发热、肝脾大、黄染、肌无力
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病历摘要
患者女, 47岁，因“发热3个月，双下肢进行性无力1个月，皮肤巩膜黄染2周”于2001年10月收入院。
患者自2001年7月受凉后发热，体温最高39.6℃，伴畏寒、寒战，阵发性咳嗽、咳少量白色泡沫痰，予抗生素及试验性抗疟疾治疗无效。8月初查血常规：Hb 75 g/L，尿常规正常，血沉(ESR)35 mm/第1小时末，肝肾功能正常。抗核抗体(ANA)、抗可提取的核抗原抗体(ENA)均阴性，多次血培养、骨髓涂片及培养均阴性，痰找抗酸杆菌(-)，拟诊“成人Still病”。予泼尼松30 mg/d，体温降至37℃～38℃。2001年9月患者渐出现心悸、气短，9月20日服心得安75 mg, 2小时后突然出现意识丧失，无抽搐及尿便失禁，曾呕吐一次，心电图检查正常。予甘露醇脱水降颅压治疗，14小时后神志恢复，此后出现渐进性双下肢麻木、无力及水肿。 肌电图未见异常。 体温38℃～39℃。10月1日将泼尼松加量到35 mg/d，体温降到正常，但一般症状无改善。10月4日来我院门诊发现巩膜轻度黄染，肝脾大，谷丙转氨酶(ALT) 49 U/L(正常值5～40 U/L)，总胆红素(Tbil)2.8 mg/dl(正常值0.3～1 mg/dl)，直接胆红素(Dbil)2.1 mg/dl(正常值0.01～0.5 mg/dl)，白蛋白 2.37 g/dl(正常值3.5～5.1 g/dl)，肾功能正常。B超：肝脾大，脾静脉增宽，脾门处实性占位。双肾体积增大，少量腹水，肝右叶胆管结石。胸部CT(-)，腹部CT：肝脾及双肾体积增大，脾局部梗死。10月16日出现尿潴留和大便失禁。腰穿(-)，骨穿(-)，头颅及腰椎核磁共振检查未见明显异常。为进一步诊治于2001年10月17日来我院急诊，予琥珀酸氢化考的松 100～300 mg/d及保肝、支持(白蛋白、输血)治疗，患者体温基本正常，但腹胀、纳差、浮肿明显。为进一步诊治收入感染科。
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既往史与家族史 既往体健, 已停经1年。母亲患糖尿病，高血压，已故。
入院查体：T 37.3℃, P 90次/分，R 24次/分, BP 125/80 mm Hg，全身皮肤黏膜明显黄染，双手背可见淤斑，双下肢大片紫癜样皮疹。可见肝掌。浅表淋巴结无肿大。双下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性罗音，心脏(-)。腹膨隆，肝右肋下2 cm，剑下4 cm，质中，脾肋下平脐(甲乙线14 cm，甲丙线16 cm，丁戊线-6 cm)，质硬，无压痛，移动性浊音(-)。腰骶部和双下肢明显水肿，双上肢肌力Ⅴ-级，双下肢近端肌力Ⅲ-级，远端肌力Ⅰ级。双下肢腱反射消失，病理反射(-)，第2胸椎以下针刺觉减退，深感觉、位置觉存在。
辅助检查：血常规：WBC 6.7×109/L，Hb 42 g/L，PLT 61～75×109/L，网织红细胞3.6%，尿蛋白(-)，肝肾功能无明显变化，抗人球蛋白、酸溶血和蔗糖水溶血试验均阴性,尿Rous试验(-)，骨穿：增生尚可，M∶E=0.7∶1，红系中、晚幼红细胞增生明显，腰穿压力150 mm H2O，细胞总数34，白细胞6个，蛋白 105 mg/dl，Cl 105.4 mmol/L。
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病例分析一
患者中年女性，主要表现：1、发热。2、病程中出现了感觉、运动障碍，存在一个损伤平面。3、进行性黄疸，以直接胆红素增高为主，临床及影像学检查未见明确的肝外梗阻证据。4、肝大、巨脾。主要体征：肝脾大、双下肢肿，下位神经元损伤体征。辅助检查：红系、血小板降低，而骨穿结果正常。CT可疑胰头下占位性病变。巨脾常见的疾病：1、感染，如疟疾、黑热病等，患者为多系统损害，病程长，病情重，临床上不支持。2、血液系统恶性肿瘤：慢淋、慢粒、毛细胞性白血病和淋巴瘤可以有巨脾，患者多次查血象和骨髓都未见异常的幼稚或原始细胞，所以不考虑白血病。恶组的脾肿大不如淋巴瘤显著，且病程已3个月，所以更倾向于淋巴瘤，因此目前诊断上以恶性肿瘤可能性大，合并周围神经系统损害和血液系统病变。为明确诊断应考虑行脾切除，一方面可纠正脾亢，另一方面可取得病理诊断。
治疗
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入院后给予琥珀酸氢化考的松300 mg/d，同时予保肝、白蛋白及利尿治疗，患者体温正常，水肿减轻。同时积极补充新鲜冰冻血浆及血小板，但患者血小板进行性下降，凝血功能障碍，一般情况差，无法行脾切除，静推长春新碱(VCR) 2 mg后3天脾回缩至脐上2指。10月29日骨穿示：增生活跃，粒系、红系各阶段比例、形态大致正常，淋巴细胞比例稍低，形态大致正常。巨核细胞不少，血小板少见。片尾可见散在、成堆分布的吞噬细胞和组织细胞，该细胞大小不等，胞浆量丰富，染色不均匀，呈灰蓝色，浆中可见空泡，个别细胞可见吞噬血细胞现象(图1)，高度怀疑恶组。11月2日予VCR 2 mg，环磷酰氨(CTX) 600 mg。用药后患者血红蛋白及血小板均有所回升，肝功能恢复，黄疸消退，一般情况好转。但自11月2日患者反复出现意识不清，持续时间小于24小时，中间可自行好转，对答切题。因患者肝功能恢复，电解质正常，发作时血糖不低，考虑肿瘤浸润、感染或脑血管病变不除外。
病例分析二
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对于诊断恶组还是淋巴瘤血液科查房有不同的意见：一部分人认为从骨髓片上看，有组织细胞的明显增多，有吞噬现象，结合临床高度怀疑恶组；但病毒感染也可能出现类似的骨髓改变。该病例临床上不支持病毒感染。而且淋巴瘤不能解释血象改变，一般来说淋巴瘤不侵及骨髓不会引起血象改变，除非用脾亢解释，但淋巴瘤侵及脾脏引起脾大并发脾亢很少见。另一部分人认为不像恶组，因为虽然有报道COP(CTX、VCR、泼尼松)或CHOP(CTX、阿霉素、VCR、泼尼松)对恶组都有效，但不会好转这么明显。而且，从骨髓片细胞的形态学上看，细胞核仁不明显，不象恶性，更象是反应性改变，因此诊断更倾向于淋巴瘤。反复的意识改变是伴癌综合征还是肿瘤侵犯中枢神经系统的表现需要进一步确定。为明确诊断需行脾切除。
治疗
2001年11月22日患者在全麻下行脾切除及肝活检术。术后病理：脾散在非霍奇金恶性淋巴瘤结节(B细胞性)，脾周淋巴结显慢性炎症，慢活肝，肝淤胆。免疫组化：CD20(淋巴瘤细胞)(+)，CD3(+)，CD43(++)，NK-1(-)，CD68(+)。诊断明确后转入血液科予CHOP方案化疗，患者肌力逐渐恢复，大、小便恢复正常。
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病例分析三
患者入院时病情严重，症状复杂，出现多系统损害，但仔细分析病情，可以发现其症状主要表现为发热、肝脾大、神经损害，尤其以巨脾表现突出，以巨脾为线索，逐渐将诊断归于血液系统恶性肿瘤，从而能够在患者病情危重时予试验性治疗，给患者争取宝贵的手术机会。患者目前诊断明确，治疗效果显著，但仍有两个诊断上的疑问：1、患者的淋巴瘤是否为原发于脾脏，肝脏是否受累？患者入院前有黄疸、肝功能异常，11月2日化疗1周后，肝功能、黄疸逐渐恢复，至12月24日完全恢复正常，此后未再升高。其肝功损害可能与原发病有关，但肝脏病理未见肿瘤细胞。2、患者外周神经病变是否为肿瘤所致？患者发病初期周围神经病变表现比较突出，治疗后有好转，但恢复时间较长。有文献报道，周围神经病变在恶性淋巴瘤中发病率为0.1%～2.0%，其中35%表现为神经传导异常。病理证实此类病人周围神经及神经根有淋巴细胞浸润，提示早期的脱髓鞘病变。急性发病者神经活检发现淋巴瘤细胞的直接侵犯。Odabasi 等报告了1例症状类似的淋巴瘤病人，该病人的腓肠肌神经活检显示轴突神经的淋巴瘤病变，肌活检为淋巴瘤多肌炎。脑MRI提示多发白质损害，与进行性多灶性脑白质炎或脑淋巴瘤符合。但是目前还没有针对周围神经病变治疗的相关报道。
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(邵亚娟 范洪伟)
点评
王爱霞教授(感染科):本例病人诊断较困难，发热伴肝大、肝功能损害、巨脾、感觉和运动障碍，有一损伤平面。发热待查最常见是感染病、免疫病和恶性肿瘤。本例发热结合临床不象感染性疾病和免疫病，要考虑肿瘤，而肿瘤中以淋巴瘤或恶性组织细胞增生可能性为大。对于巨脾如能手术切除，则将对诊断有帮助，亦可改善脾功能亢进。感染科病人中发热待查合并脾大的有多种，除黑热病、血吸虫病外，经脾切除后明确诊断的有：脾干酪样结核、脾淋巴瘤、脾转移癌、脾脓肿和霍奇金淋巴瘤。本例当时情况很差，不能立即手术，乃用短期小量化疗，同时补充血制品，等一般情况好转后进行脾切除术，明确了诊断。关于肝功能，DBIL升高、ALT稍高不能用病毒性肝炎来解释，有可能是药物性肝炎，在用氢化考的松后肝功能很快好转。存在的问题是神经系统的节段性病变，虽然发病不多见，如果周围神经和神经根被淋巴瘤细胞浸润就可有节段性感觉和运动的障碍。总之对发热合并脾大患者在做完其他检查诊断仍有困难时，应创造条件进行脾切除术。, http://www.100md.com