美国风湿病学会推出2002版类风湿性关节炎治疗指南
本报讯 类风湿性关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征。近年来，RA的治疗已经取得了重大进展，美国风湿病学会(ACR)在其权威杂志Arthritis Rheum上发表了2002版新修订的RA治疗指南。
2002版治疗指南指出，RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。在治疗之前，应对患者的初始情况进行评估，记录疾病活动的症状、功能状态、疾病活动的客观证据、机械性关节损害、关节外表现以及影像学破坏情况。同时应该评估疾病的活动性，如果晨僵时间和疲劳时间延长、关节检查发现活动性滑膜炎，提示病情活动。有时，仅进行关节检查不足以反映疾病活动和关节破坏的情况，应定期监测血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平、检查关节功能状态，并进行受累关节的影像学检查。ACR制订了RA的病情改善及临床缓解的标准。影像学的某些新进展(如Sharp评分)也被用于预后评估。(Arthritis Rheum 2002，46 ∶328)
, http://www.100md.com RA的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括对患者的宣传教育，指导患者进行以不加重疲劳和关节症状的适度活动。RA的药物治疗通常包括非类固醇类抗炎药(NSAID)、缓解病情的抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素。
具有止痛和抗炎特性的NSAID是治疗RA的初始药物，但不能改变疾病的进程或关节破坏，因此，不能单独用于RA治疗。选择性COX-2抑制剂同传统的NSAID相比，能显著降低严重胃肠道不良反应发生率，但此类药物无防止血小板粘附和聚集的作用，视合并症状可加用抗血小板药物，如小剂量阿司匹林。虽然NSAID相关的消化道症状可用H2受体拮抗剂治疗，但并不推荐常规应用H2受体拮抗剂来防止NSAID导致的胃肠疾患。
循证医学证实，DMARD能改善病情并延缓骨关节破坏(经影像学证实)，因此任何确诊为RA 的患者，如果具有进行性关节疼痛、明显晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP水平持续升高或影像学证实有骨关节破坏，不论使用NSAID是否能充分缓解症状，都应在确诊后3个月之内应开始DMARD治疗。常用的DMARD包括羟氯喹(HCQ)、柳氮磺吡啶(SSZ)、甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特以及α肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂 etanercept和infliximab。较少使用的DMARD有硫唑嘌呤(AZA)、D青霉胺、金盐、米诺环素以及环孢素。新的治疗指南推荐DMARD联合治疗，尤其是MTX+SSZ+HCQ三联方案。新上市的来氟米特以及生物制剂TNF-α拮抗剂的治疗前景被看好。
, 百拇医药
口服小剂量糖皮质激素(< 10 mg/天，或等效剂量的其他药物)，以及局部注射糖皮质激素，对于病情活动的RA患者缓解症状非常有效。新近的研究证据表明，小剂量糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，因此糖皮质激素具有缓解病情的潜能。然而，全身使用小剂量糖皮质激素的同时，必须时刻权衡其副作用。接受糖皮质激素治疗的患者应给予钙(1500 mg/d，包括饮食和钙制剂)和VitD(400～800 IU/d)治疗，应在糖皮质激素治疗开始时给予。另外，采用抑制破骨细胞药，尤其是二膦酸盐制剂，可以阻止骨丢失。对于绝经后妇女可同时给予雌激素替代治疗。
对于疼痛无法忍受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致的功能受限，可以考虑手术治疗。RA的外科治疗包括腕管松解术、滑膜切除、趾指切除术、关节成形术以及关节融合。
点评 RA在我国的发病率约为0.32%～0.36%，有非常庞大的患者群。近年RA治疗方面有很大进展，故1996年的RA治疗指南已不能适应目前临床工作的需要。ACR 2002版RA治疗指南对RA药物、非药物治疗的适应证及用法提出了建议，对于临床工作有很大的指导意义。
冷晓梅 唐福林, http://www.100md.com
2002版治疗指南指出，RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。在治疗之前，应对患者的初始情况进行评估，记录疾病活动的症状、功能状态、疾病活动的客观证据、机械性关节损害、关节外表现以及影像学破坏情况。同时应该评估疾病的活动性，如果晨僵时间和疲劳时间延长、关节检查发现活动性滑膜炎，提示病情活动。有时，仅进行关节检查不足以反映疾病活动和关节破坏的情况，应定期监测血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平、检查关节功能状态，并进行受累关节的影像学检查。ACR制订了RA的病情改善及临床缓解的标准。影像学的某些新进展(如Sharp评分)也被用于预后评估。(Arthritis Rheum 2002，46 ∶328)
, http://www.100md.com RA的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括对患者的宣传教育，指导患者进行以不加重疲劳和关节症状的适度活动。RA的药物治疗通常包括非类固醇类抗炎药(NSAID)、缓解病情的抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素。
具有止痛和抗炎特性的NSAID是治疗RA的初始药物，但不能改变疾病的进程或关节破坏，因此，不能单独用于RA治疗。选择性COX-2抑制剂同传统的NSAID相比，能显著降低严重胃肠道不良反应发生率，但此类药物无防止血小板粘附和聚集的作用，视合并症状可加用抗血小板药物，如小剂量阿司匹林。虽然NSAID相关的消化道症状可用H2受体拮抗剂治疗，但并不推荐常规应用H2受体拮抗剂来防止NSAID导致的胃肠疾患。
循证医学证实，DMARD能改善病情并延缓骨关节破坏(经影像学证实)，因此任何确诊为RA 的患者，如果具有进行性关节疼痛、明显晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP水平持续升高或影像学证实有骨关节破坏，不论使用NSAID是否能充分缓解症状，都应在确诊后3个月之内应开始DMARD治疗。常用的DMARD包括羟氯喹(HCQ)、柳氮磺吡啶(SSZ)、甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特以及α肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂 etanercept和infliximab。较少使用的DMARD有硫唑嘌呤(AZA)、D青霉胺、金盐、米诺环素以及环孢素。新的治疗指南推荐DMARD联合治疗，尤其是MTX+SSZ+HCQ三联方案。新上市的来氟米特以及生物制剂TNF-α拮抗剂的治疗前景被看好。
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口服小剂量糖皮质激素(< 10 mg/天，或等效剂量的其他药物)，以及局部注射糖皮质激素，对于病情活动的RA患者缓解症状非常有效。新近的研究证据表明，小剂量糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，因此糖皮质激素具有缓解病情的潜能。然而，全身使用小剂量糖皮质激素的同时，必须时刻权衡其副作用。接受糖皮质激素治疗的患者应给予钙(1500 mg/d，包括饮食和钙制剂)和VitD(400～800 IU/d)治疗，应在糖皮质激素治疗开始时给予。另外，采用抑制破骨细胞药，尤其是二膦酸盐制剂，可以阻止骨丢失。对于绝经后妇女可同时给予雌激素替代治疗。
对于疼痛无法忍受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致的功能受限，可以考虑手术治疗。RA的外科治疗包括腕管松解术、滑膜切除、趾指切除术、关节成形术以及关节融合。
点评 RA在我国的发病率约为0.32%～0.36%，有非常庞大的患者群。近年RA治疗方面有很大进展，故1996年的RA治疗指南已不能适应目前临床工作的需要。ACR 2002版RA治疗指南对RA药物、非药物治疗的适应证及用法提出了建议，对于临床工作有很大的指导意义。
冷晓梅 唐福林, http://www.100md.com