营利性与非营利性医院分类管理的难点及其对策
建立和施行医疗机构分类管理制度，是一项政策性很强、难度很大的工作，其政策导向和实施结果将会对今后我国卫生事业的发展产生直接影响。
一、营利性与非营利性医院分类管理中应解决的问题
(一)医院类别界定中应解决的问题：根据卫生部卫生经济研究所专家的意见，非营利性医院包括政府医院、企业医院、社区医院和一部分民营医院；营利性医院包括私立医院、股份制医院和中外合资医院。这种划分法概念较为模糊。目前，我国几乎所有的国有和集体所有制企业都在进行转制和股份制改造，各事业单位也会随之面临和进行产权改革。今后的企业医院、社区医院甚至相当一部分政府医院，都有可能在不太长的时间内变成股份制医院。吸收外资和国外先进技术兴办中外合资医院，可促进我国卫生事业的对外开放进程，但中外合资医院也存在着一个国有企事业单位的控股比例多少即公有制的多种实现形式问题。另外，假如股份制和中外合资医院全部属于营利性医疗机构，那个体医生办的社区医疗服务站和现在许多政府医院、部队医院与个体户合办的投资项目应划入哪一类。因此，不能简单地以现有医疗机构的性质划分营利和非营利医院，应有详细的细则才行。再譬如，非营利性医院的生存和发展，需要政府提供一定的财政补贴。现在，各级卫生行政部门的“办医院”职能已开始向“管医院”转变，这就意味着政府的卫生事业经费今后将会调整投向，将抓住机遇将大多数政府医院推向市场。
(二)营利行为监控中应解决的问题：在国外，非营利性医院是向广泛的服务对象包括穷人、无保险者提供基本医疗的场所，是医疗市场的纠正和补充。多数发达国有对医疗机构并非简单地以其身份分类，而是根据医院的社会行为决定其是“营利”还是“非营利”。作为非营利性医院，则要按政府的法规承担价廉质优的社会医疗责任，为社会提供公益性的卫生服务和慈善服务，而且每年提供的这些服务至少要相当于政府的免税数额。如果承担的社会责任大而广泛，提供的初级卫生保健和公共卫生服务数量多而质优，那政府不但予以免税，而且还要给予一定的财政补贴，甚至将一些国有或公共资产无偿或低价转让给非营利性医疗机构。但如果非营利性医院背离了非营利性的规定，不能按政府的要求履行社会责任，或赢利(收支节余)超出了政府限制的标准，那不但要被取消政府补贴，而且还要补交税款，接受处罚。
根据我国目前的国情，即使将营利与非营利医疗机构做一合理划分，施行分类管理也有一定难度。这是因为我国医疗服务的价格体系尚未完全理顺，同时缺乏科学的已成龙配套的各单病种成本核算方案，故制定尺度合理的非营利性医院的医疗收费价格有一定困难。且可能因人为的不公平竞争和错误的规定，将会导致绝大多数营利性医院陷入一种困境，多层次兴办医疗卫生事业的进程减慢。
二、应采取的对策
(一)严格控制非营利性医院的数量，按照医院的功能和所承担的社会责任划分和确定非营利性医院。根据一些发达国家的经验，在社区医疗点合理布局的基础上，1座城市、1个地区通常只需设立1～2所或2～3所大型综合性医院作为非营利性医院即可。
(二)制定一整套严密的非营利性医院收费标准和财务管理法规，并对其进行严格的监控。在这方面，政府应出台一系列的管理条例，管住非营利性医院的物价、业务收支和投资去向，并限制其积累资本和资产的转移。作为非营利性医院，则应加强经济核算，降低运营成本，为所在社区提供更多的群体福利和价廉质优的医疗卫生服务。
(三)坚持公平准入原则，对两类医院提供公平的市场竞争环境。在即将全面推行的城镇基本医疗保险制度的过程中，只要符合医疗保险机构的规定和游戏规则，则应公平给予营利性医院相应的定点资格，避免歧视和排斥现象发生。
(四)抓住改革机遇，鼓励医院转制和加入营利性医院行列。在政策导向上，应鼓励包括政府医院在内的各级各类医院转换经营机制，并加入营利性医院行列。这样做的结果，不仅可以大大减轻国家的财政负担，还可以与国际接轨，使我国的医疗卫生事业步入社会主义市场经济的良性循环。
(五)医疗行业征税应尽量缓行，出台的税收政策应符合我国医疗卫生单位的实际。无论医疗机构的经营性质如何，各国政府几乎无一例外地提供免税或极其优惠的税收政策。在我国，由于医疗收费尚未从计划经济体制的桎梏中解脱出来，还需循序渐进地不断进行“结构调整”，加上广大人民群众对掏钱看病的心理和经济承受能力有限等因素。所以，对医疗行业征税应尽量缓行。倘若一定要对营利性医疗机构课收一定赋税的话，税种应与其它服务业有显著区别，税率也应十分优惠。建议免收营业税，以极低的比例收取所得税。
作者单位：徐德志(510500 广州，广州三九脑科医院)
来源：中华医院管理杂志
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