痰菌培养是否有助于指导肺炎治疗?
痰菌培养对肺炎治疗具有重要的指导作用
解放军304医院呼吸科主任文仲光：对于肺炎的治疗，明确病原菌及其对何种抗生素敏感非常重要。明确病原菌的方法有痰培养、保护性毛刷采样培养、胸水培养、肺组织穿刺培养等，在这些方法中，痰培养是最容易获得的标本。无论从临床工作还是从文献资料上都可以看出，痰培养对肺炎的治疗起重要作用。一般情况下，痰培养的阳性率可达30%-40%，好一些可达50%，甚至60%-70%。通过痰培养结果我们可以了解各类肺炎常见的病原菌情况。所以，痰培养对临床治疗具有非常重要的指导作用。
痰培养要掌握正确的方法。第一，痰盒的材料。有的单位用蜡封后的纸盒做痰盒，当用紫外线消毒时可能会破坏蜡封，影响结果；第二，留痰的方法。如果病人留痰以前没有漱口，或咳出上呼吸道分泌物，显然会影响培养结果；第三，送痰的时间。比如我们医院一些科室，病人清晨6点咳出的痰液，放到卫生间窗台上，直到8点钟卫生员才送走，检验科先处理前一天的标本，待检查该痰液时已经过去了四五个小时，必然导致阳性率很低；还有培养基的质量和细菌室工作人员的技术水平等。如果以上几点能有所改进的话，会得到非常满意的结果。
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和其它任何辅助检查一样，痰培养也要结合临床。如果其结果与临床一致，可基本明确诊断；如果差距较大，可反复送检、采取其他办法等。不能因为有时痰培养的结果与临床不一致就否定这项检查。
正方主辩：文仲光
反方主辩：何权瀛
改进操作、掌握送检时间可明显提高痰菌培养阳性率
北大医院呼吸科主任王广发：我们在临床工作中确实存在一些问题，例如对于痰培养结果到底是相信还是不相信，是按其结果选择敏感抗生素还是应用广谱抗生素？我认为目前痰培养结果还是可信的，任何检查方法都不是100%准确的，目前除痰培养外还没有更好地获得致病原资料的方法。我们在临床中出现的问题并不是因为痰培养这个方法本身的缺陷，而是具体操作不当造成的。从痰液留取到送检再到最后的培养，有诸多不良习惯和错误做法有待改进。另外，不合理的抗生素使用会影响肺炎患者的预后，这恰恰说明病原学诊断的重要性。例如大叶性肺炎和G-杆菌肺炎的治疗是截然不同的。金葡菌肺炎如果未能及时诊断，预后肯定欠佳。合理选用抗生素治疗必须明确病原学诊断。
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呼吸机相关肺炎(VAP)痰培养阳性或阴性与预后关系不大，我认为VAP是一种特殊类型的肺炎，与其它肺炎不同，其主要问题是病人的全身情况差，导致治疗效果欠佳。
经验治疗和抗病原微生物治疗是相辅相成的
解放军总医院呼吸科佘丹阳医师：首先我们必须承认经验性治疗是必要的，在抗感染治疗的初期缺乏病原学依据，根据经验治疗对缩短疗程、改善预后有很大帮助。但我们也应该看到，由于缺乏必要的病原学资料，治疗中经常会导致使用大剂量、广谱抗生素或不必要的联合用药，这对危重患者是非常有害的。不恰当应用抗生素会导致不必要的医疗费用增加，抗生素相关并发症的发生率增高，更重要的是细菌耐药性的发展。我们认为提高经验治疗疗效的关键是：
1.了解特定区域、特定人群中致病菌的流行情况，必须强调病原学诊断。例如肺炎链球菌在特定人群中发病率不高，如果不了解就不能选用针对性的抗生素；2.了解流行致病菌的耐药情况。例如衣原体、铜绿甲单胞菌、阴沟肠杆菌等；3.必须熟悉抗菌药物的药理学特性。对肺炎治疗最关键的是该药在支气管分泌物或肺组织中的浓度问题；4.经验性治疗必须个体化。每例病人都有其特点，要根据患者的具体情况具体分析，采用个体化治疗；5.应用周期性抗生素交替治疗，可尽量避免致病菌耐药性的发展。
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提高抗病原微生物治疗水平的措施有：1.改进检测技术，争取做到快速诊断；2.加强对临床医师合理使用抗生素的培训；3.加强对呼吸道送检标本的管理，首先标本必须是下呼吸道的分泌物；其次必须掌握好送检时间，如流感嗜血杆菌和肺炎链球菌如果超过2小时送检就失去了培养的意义；4.经验性治疗和抗病原微生物治疗不应该被割裂开来，二者是相辅相成的。不能等到病原学结果回报后再开始抗生素治疗，但进行抗生素治疗后，可以根据疗效和病原学结果来调整抗生素的使用，这无疑对患者的治疗能够起到积极作用。
经验性治疗的“经验”是建立在痰菌培养基础上的
解放军总医院呼吸科副主任陈良安：痰培养对指导肺炎的治疗主要表现在以下几方面：1.肺炎经验性治疗的“经验”是建立在细菌培养的基础上的，是对大量细菌培养结果阳性患者临床资料的总结；2. 由于滥用抗生素导致目前病原菌耐药的问题非常普遍，需要病原学依据及药敏结果指导治疗；3.痰培养对一个国家、地区制定抗感染治疗的指南非常重要，和国际科研接轨必须具有严格的流行病学资料。
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当然痰培养也还存在一些问题，我们并不否认：如阳性率仅30%左右，但就是这30%的阳性结果也可以对临床有一定指导意义。提高痰菌培养阳性率是全世界都面临的问题，我对此充满信心。
痰菌培养阳性与否对肺炎的治疗并无明显指导作用
北京大学人民医院呼吸科主任何权瀛：肺部感染大部分是细菌性感染，需要抗生素治疗，根据痰培养药敏结果选择敏感抗生素是顺理成章的，不应该存在任何问题。但在工作实践中还有其特殊性，我从以下两个方面讨论这个问题：
首先，目前国际上痰培养的阳性率普遍不高，一般在30%-50%。1999年1月至2000年12月我院共收治362例社区获得性肺炎(CAP)患者，痰培养阳性率为31%。我国大部分病人在门诊就诊或住院以前已经使用过一种以上的抗生素，必然会造成痰菌培养阳性率下降，这是无法避免的。另外，目前患者送检的痰液标本很多均不合格，影响培养结果。对于简单肺部感染如果经纤维支气管镜用保护性毛刷刷取下呼吸道分泌物，患者难于接受，亦不能普及，除非是重症或难治性感染。
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其次，依据目前理论，痰培养阳性患者选用敏感抗生素治疗，比痰培养阴性或未做痰培养的病人应用抗生素的种类、药费和住院费用应该更少，用药时间、住院时间应该更短，效果应该更好。但我院362例CAP患者痰菌阳性的检查费用要高于痰菌阴性的患者(P< 0.01)，所用抗生素的种类、使用时间、住院天数、西药费用、住院总费用及治愈好转率两组没有显著差别。
上海复旦大学附属中山医院的何礼贤教授报告了132例重症CAP患者总病死率为24%，其中病原体明确者病死率为31%，病原学阴性者病死率为8%。他认为CAP的常见病原体相对比较单纯，确定病原体诊断无助于改善预后(《当代医学》2001年第7卷第7期)。何教授还认为重症肺炎无论是CAP还是医院获得性肺炎(HAP)如果延误抗生素治疗(超过8小时)，病死率将会显著增加(《中华内科杂志》2001年3月第40卷第3期)。
因此，对肺部感染早期发现、早期诊断、正确治疗很重要，既不能消极等待痰培养结果而延误诊断，也不能无针对性地草率用药。经验用药并不等于广谱抗生素治疗。据上海中山医院、解放军总医院和我院的临床资料，不管是CAP、HAP还是VAP，痰菌培养阳性与否对肺炎的治疗并无明显指导作用。
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从成本效益比来看，痰菌培养在临床上并无很大意义
中日友好医院呼吸科主任林江涛：我陈述几个事实：第一，关于CAP。我院CAP患者细菌培养总阳性率为10%左右，一般常见病原体如肺炎球菌、流感嗜血杆菌等本身培养阳性率就较低，另外CAP患者还有相当一部分是非典型性病原体感染，如军团菌、支原体、衣原体等。目前对这些非典型性病原体实验室培养技术还不能在临床上广泛开展。所以我们对CAP的治疗一般还是采用经验用药，并且大部分治疗效果很好，所以痰菌培养对肺炎治疗帮助不大。
第二，关于HAP。住院患者口咽部细菌的定殖率一般比较高，可达10%以上，长期使用抗生素者可达到50%，甚至90%。这样就产生了一个难题：我们并没有一个很好的方法来确定培养出来的细菌是来自下呼吸道还是口咽部的定殖菌，即便多次培养亦不能肯定。
第三，我们所做的痰培养是在体外完成的，很多药物的疗效在体外非常好，但在体内根本达不到预期的治疗效果，体外药敏试验忽略了体内微生物的作用。临床上很多情况下我们所做出的药敏试验是耐药的，但却治愈了患者；有时我们根据药敏结果选用的敏感抗生素却不起作用。
第四，目前痰培养技术成本太高，我院一份痰标本送检费用是180元，送检几次有可能都得不到阳性结果，即使得到了阳性结果，也会怀疑是否可靠。从成本效益比来看，痰培养在临床上并无很大意义。
总之，痰培养阳性率低、特异性差、成本高，即使做出了阳性结果，对治疗的预后也没有明显帮助。, 百拇医药
解放军304医院呼吸科主任文仲光：对于肺炎的治疗，明确病原菌及其对何种抗生素敏感非常重要。明确病原菌的方法有痰培养、保护性毛刷采样培养、胸水培养、肺组织穿刺培养等，在这些方法中，痰培养是最容易获得的标本。无论从临床工作还是从文献资料上都可以看出，痰培养对肺炎的治疗起重要作用。一般情况下，痰培养的阳性率可达30%-40%，好一些可达50%，甚至60%-70%。通过痰培养结果我们可以了解各类肺炎常见的病原菌情况。所以，痰培养对临床治疗具有非常重要的指导作用。
痰培养要掌握正确的方法。第一，痰盒的材料。有的单位用蜡封后的纸盒做痰盒，当用紫外线消毒时可能会破坏蜡封，影响结果；第二，留痰的方法。如果病人留痰以前没有漱口，或咳出上呼吸道分泌物，显然会影响培养结果；第三，送痰的时间。比如我们医院一些科室，病人清晨6点咳出的痰液，放到卫生间窗台上，直到8点钟卫生员才送走，检验科先处理前一天的标本，待检查该痰液时已经过去了四五个小时，必然导致阳性率很低；还有培养基的质量和细菌室工作人员的技术水平等。如果以上几点能有所改进的话，会得到非常满意的结果。
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和其它任何辅助检查一样，痰培养也要结合临床。如果其结果与临床一致，可基本明确诊断；如果差距较大，可反复送检、采取其他办法等。不能因为有时痰培养的结果与临床不一致就否定这项检查。
正方主辩：文仲光
反方主辩：何权瀛
改进操作、掌握送检时间可明显提高痰菌培养阳性率
北大医院呼吸科主任王广发：我们在临床工作中确实存在一些问题，例如对于痰培养结果到底是相信还是不相信，是按其结果选择敏感抗生素还是应用广谱抗生素？我认为目前痰培养结果还是可信的，任何检查方法都不是100%准确的，目前除痰培养外还没有更好地获得致病原资料的方法。我们在临床中出现的问题并不是因为痰培养这个方法本身的缺陷，而是具体操作不当造成的。从痰液留取到送检再到最后的培养，有诸多不良习惯和错误做法有待改进。另外，不合理的抗生素使用会影响肺炎患者的预后，这恰恰说明病原学诊断的重要性。例如大叶性肺炎和G-杆菌肺炎的治疗是截然不同的。金葡菌肺炎如果未能及时诊断，预后肯定欠佳。合理选用抗生素治疗必须明确病原学诊断。
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呼吸机相关肺炎(VAP)痰培养阳性或阴性与预后关系不大，我认为VAP是一种特殊类型的肺炎，与其它肺炎不同，其主要问题是病人的全身情况差，导致治疗效果欠佳。
经验治疗和抗病原微生物治疗是相辅相成的
解放军总医院呼吸科佘丹阳医师：首先我们必须承认经验性治疗是必要的，在抗感染治疗的初期缺乏病原学依据，根据经验治疗对缩短疗程、改善预后有很大帮助。但我们也应该看到，由于缺乏必要的病原学资料，治疗中经常会导致使用大剂量、广谱抗生素或不必要的联合用药，这对危重患者是非常有害的。不恰当应用抗生素会导致不必要的医疗费用增加，抗生素相关并发症的发生率增高，更重要的是细菌耐药性的发展。我们认为提高经验治疗疗效的关键是：
1.了解特定区域、特定人群中致病菌的流行情况，必须强调病原学诊断。例如肺炎链球菌在特定人群中发病率不高，如果不了解就不能选用针对性的抗生素；2.了解流行致病菌的耐药情况。例如衣原体、铜绿甲单胞菌、阴沟肠杆菌等；3.必须熟悉抗菌药物的药理学特性。对肺炎治疗最关键的是该药在支气管分泌物或肺组织中的浓度问题；4.经验性治疗必须个体化。每例病人都有其特点，要根据患者的具体情况具体分析，采用个体化治疗；5.应用周期性抗生素交替治疗，可尽量避免致病菌耐药性的发展。
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提高抗病原微生物治疗水平的措施有：1.改进检测技术，争取做到快速诊断；2.加强对临床医师合理使用抗生素的培训；3.加强对呼吸道送检标本的管理，首先标本必须是下呼吸道的分泌物；其次必须掌握好送检时间，如流感嗜血杆菌和肺炎链球菌如果超过2小时送检就失去了培养的意义；4.经验性治疗和抗病原微生物治疗不应该被割裂开来，二者是相辅相成的。不能等到病原学结果回报后再开始抗生素治疗，但进行抗生素治疗后，可以根据疗效和病原学结果来调整抗生素的使用，这无疑对患者的治疗能够起到积极作用。
经验性治疗的“经验”是建立在痰菌培养基础上的
解放军总医院呼吸科副主任陈良安：痰培养对指导肺炎的治疗主要表现在以下几方面：1.肺炎经验性治疗的“经验”是建立在细菌培养的基础上的，是对大量细菌培养结果阳性患者临床资料的总结；2. 由于滥用抗生素导致目前病原菌耐药的问题非常普遍，需要病原学依据及药敏结果指导治疗；3.痰培养对一个国家、地区制定抗感染治疗的指南非常重要，和国际科研接轨必须具有严格的流行病学资料。
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当然痰培养也还存在一些问题，我们并不否认：如阳性率仅30%左右，但就是这30%的阳性结果也可以对临床有一定指导意义。提高痰菌培养阳性率是全世界都面临的问题，我对此充满信心。
痰菌培养阳性与否对肺炎的治疗并无明显指导作用
北京大学人民医院呼吸科主任何权瀛：肺部感染大部分是细菌性感染，需要抗生素治疗，根据痰培养药敏结果选择敏感抗生素是顺理成章的，不应该存在任何问题。但在工作实践中还有其特殊性，我从以下两个方面讨论这个问题：
首先，目前国际上痰培养的阳性率普遍不高，一般在30%-50%。1999年1月至2000年12月我院共收治362例社区获得性肺炎(CAP)患者，痰培养阳性率为31%。我国大部分病人在门诊就诊或住院以前已经使用过一种以上的抗生素，必然会造成痰菌培养阳性率下降，这是无法避免的。另外，目前患者送检的痰液标本很多均不合格，影响培养结果。对于简单肺部感染如果经纤维支气管镜用保护性毛刷刷取下呼吸道分泌物，患者难于接受，亦不能普及，除非是重症或难治性感染。
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其次，依据目前理论，痰培养阳性患者选用敏感抗生素治疗，比痰培养阴性或未做痰培养的病人应用抗生素的种类、药费和住院费用应该更少，用药时间、住院时间应该更短，效果应该更好。但我院362例CAP患者痰菌阳性的检查费用要高于痰菌阴性的患者(P< 0.01)，所用抗生素的种类、使用时间、住院天数、西药费用、住院总费用及治愈好转率两组没有显著差别。
上海复旦大学附属中山医院的何礼贤教授报告了132例重症CAP患者总病死率为24%，其中病原体明确者病死率为31%，病原学阴性者病死率为8%。他认为CAP的常见病原体相对比较单纯，确定病原体诊断无助于改善预后(《当代医学》2001年第7卷第7期)。何教授还认为重症肺炎无论是CAP还是医院获得性肺炎(HAP)如果延误抗生素治疗(超过8小时)，病死率将会显著增加(《中华内科杂志》2001年3月第40卷第3期)。
因此，对肺部感染早期发现、早期诊断、正确治疗很重要，既不能消极等待痰培养结果而延误诊断，也不能无针对性地草率用药。经验用药并不等于广谱抗生素治疗。据上海中山医院、解放军总医院和我院的临床资料，不管是CAP、HAP还是VAP，痰菌培养阳性与否对肺炎的治疗并无明显指导作用。
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从成本效益比来看，痰菌培养在临床上并无很大意义
中日友好医院呼吸科主任林江涛：我陈述几个事实：第一，关于CAP。我院CAP患者细菌培养总阳性率为10%左右，一般常见病原体如肺炎球菌、流感嗜血杆菌等本身培养阳性率就较低，另外CAP患者还有相当一部分是非典型性病原体感染，如军团菌、支原体、衣原体等。目前对这些非典型性病原体实验室培养技术还不能在临床上广泛开展。所以我们对CAP的治疗一般还是采用经验用药，并且大部分治疗效果很好，所以痰菌培养对肺炎治疗帮助不大。
第二，关于HAP。住院患者口咽部细菌的定殖率一般比较高，可达10%以上，长期使用抗生素者可达到50%，甚至90%。这样就产生了一个难题：我们并没有一个很好的方法来确定培养出来的细菌是来自下呼吸道还是口咽部的定殖菌，即便多次培养亦不能肯定。
第三，我们所做的痰培养是在体外完成的，很多药物的疗效在体外非常好，但在体内根本达不到预期的治疗效果，体外药敏试验忽略了体内微生物的作用。临床上很多情况下我们所做出的药敏试验是耐药的，但却治愈了患者；有时我们根据药敏结果选用的敏感抗生素却不起作用。
第四，目前痰培养技术成本太高，我院一份痰标本送检费用是180元，送检几次有可能都得不到阳性结果，即使得到了阳性结果，也会怀疑是否可靠。从成本效益比来看，痰培养在临床上并无很大意义。
总之，痰培养阳性率低、特异性差、成本高，即使做出了阳性结果，对治疗的预后也没有明显帮助。, 百拇医药