专家谈内镜下乳头括约肌切开术
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治疗性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的具体操作有许多方法。最近，5位杰出的专家回答了有关内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(ES)的几个问题。这5位专家都是Gastrointest Endosc杂志国际编辑委员会委员。他们的回答证明，在首例乳头括约肌切开术25年后的今天，ES的具体操作仍存在极大差异。(Gastrointest Endosc 2002，55 ∶139)
一位胆囊结石病人计划接受腹腔镜胆囊切除术。因碱性磷酸酶升高，术前外科医师要求做ERCP。那么，磁共振胰胆管成像(MRCP)的适应证是什么？
(荷兰)Huibregtse：我想应该做MRCP，但是等待时间太长(通常需2周)，因此，我会安排病人在门诊行ERCP检查，如发现结石，就做ES。如ES操作较困难，发生并发症的危险较大时，术后收病人住院。
(韩国)Shim：收病人住院，行ERCP，需要时做ES，在ES术后，病人留院观察半天至2天。
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(英国)Martin：如病人有胆石症和碱性磷酸酶升高，有总胆管结石的几率在10%～30%。我将先做MRCP，如MRCP正常，则马上做胆囊切除术，尽量避免行ERCP。如果做了ERCP，则接着准备做ES。ES术后，病人通常留院观察6～24小时。
(马来西亚)Goh：在门诊行ERCP，如病人需要行ES，则收入院。所有ES术后病人至少住院观察一夜，禁食，如果一切正常，12小时后进食。
(丹麦)Kruse：我会将病人的临床和生化资料输入挪威公式。如果得分阳性，则有总胆管结石的概率至少为50%，那么我会将病人收入院，行ERCP，需要时行ES。ES术后，大多数病人在医院观察一夜。较年轻的患者在ERCP和ES术后第2天行腹腔镜胆囊切除术，去除结石。但年纪较大的患者，除非胆石症有症状，否则腹腔镜胆囊切除术延期进行。另一方面，如果评分阴性，患者应行MRCP。
在治疗性ERCP前要做哪些出凝血检验？所有患者是否均需住院并备血？
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Huibregtse：不是所有行治疗性ERCP和ES的患者都需住院。应了解准备做ES病人的出凝血检查结果。如果有出血危险，则做球囊扩张和取石术来替代ES。不需要化验血型和交叉配血，因为在内镜下可采用多种方法止血，即使是大出血也可以暂时止血。
Shim：病人应住院，主要是因为有可能发生并发症，例如急性胰腺炎、迟发性出血和胆管炎。
Martin：可在白天给病人做ES，然后让其回家。完全没有必要验血型和交叉配血。可常规检查凝血时间，但实际上，它并不影响内镜操作，也不影响结果。
Goh：我认为应常规检查几项凝血参数并交叉配血。但大多数情况不需输血，为所有病人备血是对资源的浪费。即使发生大出血也可以在内镜下有效止血，如需要输血也有充分时间配血。
Kruse：在过去15年中，我们医院从未发生过ES术后严重出血。即使发生出血也可以在内镜下有效止血。过去15年中只有2次出血需要外科手术止血。迟发性出血罕见，仅2例。术前准备不需包括交叉配血。但ERCP术前要常规检查出、凝血时间、部分凝血活酶时间(PTT)、血型。ES术后我们一般让病人在医院住一夜观察，因为有发生胰腺炎的可能，但我并不认为，大多数病人需要在医院住一夜。在丹麦，绝大多数病人都住院做ERCP和ES术。
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如果ES术中发生出血，该如何处理？
Huibregtse：有可能发生3种出血，处理方法各不同：(1)如发生大出血，不要移走十二指肠乳头切开刀，除非导丝留在胆管内。首选球囊止血，球囊和填塞物通过导丝插入。还可沿导丝插入注射针，动脉出血可用夹子止血。(2)如果是中度出血，应先完成乳头肌切开术。大多数病人出血可自行止住。若有必要，首选肾上腺素注射，但注射部位应是乳头切开的左上缘或右上缘，远离胰管开口。(3)迟发性出血，应在内镜下止血，可用夹子止血。
Shim：取出乳头切开刀，注射肾上腺素。偶尔用氩血浆凝固器或夹子。如果出血量大，视野不清，则行紧急血管造影、栓塞治疗或外科手术。
Martin：我认为内镜医师对乳头括约肌切开后轻度出血干预过多。如果在操作中发生轻度渗血，最好将内镜放下，停止一切操作3分钟。一般出血可自行止住。如果没有再出血危险，内镜医师可继续取石。如果3分钟后仍然出血，则向括约肌切开伤口喷1∶10000肾上腺素溶液。尽量避免使用创伤大的方法，如电凝止血、夹子、氩血浆凝固器和激光，因为盲目使用这些方法会增加并发症发生率。遇到大出血，视野看不清，应尽快给患者静脉补液扩容，交叉配血，呼叫有经验的放射科介入医师行胰十二指肠动脉栓塞术。
Goh：小出血可以置之不理，除非它使视野看不清，大多数渗血可迅速停止。较严重出血，注射肾上腺素和气囊填塞，有时用单极电凝止血，在侧视镜下采用夹子和激光止血较困难。大出血，用水柱冲洗，使视野看得清。一旦出血减轻，用双极电凝止血。
Kruse：首先完成ES术。有时注射肾上腺素然后做单极电凝。我从不用激光或夹子，但经常用球囊填塞。大出血时，用内镜压迫出血部位，交叉配血，找外科行急诊手术。, http://www.100md.com