有关上消化道出血诊治规范的讨论
黄怀德教授：上消化道出血是临床最常见的急症之一，分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血，治疗方法有所不同。诊断的关键是定位和定性，胃镜是达到这一目的的最有效方法。治疗重点在于维持血液动力学稳定和止血。由于新的药物和各种医疗器械的出现，临床上治疗上消化道出血的方法多种多样，有必要进行规范。
蔡建庭教授：在上消化道出血的诊断方面，估计出血量非常重要。病史、症状及体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊需要器械检查。胃镜是首选方法，多主张在出血后24～48小时内进行，如果病情许可，应尽早进行，在急症胃镜检查前需先补充血容量、纠正休克。
非静脉曲张性上消化道出血
钱可大教授：胃镜检查对于判断患者的出血状态和再出血的危险性有重要价值，并可区分活动性出血和近期出血。根据改良Forrest分型，可将活动性出血分为动脉喷血、渗血和凝血块下的渗血三种情况；近期出血的表现可分为非出血的可见血管、不再渗血的凝血块及溃疡底部扁平或不平黑色斑点。分型有助于内镜治疗方法的选择。
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非静脉曲张性上消化道出血的内镜止血方法包括激光光凝疗法、电凝法、热探头法、微波止血、注射法及金属夹止血和联合止血，其中以注射和电凝为最常用和最基本的止血方法。
吕宾教授：非静脉曲张性上消化道出血的治疗包括维持正常的血液动力学循环和止血。止血的方法有药物、内镜和手术。大多数出血为自限性，对于大出血者，内镜止血是最主要的止血手段，但有约20%的再出血率，药物治疗的价值主要体现在对轻中度出血的止血和预防再出血。疗效尚需严格的研究进一步确定。
姒健敏教授：出血时，首先应药物治疗，抑酸是基本原则。PPI和H2受体拮抗剂的疗效应建立在剂量和给药方法的基础上。大出血时应使用垂体后叶素等血管活性药物，但要注意禁忌证。个人体会，单独一种内镜止血措施不保险，应联合几种方法。如使用生长抑素3天仍不能止血，要放弃。局部喷洒可作为止血方法之一，但凝血酶的疗效不确切。
项柏康教授：首先应建立静脉通道；最好放置胃管，有助于判断出血情况。如出凝血机制障碍，可用止血药(凝血药)，否则无意义。内镜下喷洒药物止血是一种有效的方法，其中孟氏液疗效确切且价廉。
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王波教授：不主张使用垂体后叶素，因为在休克或血容量不足情况下，用缩血管药物不合理，同时存在禁忌证多等问题。可使用生长抑素或类似物，其优点是对全身血液动力学无影响，可抑制消化液分泌，有利于溃疡愈合等。质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂的选择应根据出血量和病因来决定。
蔡建庭教授：不主张禁食，如无呕血，可开放饮食。从临床看，H2受体拮抗剂的止血效果也不错。内镜检查的时机，只要病情许可，越早越好。生长抑素应在血止后继续使用24～48小时。
唐训球教授：H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂的不同在于维持胃内pH> 5或6的时间不同，H2受体拮抗剂维持理想pH的时间短，应增加给药次数。
钱可大教授：紧急胃镜应先明确病因，再确定止血方法，大出血时，应内镜、药物同时治疗。药物治疗的选择应根据循证医学的结果，出血量大应首选PPI，对于显性出血可用H2受体拮抗剂，如条件限制不能使用PPI或生长抑素，可考虑加大H2受体拮抗剂的剂量。
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食管胃静脉曲张出血
姒健敏教授：内镜下硬化剂、套扎术、组织黏合剂和金属夹治疗均可有效控制急性食管静脉曲张破裂出血，降低出血病死率，是静脉曲张出血内科治疗的主要手段。硬化剂治疗适用于急性破裂出血、曾接受分流手术或脾切除术后再出血、有出血史的重度静脉曲张。胃静脉曲张原则上以手术治疗为主，但对急诊出血首选组织黏合剂，也可用硬化剂注射。套扎治疗的适应证与硬化剂治疗相同。
项柏康教授：药物预防食管静脉曲张首次出血主要针对中重度静脉曲张，仅有轻度曲张者，不主张预防用药。药物预防曲张静脉再出血的价值已经确立。长期服用心得安不仅能明显降低再出血率，而且能明显提高生存率，关键是剂量的调整和避免随意停药。5-单硝酸异山梨醇酯降低再出血率、延长生存期的疗效肯定，副作用小，可替代或与心得安联用。钙通道阻滞剂、α1受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂及促胃肠动力药均有一定程度降低门静脉压力作用，可作为预防用药。
, 百拇医药
郑亮教授：硬化剂注射采用静脉内还是静脉旁或联合注射应根据病人情况进行选择，以静脉内注射为宜。
吕宾教授：国内外都不主张采用硬化剂注射来预防食管静脉曲张首次出血，但是资料显示，套扎术可降低首次出血发生率和总体死亡率。考虑到套扎术本身的并发症可能性及国内的医疗现状，昆明会议不推荐采用内镜治疗预防首次出血。对于单独套扎或硬化剂治疗与联合内镜治疗，多数资料表明疗效相近，但联合治疗的相关并发症增多，个人主张单独治疗为宜。内镜治疗前联用血管活性药物，有助于减少手术并发症、提高疗效。
钱可大教授：内镜治疗的目标应达到曲张静脉消失，超声内镜可帮助判断疗效；预防首次出血，国外主张套扎，但国内暂不提倡。如有红色征，应与家属说明可行套扎。急症止血，硬化剂主要注射于静脉内，剂量大小争议较大，总量应控制在(40～60)ml；国外前瞻性研究显示，联合治疗无明显优势。
唐训球教授：预防首次出血，根据国情不适合采用内镜，而应以药物预防为主。急性出血应血管内注射硬化剂，乙氧硬化醇疗效优于鱼肝油酸钠。提倡在内镜治疗前应用奥曲肽。
吕宾整理, 百拇医药
蔡建庭教授：在上消化道出血的诊断方面，估计出血量非常重要。病史、症状及体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊需要器械检查。胃镜是首选方法，多主张在出血后24～48小时内进行，如果病情许可，应尽早进行，在急症胃镜检查前需先补充血容量、纠正休克。
非静脉曲张性上消化道出血
钱可大教授：胃镜检查对于判断患者的出血状态和再出血的危险性有重要价值，并可区分活动性出血和近期出血。根据改良Forrest分型，可将活动性出血分为动脉喷血、渗血和凝血块下的渗血三种情况；近期出血的表现可分为非出血的可见血管、不再渗血的凝血块及溃疡底部扁平或不平黑色斑点。分型有助于内镜治疗方法的选择。
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非静脉曲张性上消化道出血的内镜止血方法包括激光光凝疗法、电凝法、热探头法、微波止血、注射法及金属夹止血和联合止血，其中以注射和电凝为最常用和最基本的止血方法。
吕宾教授：非静脉曲张性上消化道出血的治疗包括维持正常的血液动力学循环和止血。止血的方法有药物、内镜和手术。大多数出血为自限性，对于大出血者，内镜止血是最主要的止血手段，但有约20%的再出血率，药物治疗的价值主要体现在对轻中度出血的止血和预防再出血。疗效尚需严格的研究进一步确定。
姒健敏教授：出血时，首先应药物治疗，抑酸是基本原则。PPI和H2受体拮抗剂的疗效应建立在剂量和给药方法的基础上。大出血时应使用垂体后叶素等血管活性药物，但要注意禁忌证。个人体会，单独一种内镜止血措施不保险，应联合几种方法。如使用生长抑素3天仍不能止血，要放弃。局部喷洒可作为止血方法之一，但凝血酶的疗效不确切。
项柏康教授：首先应建立静脉通道；最好放置胃管，有助于判断出血情况。如出凝血机制障碍，可用止血药(凝血药)，否则无意义。内镜下喷洒药物止血是一种有效的方法，其中孟氏液疗效确切且价廉。
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王波教授：不主张使用垂体后叶素，因为在休克或血容量不足情况下，用缩血管药物不合理，同时存在禁忌证多等问题。可使用生长抑素或类似物，其优点是对全身血液动力学无影响，可抑制消化液分泌，有利于溃疡愈合等。质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂的选择应根据出血量和病因来决定。
蔡建庭教授：不主张禁食，如无呕血，可开放饮食。从临床看，H2受体拮抗剂的止血效果也不错。内镜检查的时机，只要病情许可，越早越好。生长抑素应在血止后继续使用24～48小时。
唐训球教授：H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂的不同在于维持胃内pH> 5或6的时间不同，H2受体拮抗剂维持理想pH的时间短，应增加给药次数。
钱可大教授：紧急胃镜应先明确病因，再确定止血方法，大出血时，应内镜、药物同时治疗。药物治疗的选择应根据循证医学的结果，出血量大应首选PPI，对于显性出血可用H2受体拮抗剂，如条件限制不能使用PPI或生长抑素，可考虑加大H2受体拮抗剂的剂量。
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食管胃静脉曲张出血
姒健敏教授：内镜下硬化剂、套扎术、组织黏合剂和金属夹治疗均可有效控制急性食管静脉曲张破裂出血，降低出血病死率，是静脉曲张出血内科治疗的主要手段。硬化剂治疗适用于急性破裂出血、曾接受分流手术或脾切除术后再出血、有出血史的重度静脉曲张。胃静脉曲张原则上以手术治疗为主，但对急诊出血首选组织黏合剂，也可用硬化剂注射。套扎治疗的适应证与硬化剂治疗相同。
项柏康教授：药物预防食管静脉曲张首次出血主要针对中重度静脉曲张，仅有轻度曲张者，不主张预防用药。药物预防曲张静脉再出血的价值已经确立。长期服用心得安不仅能明显降低再出血率，而且能明显提高生存率，关键是剂量的调整和避免随意停药。5-单硝酸异山梨醇酯降低再出血率、延长生存期的疗效肯定，副作用小，可替代或与心得安联用。钙通道阻滞剂、α1受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂及促胃肠动力药均有一定程度降低门静脉压力作用，可作为预防用药。
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郑亮教授：硬化剂注射采用静脉内还是静脉旁或联合注射应根据病人情况进行选择，以静脉内注射为宜。
吕宾教授：国内外都不主张采用硬化剂注射来预防食管静脉曲张首次出血，但是资料显示，套扎术可降低首次出血发生率和总体死亡率。考虑到套扎术本身的并发症可能性及国内的医疗现状，昆明会议不推荐采用内镜治疗预防首次出血。对于单独套扎或硬化剂治疗与联合内镜治疗，多数资料表明疗效相近，但联合治疗的相关并发症增多，个人主张单独治疗为宜。内镜治疗前联用血管活性药物，有助于减少手术并发症、提高疗效。
钱可大教授：内镜治疗的目标应达到曲张静脉消失，超声内镜可帮助判断疗效；预防首次出血，国外主张套扎，但国内暂不提倡。如有红色征，应与家属说明可行套扎。急症止血，硬化剂主要注射于静脉内，剂量大小争议较大，总量应控制在(40～60)ml；国外前瞻性研究显示，联合治疗无明显优势。
唐训球教授：预防首次出血，根据国情不适合采用内镜，而应以药物预防为主。急性出血应血管内注射硬化剂，乙氧硬化醇疗效优于鱼肝油酸钠。提倡在内镜治疗前应用奥曲肽。
吕宾整理, 百拇医药