如何阅读肺部弥漫性病变的Ct片
CT成像技术因空间分辨率和软组织对比度明显优于常规X线胸片，现已成为诊断肺弥漫性病变的重要影像学方法。胸部CT扫描技术有以下特点：1.双窗图像：肺窗图像主要显示肺内细微病变和含气量的多少，纵隔窗图像用于显示纵隔和胸壁的软组织结构。2.常规扫描和薄层扫描：常规扫描层厚为10 mm；薄层扫描层厚为1 mm，又称为高分辨率CT(HRCT)，可清晰显示肺内细微结构，被认为是目前诊断肺弥漫性病变的首选方法。3.平扫和增强扫描：增强扫描可显示病变的血供以及明确有无淋巴结肿大等。4.吸气相和呼气相扫描：常规CT检查均为吸气相；呼气时肺内的含气量明显减少，正常肺野的透光度应均匀或阶梯性降低；合并小气道管腔狭窄或闭塞时，相应肺泡内的气体不能呼出而呈片状低密度，称之为空气潴留征(图1)。所以呼气相CT主要判断有无小气道的病变，一定程度上反应了肺的局部通气功能。
图1 女性45岁，哮喘病2年，左图为常规吸气相HRCT显示正常，右图为呼气相显示明确的空气潴留征，提示小气道狭窄。
, 百拇医药 一、肺弥漫性病变的HRCT表现的基本类型
1. 网状阴影：病理上主要为小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶核心增厚、胸膜下线影、蜂窝肺和支气管血管周围间质增厚等改变。可见于特发性间质性肺炎、结节病、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉积、感染性疾病等。
2.粟粒状结节影：根据分布分为：(1)间质性结节：指位于肺门旁支气管血管束周围、小叶内中轴间质和周围间质旁(如胸膜下、叶间裂旁和小叶间隔壁上)的结节，边缘多清楚，血管纹理被掩盖而模糊不清。以结节病、癌性淋巴管炎为常见。(2)气腔结节：为直径几毫米至1cm的边缘模糊、密度均匀的结节影，发生于终末和呼吸性细支气管周围，定位于小叶中心，血管纹理多清晰。常见于尘肺或外源性过敏性肺泡炎等。(3)随机性结节：结节无规律或随机性分布，以粟粒性肺结核和血行转移瘤为常见。
3.高密度实变影：指肺泡内气体被病理性组织(如渗出、炎性细胞浸润、肿瘤、出血)取代或阻塞性、外压性肺不张。根据实变的密度分为三种：(1)气腔实变：呈肺段或肺叶分布，密度均匀增加，血管纹理消失，内可见“支气管充气征”、“支气管黏液征”或“CT血管造影征”等，多见于阶段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺不张。(2)磨玻璃影：肺密度轻度增加呈雾状，内可见血管纹理。病理改变为肺泡壁增厚或肺泡腔部分充盈或完全充盈较低密度的物质(如粘蛋白或磷脂蛋白等)。提示病变活动，正确治疗可消失。多见于急性肺出血、炎症早期、肺泡癌、淋巴瘤肺浸润等。(3)碎石路样表现(CPA)：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小叶间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状或地图样分布于肺野中央区和外围区。多见于肺泡蛋白沉积症、肺泡癌、卡氏肺囊虫性肺炎、急性间质性肺炎等。
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4.肉芽肿样病变：肉芽肿样病变的形态学介于实变和肿块之间，呈非段非叶性分布的边缘模糊或不规则的斑片状阴影。病变中央密度较高，内可有支气管充气象或空洞，外围密度较低或边缘模糊呈“月晕征”。常为多发病灶，分布于两肺外围或支气管血管束周围。多见于Wegener肉芽肿、霉菌感染、嗜酸细胞肺浸润、肺结核等。
5.低密度病变：提示肺内含气量过多、肺结构破坏、肺内潜在腔隙扩大以及纤维化等。根据有无囊壁分为：(1)有壁低密度病变或含气囊腔：常见病变为肺囊肿、支气管扩张、蜂窝肺、肺淋巴管平滑肌瘤病等。(2)无壁低密度病变或含气囊腔：主要见于肺气肿、肺大泡、空气潴留征和马赛克灌注。
二、肺弥漫性病变的分布和病灶本身特征分析
1.分布特征：(1)双肺或单肺：双肺网状阴影多见与特发性间质性肺炎、结缔组织病肺浸润、结节病等(图2)，单侧以癌性淋巴管炎和放射性肺炎为主；双肺实变影多见于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊虫肺炎、肺出血等，单侧以大叶性肺炎、肺结核实变和局灶性肺出血等为主；双肺粟粒结节影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、弥漫性泛细支气管炎、尘肺、过敏性肺泡炎等，而单肺多发结节影可见于支气管播散性肺结核、局灶性细支气管炎等；双肺肉芽肿样病变多见于wegener肉芽肿、霉菌感染、过敏性肉芽肿和结节病等，单侧多为肺梗死和肺结核。双肺低密度影见于肺淋巴管平滑肌瘤病(有壁)、支气管扩张(有壁)、肺气肿(无壁)等，单侧可见于支气管肺囊肿、蜂窝肺、支气管扩张等。(2)间质、实质或随机性：间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎，随机性以粟粒性肺结核和血行性转移瘤多见(图3～5)。(3)肺外围、中央或弥漫均匀分布：如磨玻璃影分布于肺野中央时首先考虑为肺泡出血和肺水肿(图6)，分布于外围者多为间质性肺炎的急性期或急性间质性肺炎或结缔组织病肺浸润，均匀分布者可见于间质性肺炎和淋巴瘤浸润等；粟粒结节均匀分布常见于粟粒结核、弥漫性泛细支气管炎、尘肺和肺泡炎等，不均匀者以肺结核支气管播散、局灶性细支气管炎和癌性淋巴管炎等为主。支气管扩张主要分布于中央区，而蜂窝肺以外周为主。(4)上肺或下肺：肺间质肺炎、wegener肉芽肿、蜂窝肺以下肺多见，而结核、嗜酸性肺炎、结节病等以上肺为主。
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图2 男性67岁，特发性间质纤维化，显示双肺中下叶细网格状影。
图3 女性32岁，结节病，显示为间质性网结影，分布于中轴支气管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。
图4 女性42岁，外源性过敏性肺泡炎，显示为肺泡性结节影，边缘模糊，弥漫分布，肺血管影清晰
图5 女性20岁，急性粟粒性肺结核，呈弥漫性、均匀性和随机性分布。
图6 男性31岁，急性肺出血，显示右肺中央区磨玻璃影，中心密度稍高。
图7 女性51岁，肺泡蛋白沉积症，双肺地图样分布的大片状碎石路样阴影。
图8 左图：女性35岁，肺淋巴管肌瘤病，肺内弥漫性分布的薄壁含气囊腔，囊内未见肺小动脉影；右图：男性68岁，小叶中心性肺气肿，肺内散在分布的无壁含气囊腔，囊内可见小叶核心影，囊间可见正常肺组织。
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2.病变本身的特征：(1)内部密度：肺炎性实变密度均匀，内可见支气管气像；肺不张性实变密度均匀，内无支气管气像；肿瘤性实变(如淋巴瘤和肺泡癌)密度不均匀，内可见坏死和空洞等。转移瘤和粟粒结核的结节内密度均匀，而弥漫性泛细支气管炎的结节内可见低密度空腔影(狭窄或扩张的细支气管管腔)。结核性和wegener肉芽肿多有空洞，局灶型肺泡癌多有“小泡征”，过敏性和霉菌性肉芽肿少有空洞。(2)病灶边缘：肺泡蛋白沉积症的碎石路征边缘多清楚，呈地图样(图7)；而肺泡癌的碎石路征则边缘模糊呈“月晕征”。转移瘤和结核的结节影边缘光滑，而过敏性肺泡炎结节影边缘模糊不清。(3)钙化影：肺泡微石症的粟粒结节多有钙化影，而粟粒结核、转移瘤、肺泡炎则无钙化。矽肺样结节或肉芽肿多有不规则或爆米花样钙化，而其它肉芽肿钙化极少。(4)气腔有壁或无壁：无壁气囊为肺气肿或肺大泡，有壁气囊见于肺囊肿、支气管扩张、肺淋巴管平滑肌瘤病等(图8)。
三、常见的特殊征象
1.树芽征：系细支气管管腔粘液栓形成或肉芽组织增生以及管壁增厚所致，多见于弥漫性泛细支气管炎、肺结核支气管播散等。
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2.碎石路征：指斑片状磨玻璃影和网格状小叶间隔或小叶内间隔增厚共存。多见于肺泡蛋白沉积症、肺炎型肺泡癌、肺出血、卡氏肺囊虫肺炎、特发性间质纤维化等。
3.月晕征：指在结节状或肉芽肿样病灶周围呈环形的磨玻璃影，使病变边缘模糊。见于局灶型肺泡癌、嗜酸细胞肺浸润、霉菌感染等。
4.小泡征：指结节状、肉芽肿样或实变区内出现的较小的低密度含气影，提示为小空洞、开放的细支气管影或残存肺组织等，见于肺泡癌、霉菌感染、肺结核等。
5.支气管血管束征：指中轴支气管血管束周围间质增厚呈结节状或不规则形，多见于结节病和癌性淋巴管炎。
6.支气管充气征：在实变的肺叶和肺段内可见到充气的支气管影，常见于肺泡性炎性病变，可除外肺不张。
7.支气管黏液征：在实变的肺叶或肺段内可见到密度低于实变的分支状或条带状影。提示为肺不张，不张的远段支气管腔内被黏液样物质充填所致。
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8.CT血管造影征：指增强扫描显示肺实变区内高密度的肺血管影，呈分支状或圆点状影。提示实变的肺组织密度较低，常提示肺泡癌和肺不张。
9.空气潴留征：呼气相HRCT图像上，双肺或单侧肺野内可见到沿肺段或肺叶分布的低密度影。提示该区域的细支气管管腔狭窄，是诊断小气道病变的主要方法。
编后 本文原拟在2001年第8次北京青年呼吸学者沙龙上交流，作者已将稿件储存到移动硬盘中携赴沙龙。但沙龙会场渲示用的笔记本电脑无法识别，驱动程序总是安装不对，最后只好作罢。可见高科技也有不方便的时候。影像学检查也是如此，CT、MRI具有普通X线平片所不具备的优势，更被美国评为25年来对医疗有深远影响的30项医学发明之首(详见本报本期12版)。但普通X线平片也具有自己的优势，特别是普及性及移动性，不能因为掌握了CT等高技术检查而对普通X线平片不屑一顾，那样对医师自身的发展是不利的。, 百拇医药(王仁贵 王仪生 王广发)
图1 女性45岁，哮喘病2年，左图为常规吸气相HRCT显示正常，右图为呼气相显示明确的空气潴留征，提示小气道狭窄。
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1. 网状阴影：病理上主要为小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶核心增厚、胸膜下线影、蜂窝肺和支气管血管周围间质增厚等改变。可见于特发性间质性肺炎、结节病、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉积、感染性疾病等。
2.粟粒状结节影：根据分布分为：(1)间质性结节：指位于肺门旁支气管血管束周围、小叶内中轴间质和周围间质旁(如胸膜下、叶间裂旁和小叶间隔壁上)的结节，边缘多清楚，血管纹理被掩盖而模糊不清。以结节病、癌性淋巴管炎为常见。(2)气腔结节：为直径几毫米至1cm的边缘模糊、密度均匀的结节影，发生于终末和呼吸性细支气管周围，定位于小叶中心，血管纹理多清晰。常见于尘肺或外源性过敏性肺泡炎等。(3)随机性结节：结节无规律或随机性分布，以粟粒性肺结核和血行转移瘤为常见。
3.高密度实变影：指肺泡内气体被病理性组织(如渗出、炎性细胞浸润、肿瘤、出血)取代或阻塞性、外压性肺不张。根据实变的密度分为三种：(1)气腔实变：呈肺段或肺叶分布，密度均匀增加，血管纹理消失，内可见“支气管充气征”、“支气管黏液征”或“CT血管造影征”等，多见于阶段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺不张。(2)磨玻璃影：肺密度轻度增加呈雾状，内可见血管纹理。病理改变为肺泡壁增厚或肺泡腔部分充盈或完全充盈较低密度的物质(如粘蛋白或磷脂蛋白等)。提示病变活动，正确治疗可消失。多见于急性肺出血、炎症早期、肺泡癌、淋巴瘤肺浸润等。(3)碎石路样表现(CPA)：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小叶间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状或地图样分布于肺野中央区和外围区。多见于肺泡蛋白沉积症、肺泡癌、卡氏肺囊虫性肺炎、急性间质性肺炎等。
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4.肉芽肿样病变：肉芽肿样病变的形态学介于实变和肿块之间，呈非段非叶性分布的边缘模糊或不规则的斑片状阴影。病变中央密度较高，内可有支气管充气象或空洞，外围密度较低或边缘模糊呈“月晕征”。常为多发病灶，分布于两肺外围或支气管血管束周围。多见于Wegener肉芽肿、霉菌感染、嗜酸细胞肺浸润、肺结核等。
5.低密度病变：提示肺内含气量过多、肺结构破坏、肺内潜在腔隙扩大以及纤维化等。根据有无囊壁分为：(1)有壁低密度病变或含气囊腔：常见病变为肺囊肿、支气管扩张、蜂窝肺、肺淋巴管平滑肌瘤病等。(2)无壁低密度病变或含气囊腔：主要见于肺气肿、肺大泡、空气潴留征和马赛克灌注。
二、肺弥漫性病变的分布和病灶本身特征分析
1.分布特征：(1)双肺或单肺：双肺网状阴影多见与特发性间质性肺炎、结缔组织病肺浸润、结节病等(图2)，单侧以癌性淋巴管炎和放射性肺炎为主；双肺实变影多见于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊虫肺炎、肺出血等，单侧以大叶性肺炎、肺结核实变和局灶性肺出血等为主；双肺粟粒结节影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、弥漫性泛细支气管炎、尘肺、过敏性肺泡炎等，而单肺多发结节影可见于支气管播散性肺结核、局灶性细支气管炎等；双肺肉芽肿样病变多见于wegener肉芽肿、霉菌感染、过敏性肉芽肿和结节病等，单侧多为肺梗死和肺结核。双肺低密度影见于肺淋巴管平滑肌瘤病(有壁)、支气管扩张(有壁)、肺气肿(无壁)等，单侧可见于支气管肺囊肿、蜂窝肺、支气管扩张等。(2)间质、实质或随机性：间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎，随机性以粟粒性肺结核和血行性转移瘤多见(图3～5)。(3)肺外围、中央或弥漫均匀分布：如磨玻璃影分布于肺野中央时首先考虑为肺泡出血和肺水肿(图6)，分布于外围者多为间质性肺炎的急性期或急性间质性肺炎或结缔组织病肺浸润，均匀分布者可见于间质性肺炎和淋巴瘤浸润等；粟粒结节均匀分布常见于粟粒结核、弥漫性泛细支气管炎、尘肺和肺泡炎等，不均匀者以肺结核支气管播散、局灶性细支气管炎和癌性淋巴管炎等为主。支气管扩张主要分布于中央区，而蜂窝肺以外周为主。(4)上肺或下肺：肺间质肺炎、wegener肉芽肿、蜂窝肺以下肺多见，而结核、嗜酸性肺炎、结节病等以上肺为主。
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图2 男性67岁，特发性间质纤维化，显示双肺中下叶细网格状影。
图3 女性32岁，结节病，显示为间质性网结影，分布于中轴支气管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。
图4 女性42岁，外源性过敏性肺泡炎，显示为肺泡性结节影，边缘模糊，弥漫分布，肺血管影清晰
图5 女性20岁，急性粟粒性肺结核，呈弥漫性、均匀性和随机性分布。
图6 男性31岁，急性肺出血，显示右肺中央区磨玻璃影，中心密度稍高。
图7 女性51岁，肺泡蛋白沉积症，双肺地图样分布的大片状碎石路样阴影。
图8 左图：女性35岁，肺淋巴管肌瘤病，肺内弥漫性分布的薄壁含气囊腔，囊内未见肺小动脉影；右图：男性68岁，小叶中心性肺气肿，肺内散在分布的无壁含气囊腔，囊内可见小叶核心影，囊间可见正常肺组织。
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2.病变本身的特征：(1)内部密度：肺炎性实变密度均匀，内可见支气管气像；肺不张性实变密度均匀，内无支气管气像；肿瘤性实变(如淋巴瘤和肺泡癌)密度不均匀，内可见坏死和空洞等。转移瘤和粟粒结核的结节内密度均匀，而弥漫性泛细支气管炎的结节内可见低密度空腔影(狭窄或扩张的细支气管管腔)。结核性和wegener肉芽肿多有空洞，局灶型肺泡癌多有“小泡征”，过敏性和霉菌性肉芽肿少有空洞。(2)病灶边缘：肺泡蛋白沉积症的碎石路征边缘多清楚，呈地图样(图7)；而肺泡癌的碎石路征则边缘模糊呈“月晕征”。转移瘤和结核的结节影边缘光滑，而过敏性肺泡炎结节影边缘模糊不清。(3)钙化影：肺泡微石症的粟粒结节多有钙化影，而粟粒结核、转移瘤、肺泡炎则无钙化。矽肺样结节或肉芽肿多有不规则或爆米花样钙化，而其它肉芽肿钙化极少。(4)气腔有壁或无壁：无壁气囊为肺气肿或肺大泡，有壁气囊见于肺囊肿、支气管扩张、肺淋巴管平滑肌瘤病等(图8)。
三、常见的特殊征象
1.树芽征：系细支气管管腔粘液栓形成或肉芽组织增生以及管壁增厚所致，多见于弥漫性泛细支气管炎、肺结核支气管播散等。
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2.碎石路征：指斑片状磨玻璃影和网格状小叶间隔或小叶内间隔增厚共存。多见于肺泡蛋白沉积症、肺炎型肺泡癌、肺出血、卡氏肺囊虫肺炎、特发性间质纤维化等。
3.月晕征：指在结节状或肉芽肿样病灶周围呈环形的磨玻璃影，使病变边缘模糊。见于局灶型肺泡癌、嗜酸细胞肺浸润、霉菌感染等。
4.小泡征：指结节状、肉芽肿样或实变区内出现的较小的低密度含气影，提示为小空洞、开放的细支气管影或残存肺组织等，见于肺泡癌、霉菌感染、肺结核等。
5.支气管血管束征：指中轴支气管血管束周围间质增厚呈结节状或不规则形，多见于结节病和癌性淋巴管炎。
6.支气管充气征：在实变的肺叶和肺段内可见到充气的支气管影，常见于肺泡性炎性病变，可除外肺不张。
7.支气管黏液征：在实变的肺叶或肺段内可见到密度低于实变的分支状或条带状影。提示为肺不张，不张的远段支气管腔内被黏液样物质充填所致。
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8.CT血管造影征：指增强扫描显示肺实变区内高密度的肺血管影，呈分支状或圆点状影。提示实变的肺组织密度较低，常提示肺泡癌和肺不张。
9.空气潴留征：呼气相HRCT图像上，双肺或单侧肺野内可见到沿肺段或肺叶分布的低密度影。提示该区域的细支气管管腔狭窄，是诊断小气道病变的主要方法。
编后 本文原拟在2001年第8次北京青年呼吸学者沙龙上交流，作者已将稿件储存到移动硬盘中携赴沙龙。但沙龙会场渲示用的笔记本电脑无法识别，驱动程序总是安装不对，最后只好作罢。可见高科技也有不方便的时候。影像学检查也是如此，CT、MRI具有普通X线平片所不具备的优势，更被美国评为25年来对医疗有深远影响的30项医学发明之首(详见本报本期12版)。但普通X线平片也具有自己的优势，特别是普及性及移动性，不能因为掌握了CT等高技术检查而对普通X线平片不屑一顾，那样对医师自身的发展是不利的。, 百拇医药(王仁贵 王仪生 王广发)