急性心肌梗死诊断和治疗指南(续)
四、恢复期预后评价及处理
(一)无创检查评价
对AMI恢复期无明显心肌缺血症状、血流动力学稳定、无心力衰竭及严重室性心律失常者，在有条件的单位应行下列无创检查与评价：
1.心肌缺血的评价：
(1)运动心电图试验：患者可于出院前(心肌梗死后10～14天)行症状限制性负荷心电图试验或于出院后早期(心肌梗死后10～21天)进行运动心电图试验评价。运动试验示心电图ST段压低者较无ST段压低者1年的死亡率高。运动试验持续时间也是重要的预后预测因素，能完成至少5个代谢当量(METs)而不出现早期ST段压低，且运动中收缩期血压正常上升，具有重要的阴性预测价值。
(2)心电图监测心肌缺血：据长期随访研究报道，若心肌梗死后动态心电图检查有缺血存在，则提示心血管事件增加，预后不良。
, 百拇医药
(3)心肌缺血或梗死范围的测量：临床研究显示，最终梗死范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。201Tl或99mTC-MIBI心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小，对心肌梗死患者的预后有一定预测价值
(4)若静息心电图有异常，如束支传导阻滞、ST-T异常、预激综合征或使用洋地黄、β受体阻滞剂治疗者，则应考虑选择运动核素心肌灌注显像或负荷超声心动图(UCG)检查；对不能运动的患者可以药物负荷心肌灌住显像或UCG检查。
2.存活心肌的评价：冬眠心肌和顿抑心肌均是存活心肌，但心功能下降，采用铊显像、正电子发射体层摄像(PET)以及小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图均可检测出心肌梗死后的存活心肌，其中PET检测的敏感性最高，但价格昂贵，多巴酚丁胺负荷超声心动图亦有较高的阳性预测准确性。临床评价显示，部分因心肌缺血导致左心室功能障碍的患者，可通过存活心肌的检测与相应的血管重建术而得到改善。
, 百拇医药 3.心功能评价：研究证实心肌梗死后左心室功能是未来心血管事件较准确的预测因子之一。用来评估左心室功能状况的多种指标或检测技术，如患者的症状(劳累性呼吸困难等)、体征(音、颈静脉压升高、心脏扩大、S3奔马律)、运动持续时间(活动平板运动时间)以及用左室造影、放射性核素心室显影及二维UCG检查测定的左室EF等均显示有显著的预后预测价值。左室造影显示心肌梗死后左室收缩末期容积>130m1，比左室EF<40%或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。
4.室性心律失常检测与评价：在心肌梗死后1年内出现恶性室性心律失常者，其危险性较大，是猝死发生的重要预测因子。心肌梗死患者出院前动态心电图检测若发现频发室性早搏或更严重的室性异位心律(如非持续性室性心动过速)，都与死亡率增加相关。
(二)有创检查评价(冠状动脉造影)及PTCA或CABG适应证选择
AMI恢复期间，如有自发性或轻微活动后诱发的心肌缺血发作、需要确定治疗的心肌梗死后机械并发症(如二尖瓣反流、室间隔穿孔、假性动脉瘤或左室室壁瘤)、血流动力学持续不稳定、或有左室收缩功能降低(EF<40%)者，在有条件的单位应考虑行有创评价(包括冠状动脉造影)，并根据病变情况考虑PTCA或CABG。
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1.溶栓治疗后延迟PTCA：目前仍无大规模研究评价这一方法的有效性。
2.AMI未溶栓者恢复期行PTCA：
(1)有自发或诱发性缺血症状者应考虑延迟PTCA；
(2)既往有心肌梗死者可考虑行择期心导管检查，若病变适宜，行PTCA；
(3)对未溶栓或溶栓未成功，梗死相关动脉仍闭塞，虽无症状但提示有存活心肌者也可考虑PTCA。
五、二级预防
近年来，研究者对AMI恢复后预防再次梗死与死亡危险的二级预防策略作了大量积极的研究，并且取得了明显成效。凡心肌梗死恢复后的患者都应采取积极的二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗(合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡)及药物治疗。同时应积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常，严格控制作为冠心病危险的等同情况的糖尿病。现主要将药物治疗简述如下：
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1.血脂异常的处理：羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂即他汀类药物问世后，3项二级预防的大型临床试验4S、CARE、LIPID的结果均表明，以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，不仅可显著降低冠心病事件的发生率(30%～40%)，而且降低总死亡率(22%～30%)，并减少作PTCA、CABG及脑卒中的发生率。
他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。
我国血脂异常防治建议及美国成人胆固醇教育计划(NCEP)提出，所有冠心病患者均应进行全面的血脂测定。心肌梗死患者应在入院时或入院后24小时内测定，否则梗死后至少要4周血脂才能稳定并且保证测定的准确性。
2.β受体阻滞剂：
对心肌梗死生存者长期治疗的建议：
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(1)除低危患者外，所有无β受体阻滞剂禁忌证患者，应在发病后数天内开始治疗，并长期服用。
(2)非ST段抬高的心肌梗死生存者及中重度左心室衰竭或其他β受体阻滞剂相对禁忌证者，可在密切监测下使用。
3.阿司匹林：大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的病死率。二级预防每日50～325mg。
对于阿司匹林过敏或有禁忌证的心肌梗死患者可选用噻氯匹定250mg，每日1次。
4.ACEI：大量资料证实，心肌梗死后应用ACEI通过影响左室重塑、减轻心室过度扩张，对某些心肌梗死后的患者有价值。对年龄100mmHg的患者应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150mg/d、依那普利40mg/d、雷米普利10mg/d、福辛普利10mg/d)或最大耐受量。ACEI应用的禁忌证参见前述。对于梗死面积小或下壁梗死，无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。
5.钙拮抗剂：目前不主张将钙拮抗剂作为AMI后的常规治疗或二级预防。
6.抗心律失常药物：在抗心律失常药物中，2项临床试验EMIAT和CAMIAT结果表明，胺碘酮似可减少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障碍患者的心律失常死亡及心脏骤停，但对总死亡率无明显影响。为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常，可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。
对致命性室性心律失常的生存者可考虑置入埋藏式体内除颤器。
7.戒烟：3项一级预防的临床试验证明，戒烟使心脏事件发生率下降7%-47%。, http://www.100md.com
(一)无创检查评价
对AMI恢复期无明显心肌缺血症状、血流动力学稳定、无心力衰竭及严重室性心律失常者，在有条件的单位应行下列无创检查与评价：
1.心肌缺血的评价：
(1)运动心电图试验：患者可于出院前(心肌梗死后10～14天)行症状限制性负荷心电图试验或于出院后早期(心肌梗死后10～21天)进行运动心电图试验评价。运动试验示心电图ST段压低者较无ST段压低者1年的死亡率高。运动试验持续时间也是重要的预后预测因素，能完成至少5个代谢当量(METs)而不出现早期ST段压低，且运动中收缩期血压正常上升，具有重要的阴性预测价值。
(2)心电图监测心肌缺血：据长期随访研究报道，若心肌梗死后动态心电图检查有缺血存在，则提示心血管事件增加，预后不良。
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(3)心肌缺血或梗死范围的测量：临床研究显示，最终梗死范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。201Tl或99mTC-MIBI心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小，对心肌梗死患者的预后有一定预测价值
(4)若静息心电图有异常，如束支传导阻滞、ST-T异常、预激综合征或使用洋地黄、β受体阻滞剂治疗者，则应考虑选择运动核素心肌灌注显像或负荷超声心动图(UCG)检查；对不能运动的患者可以药物负荷心肌灌住显像或UCG检查。
2.存活心肌的评价：冬眠心肌和顿抑心肌均是存活心肌，但心功能下降，采用铊显像、正电子发射体层摄像(PET)以及小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图均可检测出心肌梗死后的存活心肌，其中PET检测的敏感性最高，但价格昂贵，多巴酚丁胺负荷超声心动图亦有较高的阳性预测准确性。临床评价显示，部分因心肌缺血导致左心室功能障碍的患者，可通过存活心肌的检测与相应的血管重建术而得到改善。
, 百拇医药 3.心功能评价：研究证实心肌梗死后左心室功能是未来心血管事件较准确的预测因子之一。用来评估左心室功能状况的多种指标或检测技术，如患者的症状(劳累性呼吸困难等)、体征(音、颈静脉压升高、心脏扩大、S3奔马律)、运动持续时间(活动平板运动时间)以及用左室造影、放射性核素心室显影及二维UCG检查测定的左室EF等均显示有显著的预后预测价值。左室造影显示心肌梗死后左室收缩末期容积>130m1，比左室EF<40%或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。
4.室性心律失常检测与评价：在心肌梗死后1年内出现恶性室性心律失常者，其危险性较大，是猝死发生的重要预测因子。心肌梗死患者出院前动态心电图检测若发现频发室性早搏或更严重的室性异位心律(如非持续性室性心动过速)，都与死亡率增加相关。
(二)有创检查评价(冠状动脉造影)及PTCA或CABG适应证选择
AMI恢复期间，如有自发性或轻微活动后诱发的心肌缺血发作、需要确定治疗的心肌梗死后机械并发症(如二尖瓣反流、室间隔穿孔、假性动脉瘤或左室室壁瘤)、血流动力学持续不稳定、或有左室收缩功能降低(EF<40%)者，在有条件的单位应考虑行有创评价(包括冠状动脉造影)，并根据病变情况考虑PTCA或CABG。
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1.溶栓治疗后延迟PTCA：目前仍无大规模研究评价这一方法的有效性。
2.AMI未溶栓者恢复期行PTCA：
(1)有自发或诱发性缺血症状者应考虑延迟PTCA；
(2)既往有心肌梗死者可考虑行择期心导管检查，若病变适宜，行PTCA；
(3)对未溶栓或溶栓未成功，梗死相关动脉仍闭塞，虽无症状但提示有存活心肌者也可考虑PTCA。
五、二级预防
近年来，研究者对AMI恢复后预防再次梗死与死亡危险的二级预防策略作了大量积极的研究，并且取得了明显成效。凡心肌梗死恢复后的患者都应采取积极的二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗(合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡)及药物治疗。同时应积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常，严格控制作为冠心病危险的等同情况的糖尿病。现主要将药物治疗简述如下：
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1.血脂异常的处理：羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂即他汀类药物问世后，3项二级预防的大型临床试验4S、CARE、LIPID的结果均表明，以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，不仅可显著降低冠心病事件的发生率(30%～40%)，而且降低总死亡率(22%～30%)，并减少作PTCA、CABG及脑卒中的发生率。
他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。
我国血脂异常防治建议及美国成人胆固醇教育计划(NCEP)提出，所有冠心病患者均应进行全面的血脂测定。心肌梗死患者应在入院时或入院后24小时内测定，否则梗死后至少要4周血脂才能稳定并且保证测定的准确性。
2.β受体阻滞剂：
对心肌梗死生存者长期治疗的建议：
, 百拇医药
(1)除低危患者外，所有无β受体阻滞剂禁忌证患者，应在发病后数天内开始治疗，并长期服用。
(2)非ST段抬高的心肌梗死生存者及中重度左心室衰竭或其他β受体阻滞剂相对禁忌证者，可在密切监测下使用。
3.阿司匹林：大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的病死率。二级预防每日50～325mg。
对于阿司匹林过敏或有禁忌证的心肌梗死患者可选用噻氯匹定250mg，每日1次。
4.ACEI：大量资料证实，心肌梗死后应用ACEI通过影响左室重塑、减轻心室过度扩张，对某些心肌梗死后的患者有价值。对年龄100mmHg的患者应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150mg/d、依那普利40mg/d、雷米普利10mg/d、福辛普利10mg/d)或最大耐受量。ACEI应用的禁忌证参见前述。对于梗死面积小或下壁梗死，无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。
5.钙拮抗剂：目前不主张将钙拮抗剂作为AMI后的常规治疗或二级预防。
6.抗心律失常药物：在抗心律失常药物中，2项临床试验EMIAT和CAMIAT结果表明，胺碘酮似可减少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障碍患者的心律失常死亡及心脏骤停，但对总死亡率无明显影响。为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常，可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。
对致命性室性心律失常的生存者可考虑置入埋藏式体内除颤器。
7.戒烟：3项一级预防的临床试验证明，戒烟使心脏事件发生率下降7%-47%。, http://www.100md.com