降低Ldl-G是降脂治疗防治冠心病的首要目标
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编者按：为了配合“第二届血脂异常学术研讨会”6月30日至7月3日在成都召开，帮助临床医生了解血脂治疗的最新进展，强化血脂领域的治疗概念，加强临床医生对血脂治疗的重视，中华医学会和辉瑞制药有限公司邀请国内知名的心血管专家诸骏仁、徐成斌、陆宗良、周北凡、胡大一、傅祖值、赵水平、杨文英、武阳丰等以巡回讲座方式在14个城市举办了《第二届血脂异常学术研讨会——会前会》。本报派记者参加了此次会前会，现就一些热点作一概要综述，以飨读者。
热点一
从证据医学论血脂异常的药物治疗
为什么需要治疗
冠心病是一种多危险因素所致的慢性疾病，血脂异常是其最重要的危险因素。血脂异常中最关键的是总胆固醇(TC)和/或低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高。
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降低TC和/或LDL-C是防治冠心病的关键。他汀类药物问世后的5项里程碑式试验表明，随着LDL的降低，不仅冠心病事件降低，总死亡率及脑卒中发生率也降低。从冠状动脉造影研究发现，降低TC和/或LDL-C可见到粥样病变有所消退或进展减慢。降低LDL-C是降脂治疗防治冠心病的首要目标已成共识。图1反映了TC和LDL-C水平升高促进动脉粥样硬化的作用结果。
图1
TC与LDL-C水平升高促进动脉粥样硬化形成
哪些人需要治疗
从冠心病一级和二级临床试验证明，二级预防病人获益最大，因此重点应放在冠心病二级预防，即治疗对象为：冠心病及其他动脉粥样硬化患者；接受血管成型术或冠脉搭桥术(CABG)的患者；冠心病等危症(糖尿病，10年内冠心病危险> 20%人群)。
, 百拇医药 治疗的目标水平
按照我国1997年制定的“血脂异常防治建议”，降脂治疗目标如表1所示。
表1 中国“血脂异常防治建议”推荐的治疗目标值
CHD状况
LDL-C目标
TC目标
动脉粥样硬化(-)
< 140 mg/dl
< 220 mg/dl
冠心病危险因子(+)
(3.64
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mmol/L)
(5.72
mmol/L)
动脉粥样硬化(-)
< 120 mg/dl
< 200 mg/dl
冠心病危险因子(+)
(3.12
mmol/L)
(5.20
mmol/L)
动脉粥样硬化(+)
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≤ 100 mg/dl
< 180 mg/dl
(2.60
mmol/L)
(4.68
mmol/L)
TG目标值：< 150mg/dl (1.70
mmol/L)
AVERT研究表明，立普妥可使LDL-C降低至77 mg/dl，与PTCA相比较，总缺血事件降低36%，Post—CABG研究表明，LDL-C降至指南规定水平以下能得到更多临床益处。但LDL-C降至多少为最佳,目前尚在研究探索之中。
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热点二
从我国首次血脂异常流行病学研究结果看防治现状
为搞清中国人血脂异常控制状况，由阜外医院武阳丰教授牵头于2000年4～6月在全国12个大城市的25家3级甲等医院中首次进行了大规模血脂异常控制调查。该项研究对2136名服用调脂药物≥2个月的高胆固醇患者(服药前TC≥220 mg/dl或LDL-C≥140 mg/dl)测定血清脂质，根据我国“血脂异常防治建议”标准计算血脂控制达标率，结果总达标率仅为26.5%。本研究所选择的医院几乎代表了我国最高水平的医疗机构，可以推测，中小医院及基层医疗单位中高胆固醇血症的临床治疗达标情况将更差。可以说，目前国内临床对高胆固醇血症的控制状况极不理想，与我国“血脂异常防治建议”的要求相差甚远。长此下去必将严重影响我国的心血管病防治工作。中国的血脂异常防治工作任重而道远。
热点三
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从ATP Ⅲ被列为2001年美国医学十大新闻谈起
美国国家胆固醇教育规划(NCEP)是一项针对防治对象的危险因素和动脉粥样硬化疾病状况制定的治疗指南。新修订的成人治疗组第三次指南(ATP Ⅲ)被《哈佛健康通讯》列为2001年美国医学界十大热点新闻,足以说明医学界对降脂治疗的关注。
ATP Ⅲ以循证医学为主线，根据4S、WOSCOPS、CARE、LIPID及TexCAPS/AFCAPS等五项被誉为“里程碑式”的大规模临床试验结果，明确指出：降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是降脂治疗、防治冠心病的首要目标。表2概括了ATPⅢ的一些新特点。
表2 ATP Ⅲ新特点
注重多重危险因素
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糖尿病是CHD等危症。
应用Framingham预测法则推断10年CHD绝对危险性，以确定存在多个危险因素(2+)且需强化治疗的病人。
确定存在多个代谢危险因素且需强化治疗性生活方式改变的病人。
修改脂质及脂蛋白分类
确定LDL-C< 100
mg/dL为合适水平。
把低HDL-C标准由< 35 mg/dL提升至< 40 mg/dL。
降低TG的临界值(< 150 mg/dl)以便能更多关注TG轻中度升高。
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实施保证
建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析(TC、LDL-C、HDL-C和TG)，而不是仅测TC和HDL-C。
鼓励使用植物stanols/甾醇及粘性(可溶性)纤维作为饮食治疗的选择。
制定了促进坚持治疗性生活方式改变及药物治疗策略。
除降低LDL-C达标外，对TG≥ 200 mg/dL的人推荐降脂，使非HDL-C达标。
ATPⅢ的重要内容还包括以下几个方面：
●
对影响LDL-C降低的主要危险因素的界定
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包括：吸烟；高血压 (血压≥ 140/90 mmHg 或服用抗高血压药物治疗)；低HDL-C(< 40 mg/dl);早发CHD家族史(患病年龄：男性直系亲属<55岁、女性直系亲属<65岁)；年龄(男性≥45岁；女性≥55岁)； HDL-C≥60mg/dl为负性危险因素(如果存在，则从总危险因素中减掉一项)。
●
提出CHD等危症的概念
将具有冠心病同等危险的情况称为冠心病等危症。有三种情况属冠心病等危症：(1)有其他临床表现的动脉粥样硬化(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等)。(2)糖尿病。(3)存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性>20%。ATP Ⅲ提出应将冠心病等危症的个体血浆LDL-C也降至100 mg/dL。特别强调的是，ATP Ⅲ将糖尿病视为冠心病等危症，要求对糖尿病如同对待冠心病一样要进行强化降LDL-C治疗。
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●
一级与二级预防目标
一级预防主要是针对低危人群，预防目标是为降低长期(>10年)以及短期(≤10年)危险性。新近的一级预防试验表明：降低LDL-C的药物短期内可降低主要冠脉事件及死亡。二级预防则是针对高危人群包括冠心病和冠心病等危症。ATPⅢ将LDL-C< 100 mg/dl定为二级预防目标。一级与二级预防见表3和表4。
表3 一级预防
危险性分层
LDL目标值
开始TLC治疗
LDL-C水平
开始药物治疗
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LDL-C水平
一级预防
(20岁以上
成年人每5年
1次血脂检查)
0-1种危险因素
< 160 mg/dl
(4.1 mmol/L)
≥ 160 mg/dl
(4.1 mmol/L)
≥ 190 mg/dl(160～189:考虑用药)
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2种以上危险因素(10年CHD危险性≤20%)
<
130 mg/dl
(3.4 mmol/L)
≥
130 mg/dl
(3.4 mmol/L)
≥ 190
mg/dl
10年危险性10%～20%
≥ 160 mg/d
10年危险性<10%
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表4 二级预防
危险性分层
LDL目标值
开始TLC治疗
LDL-C水平
开始药物治疗
LDL-C水平
二级预防
(因冠脉事件入院
的病人在24小时
内做血脂检查)
CHD或CHD等危症(10年CHD危险性>20%)
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<100 mg/dl
(2.6 mmol/L)
≥ 100 mg/dl
(2.6 mmol/L)
≥ 130 mg/dl(100～129:考虑用药)
●
代谢综合征
代谢综合征是一组症状，包括腹部肥胖、致动脉粥样硬化性脂质紊乱、高血压、胰岛素抵抗以及血栓及炎症前状态等。ATP Ⅲ把代谢综合征作为治疗的次级目标。
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对特殊血脂异常的处理建议
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ATPⅢ还特别强调对特殊血脂异常的处理原则，针对特定人群制订了更强的降LDL-C治疗。其主要内容包括：
LDL-C极度升高(≥190mg/dl)：采用高剂量他汀类药物治疗或联合用药；
临界和中度升高的TG(150～ 499mg/dl)：治疗的首要目标是降LDL-C，在治疗非HDL-C前LDL-C须达标。
TG极度升高( ≥500mg/dl )：首要目标是降TG，预防急性胰腺炎的发生。
低HDL-C(< 40 mg/dl)：首要目标是使LDL-C达标。伴高TG(200～499 mg/dl)时，次要目标是使非HDL-C达标。TG< 200 mg/dl，考虑用升高HDL-C的药物。
糖尿病血脂异常：首要目标是使LDL-C< 100 mg/dL。LDL-C基础水平≥130 mg/dl，绝大多数病人需要降LDL药物治疗；LDL-C基础水平100～129 mg/dl时，可考虑药物治疗；TG基础水平≥ 200 mg/dl时，次要目标是非HDL-C达标。
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此外，ATP Ⅲ中一个令人瞩目的建议是，成人应每5年做一次完整的血脂分布类型测试，即检查TC、LDL-C、HDL-C及TG。
热点四
他汀类药物是降低LDL-C最有效的药物
目前临床上应用的降脂药主要有：他汀类(HMG-CoA还原酶抑制剂)、贝特类(贝丁酸类)、烟酸及胆酸鳌合剂(隔置剂)等。各类药物作用机理不同，降低血脂中各成分(TC，LDL-C，TG)或升HDL-C幅度不同，各有其适应证及禁忌证。
应强调的是，他汀类药物是降低LCL-C最有效的药物，而立普妥降低LDL-C的疗效显著优于同等剂量的其他他汀类药物。研究表明，立普妥可使85.7%中国混合型高胆固醇血症患者LDL-C达标，10 mg治疗4周可使 LDL-C从162 mg/dl降到94 mg/dl。
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