的这种侧热在桡动脉切取时有可能造成桡动脉的附带损伤，而这种附带损伤可能会造成桡动脉血管结构或功能的改变，成为引起术后桡动脉痉挛或闭塞的因素，从而影响桡动脉的长期通畅率。采用超声刀切取桡动脉的益处还在于可明显减少甚至摒弃血管夹的使用，使手术费用减少，也避免了重复结扎多个血管残端的程序，从而减少手术时间并简化手术。当然微创切取桡动脉给患者带来的还有疼痛轻和美观。, http://www.100md.com(于洪泉)