国外医疗服务市场机制失灵及原因
医疗服务市场的主要劳务产品是医师服务和住院服务。信奉市场机制的资本主义国家，如美国长期视医疗服务如同一般消费商品，试图通过市场竞争，提高质量、降低成本从而使医疗服务价格趋于有效率的供需均衡上。然而，事与愿违，自60年代中期以来，医疗价格指数(MCPI)增长持续高于社会商品价格消费指数(CPI)，医疗服务同食品是主要社会消费品中价格上涨最快的。控制医疗费用的急剧上涨，已成为社会各界的呼声。分析医疗服务市场失灵原因和研究干预对策，是当前美国和西方市场经济国家医疗服务管理的重要课题之一。本章主要应用微观经济学理论，阐述和分析其失灵的原因和干预对策的作用机制。
一、国外医疗服务市场机制失灵及原因
按自由竞争经济学说，商品价格可以通过供给方和需求方的供需水平，通过市场交换得以实现。商品的供求数量和价格关系如图1。在自由竞争模型中，若某一厂商以较低的成本生产某一消费品，其市场售价就较低，因而可以吸引更多的消费者购买，占有市场。经营不善，效率低下的厂商，其成本高的商品在市场上抑或售不出，抑或亏本出售，最终可能退出该商品市场。留在市场上必然都是最有生产和管理效率的厂商。此时，供需达到均衡点E0。该商品的生产和消费达到优化。在这种市场结构中，政府无需干预商品的生产、消费和价格，只要监督和维护市场的竞争状态即可。该商品价格P0是近期内最低可能价格，消费数量q0是最有效率的消费数量。
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自由竞争市场之形成要具备以下几个前提条件：
(1)消费者对商品有充分足够的了解。
(2)商品具有同质性。
(3)消费者具有合理、独立的购买决定权。
(4)生产厂商追求利润极大化(即成本极小化)。
(5)生产厂商自由进入和退出市场等等。
经研究分析，发现医疗服务市场运转有其独特的规律，多数方面不满足上述条件。现分别阐述。
(一)医疗服务质量标准含糊
商品的价格同质量是不可分割的。医疗服务属于服务产品，质量不象普通商品有明确的衡量尺度。消费者对医疗服务不象购买商品那样可根据个人的经验、商品标签、说明书和广告等信息来判断医疗质量。联邦政府对医疗质量的控制也无大作为，只是通过行医执照考试制度来保证起码的质量而已。再者，医疗服务不是同质性的，消费者通常不具备充分的医学知识来判断医疗服务效果，并且不是消费者本身决定购买那些服务，医生是消费的代理人。因此，即使消费者知道某个提供者所提供的医疗服务价格低，他也难以判断这是因为成本低效率高，还是质量低劣的缘故。由于这些因素的存在，医疗市场机制就不能满足上述自由竞争市场前提条件(1)、(2)和(3)。
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(二)医师的目标收入行为
如果医疗服务市场遵从竞争机制，那么美国60年代增加医师培养，大量移居外籍医师，理应使医疗服务价格有所下降。从1966年到1984年，每千人口拥有的医师数增加了50%，但医疗服务价格却反而上升得更快，有人估计，医师数每增加10%，医疗服务费用将增加4%。经研究发现，医师经济行为似乎用目标收入模型来解释更合乎逻辑。联邦政府对医师收费制度没有制定具体措施和法规，只按历史沿革下来的UCR制度，即Usual，Customary and Reasonal(常理、习惯和合理)，没有实际约束力。医师数量虽然增多，但医师可通过作为消费者的代理人，提供超额服务甚至创造性的医疗需求，从中获得更多的劳务补偿，使收入达到自己的期望值。图2表达了这种行为模型的过程。假定市场初始状态医师服务供需趋于均衡E0。增加医师进入市场，即把供给曲线S0外推到S1。新的均衡点应为E1。此时，医师服务消费量较初始期增加(q1>q0)，并且价格下降(P1q1>q0)的同时，价格也上升了(P2>P0>P1)。因此，提供者行为不满足前提条件(4)，即医师不追求医疗服务成本极小化。
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(三)医院和医师导向经营行为
首先，国外大多数医院是非营利性质的，经营管理不善的医院可以通过政府补助、减免税收、接受捐赠和接纳志愿人员等来补贴经营亏损，医院不需要极小化成本照样可以留在住院服务市场中。医院的经营性质弱化了医院的成本控制意识；其次，医师为了追求目标收入创造的许多新需求，要通过扩大医院规模才能实现。如医师向医院提供信息，建议购置核磁共振、碎石机和加速器等昂贵的高技术设备，多陈其优，少提其弊，医院的管理者不如专科医师知识精通，比较容易接受和采纳建议；此外，美国医师和医院的关系特殊，只有业务协作而无隶属关系，医院的经营，有赖于吸引一批医师，使他们把自己的病人转来住院治疗。医院的有效利用和经济平衡不是依靠直接竞争病人，而是在市场上竞争医师。所以，医院具有内在地迎合医师意向的倾向。由于医院缺乏成本意识，内在倾向于接受医师的导向，再加上社会上把信誉好质量高的医院同其技术设备的多寡相提并论的偏颇，医院的经营行为不满足条件(4)和(5)。图3表示医师导向经营的失败及原因。把医师数(Y轴)和医院服务设施数量(X轴)作为医疗服务的投入因素。Qm+h—Q″m+h代表三种不同数量水平的医疗服务，离开原点(O)远的曲线较近的服务数量水平为高。(Q″m+h>Q′m+h>Qm+h)。Qm+h上的A、B两点代表用不同的数量的医师和医院设施相结合提供同等数量的医疗服务，A点用较多的医师投入和较少的医院设施相结合提供Qm+h的服务，而B点则相反。经济学称Qm+h为等量曲线(Isoquant)。医生创造需求显然是单位医师提供更多的医疗服务，即医师数恒定(qm)，医院规模扩大(qH→q′H→q″H)，来表达医疗需求的扩张(Qm+h→Q′m+h→Q″m+h)。若C点上代表医师数和医院设施相结合提供的医疗服务达于最佳结合，即成本最小，那么，C′C″的结合是以损失医院的效率为代价的，即不属成本最小的结合。因此，医疗资源就浪费了。
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(四)医疗保险副作用
60年代中期，美国通过立法实施老人保险和穷人医疗救济至今，90%的美国国民都有不同程度的医疗保障。保险覆盖面的扩大确实降低医疗费昂贵给予消费者带来的经济风险，扩大了医疗需求量。合理地刺激需求乃符合社会目标，但又降低消费者对医疗费用上升的敏感性，即减弱了费用意识。超额的医疗需求所增加的效益低于社会付出的代价(成本)。图4描述了这一副作用产生的原因。
假定消费者个人对医疗服务需求的需求曲线D，疾病除了影响个人生活质量外，还可能潜在威胁社区居民，如传染病，因而存在社会外溢性(Externality)。社会医疗需求数应是个人需求和外溢性之和，其需求曲线用D′表示。在价格为P0下，社会医疗需求量为q′O(q′O>q0)，社会有必要采取措施使需求q0扩大到q′O，医疗保险措施具有此功能。当前投保人直接消费医疗服务价格约为实际价格的20%，那么保险后个人实际消费量为q1，大于社会需求量q′O。这样，医疗费用就从P1E0q00，扩大到P0Eq10，其中，多边形E0E′0αq1q0是社会值得为此付出的成本。阴影αEE′0是医疗服务过度利用所造成的资源浪费的社会损失。由此可见，医疗保险引进到医疗服务市场，破坏了条件2。, http://www.100md.com
一、国外医疗服务市场机制失灵及原因
按自由竞争经济学说，商品价格可以通过供给方和需求方的供需水平，通过市场交换得以实现。商品的供求数量和价格关系如图1。在自由竞争模型中，若某一厂商以较低的成本生产某一消费品，其市场售价就较低，因而可以吸引更多的消费者购买，占有市场。经营不善，效率低下的厂商，其成本高的商品在市场上抑或售不出，抑或亏本出售，最终可能退出该商品市场。留在市场上必然都是最有生产和管理效率的厂商。此时，供需达到均衡点E0。该商品的生产和消费达到优化。在这种市场结构中，政府无需干预商品的生产、消费和价格，只要监督和维护市场的竞争状态即可。该商品价格P0是近期内最低可能价格，消费数量q0是最有效率的消费数量。
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自由竞争市场之形成要具备以下几个前提条件：
(1)消费者对商品有充分足够的了解。
(2)商品具有同质性。
(3)消费者具有合理、独立的购买决定权。
(4)生产厂商追求利润极大化(即成本极小化)。
(5)生产厂商自由进入和退出市场等等。
经研究分析，发现医疗服务市场运转有其独特的规律，多数方面不满足上述条件。现分别阐述。
(一)医疗服务质量标准含糊
商品的价格同质量是不可分割的。医疗服务属于服务产品，质量不象普通商品有明确的衡量尺度。消费者对医疗服务不象购买商品那样可根据个人的经验、商品标签、说明书和广告等信息来判断医疗质量。联邦政府对医疗质量的控制也无大作为，只是通过行医执照考试制度来保证起码的质量而已。再者，医疗服务不是同质性的，消费者通常不具备充分的医学知识来判断医疗服务效果，并且不是消费者本身决定购买那些服务，医生是消费的代理人。因此，即使消费者知道某个提供者所提供的医疗服务价格低，他也难以判断这是因为成本低效率高，还是质量低劣的缘故。由于这些因素的存在，医疗市场机制就不能满足上述自由竞争市场前提条件(1)、(2)和(3)。
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(二)医师的目标收入行为
如果医疗服务市场遵从竞争机制，那么美国60年代增加医师培养，大量移居外籍医师，理应使医疗服务价格有所下降。从1966年到1984年，每千人口拥有的医师数增加了50%，但医疗服务价格却反而上升得更快，有人估计，医师数每增加10%，医疗服务费用将增加4%。经研究发现，医师经济行为似乎用目标收入模型来解释更合乎逻辑。联邦政府对医师收费制度没有制定具体措施和法规，只按历史沿革下来的UCR制度，即Usual，Customary and Reasonal(常理、习惯和合理)，没有实际约束力。医师数量虽然增多，但医师可通过作为消费者的代理人，提供超额服务甚至创造性的医疗需求，从中获得更多的劳务补偿，使收入达到自己的期望值。图2表达了这种行为模型的过程。假定市场初始状态医师服务供需趋于均衡E0。增加医师进入市场，即把供给曲线S0外推到S1。新的均衡点应为E1。此时，医师服务消费量较初始期增加(q1>q0)，并且价格下降(P1
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(三)医院和医师导向经营行为
首先，国外大多数医院是非营利性质的，经营管理不善的医院可以通过政府补助、减免税收、接受捐赠和接纳志愿人员等来补贴经营亏损，医院不需要极小化成本照样可以留在住院服务市场中。医院的经营性质弱化了医院的成本控制意识；其次，医师为了追求目标收入创造的许多新需求，要通过扩大医院规模才能实现。如医师向医院提供信息，建议购置核磁共振、碎石机和加速器等昂贵的高技术设备，多陈其优，少提其弊，医院的管理者不如专科医师知识精通，比较容易接受和采纳建议；此外，美国医师和医院的关系特殊，只有业务协作而无隶属关系，医院的经营，有赖于吸引一批医师，使他们把自己的病人转来住院治疗。医院的有效利用和经济平衡不是依靠直接竞争病人，而是在市场上竞争医师。所以，医院具有内在地迎合医师意向的倾向。由于医院缺乏成本意识，内在倾向于接受医师的导向，再加上社会上把信誉好质量高的医院同其技术设备的多寡相提并论的偏颇，医院的经营行为不满足条件(4)和(5)。图3表示医师导向经营的失败及原因。把医师数(Y轴)和医院服务设施数量(X轴)作为医疗服务的投入因素。Qm+h—Q″m+h代表三种不同数量水平的医疗服务，离开原点(O)远的曲线较近的服务数量水平为高。(Q″m+h>Q′m+h>Qm+h)。Qm+h上的A、B两点代表用不同的数量的医师和医院设施相结合提供同等数量的医疗服务，A点用较多的医师投入和较少的医院设施相结合提供Qm+h的服务，而B点则相反。经济学称Qm+h为等量曲线(Isoquant)。医生创造需求显然是单位医师提供更多的医疗服务，即医师数恒定(qm)，医院规模扩大(qH→q′H→q″H)，来表达医疗需求的扩张(Qm+h→Q′m+h→Q″m+h)。若C点上代表医师数和医院设施相结合提供的医疗服务达于最佳结合，即成本最小，那么，C′C″的结合是以损失医院的效率为代价的，即不属成本最小的结合。因此，医疗资源就浪费了。
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(四)医疗保险副作用
60年代中期，美国通过立法实施老人保险和穷人医疗救济至今，90%的美国国民都有不同程度的医疗保障。保险覆盖面的扩大确实降低医疗费昂贵给予消费者带来的经济风险，扩大了医疗需求量。合理地刺激需求乃符合社会目标，但又降低消费者对医疗费用上升的敏感性，即减弱了费用意识。超额的医疗需求所增加的效益低于社会付出的代价(成本)。图4描述了这一副作用产生的原因。
假定消费者个人对医疗服务需求的需求曲线D，疾病除了影响个人生活质量外，还可能潜在威胁社区居民，如传染病，因而存在社会外溢性(Externality)。社会医疗需求数应是个人需求和外溢性之和，其需求曲线用D′表示。在价格为P0下，社会医疗需求量为q′O(q′O>q0)，社会有必要采取措施使需求q0扩大到q′O，医疗保险措施具有此功能。当前投保人直接消费医疗服务价格约为实际价格的20%，那么保险后个人实际消费量为q1，大于社会需求量q′O。这样，医疗费用就从P1E0q00，扩大到P0Eq10，其中，多边形E0E′0αq1q0是社会值得为此付出的成本。阴影αEE′0是医疗服务过度利用所造成的资源浪费的社会损失。由此可见，医疗保险引进到医疗服务市场，破坏了条件2。, http://www.100md.com