病案、疗案与护案管理
一、特点
病案又称病历。是记录病人发病过程中接受检查，诊断，治疗，护理及病情发展经过、转归等的医疗文件。1953年卫生部召开的医政会议定名为病案。它客观地、系统地、完整地记录了病人的病情变化和诊疗过程，是临床进行科学诊断和治疗的基础文件，是医疗、预防、教学、科研的宝贵资料，而且也是法律的依据，因此必须进行科学管理。
随着医学模式的转变和疗养事业的发展。近年来已逐步形成完整的疗养档案和护理病案(简称疗案和护案)，充分体现了医学分工新的发展趋势。
病案就其作用特点来说有下列几点：
1.系统而完善的病案记录是研究病情，确定诊断，拟定治疗方案的依据，又为医疗、教学、科研工作积累经验，为分析研究疾病的发生，发展以及转归提供可靠资料，从而不断提高医疗质量。
2.通过病案对疾病进行分类、统计、分析，总结出各种疾病的发生、发展的特点和规律，为医学科学的发展提供丰富的资料。
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3.病案是考察医疗质量、服务态度、人员素质和医院管理水平的依据，也是医疗卫生统计分析和疾病预测方面的基本资料。
4.病案是处理各种医疗事故、纠纷、肇事以及评定伤残的重要依据。
疗案除含有上述病案的共同特点外，尚有其自身的特点：
1.由于疗养院收治的对象有一部分是保健疗养者或从事特种职业与长期接触职业性危害因素者，这部分人的医学检查与保健指导措施等疗养情况的记录，若冠之以“病”显然是不适宜的。
2.疗养院的保健与治疗手段比医院更为广泛，特别是自然疗养因子、社会环境因子、心理咨询、保健体育等。这些记录内容是传统的病案概念难以包含的。
3.“病案”是治疗学中使用的一个专用名称，随着医学模式的转变和健康概念的更新，现代疗养学的概念比传统疗养的概念更为广泛，与之适应的疗养进程的记录，需要有一个含义更广的概念和更为确切的专用名词。
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护案是随着护理体制的改革和开展责任制护理以后出现的新形式。它的特点是要求系统、完整地反映出对每个病人护理的目的和护理的全过程，并作为责任护士在完成自己的职责中，将病人的护理过程分为“调查、计划、实施、评价”四个步骤来进行记载。
二、现状与发展
病案随着医学的发展而产生并不断完善，我国早在宋代，医师看病时先写案语，然后记录治疗方法，当时称为“医案”，这就是我国最早的病案。明朝韩柔提出的医案格式除记录患者姓名、时间、地点外还要求详细记录望、闻、问、切的结果。我国建立医院已有140多年的历史，但真正有科学性病案记录不过七八十年，病案管理组织还是近六七十年建立起来的。
解放后由于人民保健事业的发展，我国病案管理在医院中逐步建全起来，成为医院地一个独立部门。随着医学科学的发展，特别是电子计算机的资料信息等方面的应用，使病案管理事业得到很大的提高。
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国外病案管理早已成为一门专业。美国各州都设有病案专业或病案管理学校，并规定在医院任职的病案管理员必须经过专业训练，同时医院病案管理人员编配相当充实，医院床位与病案工作人员的比例达100:10或更多。我国于1981年9月《全国医院管理学会病案统计专题学术会议》规定的标准为300张床位4人，每超过100床位递增1人，这是大大低于国外水平的。目前我国病案管理人员不仅数量少，水平亦较低，大多缺乏做好工作应具备的系统专业知识和其他相关专业知识，而且管理方法多种多样，科学性不强，管理落后，亟待改进与加强。当前在我国首先应建立病案专业学校或在医学院校设立病案专业，大量培养病案管理专业人员，这是解决我国病案管理落后，提高科学管理水平的根本措施。
三、管理要点
(一)病案保管制度
1.住院病案由病案室集中长期保存，不得散失或销毁。
, http://www.100md.com 2.查阅病案应在病案室内进行，若无病案阅览室则必须按规定办理借阅手续。
3.病案库应建立在阳光充足、空气流通、干燥的地方，应注意防潮、灭虫灭鼠，保证病案完好无损、并应配备灭火器材。库内禁止吸烟，禁止存放易燃易爆品，以确保安全。
4.病案室工作人员应定期到病区检查病案保存情况，回收病案，征求意见。
5.病案库应经常保持整洁、档案架应定期清查，发现有插错、漏档、破损应及时纠正修复。
(二)病案借阅制度
1.病案只限本院医务人员借阅，不得随意带出病案室，必须借出时应由主治医师以上负责医师签名，并负责按时归还。
2.因科研或教学借阅病案时，须先与病案室联系，约定时间，由病案室按时提供，根据需要保留于病案室指定地点，过期归档。
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3.外单位查阅病案时，须持单位正式介绍信，经医务部(处)批准后方可在病案室内查阅，如摘录病案内容时须经病案室人员核对盖章方为有效，在查阅过程中不得涂改沾污和拆散，更不允许增减、换页与丢失。
4.进行病历专题讨论或死亡病例讨论需用病案时可以借出，但必须由主治医师填写借调单，并负责按期归还。
5.病案不得携出院外，必要时须经医务部(处)签字许可后到病案室办理借阅手续，并按规定时间退还。
(三)病案填写制度
1.填写病案首页及出院总结、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、化验记录、护理记录等，力求字体清楚，填写及时，项目齐全，保持整洁，以免影响医疗分析和统计数字的准确性。
2.填写病程记录要及时，以免遗忘，病案中各种记录不宜简化，以保证病案的完整性。
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3.病人出院或死亡时，经治医师必须将出院卡填写清楚、完整。由病案室收集，核对后存档保管。
4.诊断和手术名词在全国没有统一规范前，必须按本院规定的疾病和手术统一名词填写，以利编目。一旦全国统一规定，则按规定执行。
5.根据不同病种的要求，力求完成各种检查和记录。
6.死亡病历必须经过死亡讨论，对临床诊断、治疗、病情变化、最后诊断及死亡原因等应详细记录，并填写死亡报告。
(四)病案检查制度
1.住院医师对其直接带领的实习医师所写的病案应随时负责检查、补充、修改，并于检查后签名。
2.各级医师查房或对出院病案首页签名时，应检查病案的书写质量，对病案记录的完整性和真实性提出意见，并定期在科务会上讲评。
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3.医务部(处)应定期或不定期的组织病案抽查，对全院1～2年内所收治的普通病案、危重病案、死亡病案以记分、评比、展览、讲评等方法评定检查结果，提出今后改进意见，达到逐步提高病案和医疗质量的目的。
(五)病案登记、索引、编目
1.出入院患者总登记：是病案室永久性的登记资料，扼要记录病人从入院至出院期间全面的诊疗情况，病床数较少的医院可以免去此种登记。
2.出院病人分科登记：是出院病案归档的依据，可供查找分科病案、催还出院病案、借阅调用病案时使用。
3.死亡登记：采用卡片或簿册式均可，专供查阅抽调死亡病案时使用。内容应包括科别、病案号、姓名、诊断、死亡日期、死亡原因及尸检结果。
4.姓名索引：可利用住院统计卡或单独建立姓名索引卡。卡片可采用汉语拼音或用繁体字四角号码，在卡片边缘编写索引，然后按照顺序排列在索引柜内。
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5.疾病分类编目：病案室根据出院病案所填最后诊断和编目，编制疾病分类卡片。凡经治疗的疾病均须作索引。有些有教学、科研价值的疾病虽未治疗也应作索引。死亡病例经尸检的应以解剖报告的病理诊断为依据。进行编目时要求分类准确，各种疾病名称务求统一完善。
6.电子计算机病案管理：有条件的病案室可采用微机，解决医学方面的计算任务或自动控制贮存。可将病案内容编制成程序输入计算机内存贮，操作人员可根据不同程度很方便的找出所需资料供有关人员或单位使用。IBM-PC微型电子计算机功能较强，软件丰富，兼容机很多，用Dbase-Ⅱ或Ⅲ 数据库进行编程，即可输入计算机内。
(六)疗养档案的管理
因与病案的要求基本类同，在此不再赘述。
(七)护理病案的格式和内容
大致分护理检查单、护理计划单、护理记录单、护理小结和出院指导等五个部分。
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1.护理检查单：填写护理检查单是调查了解、收集资料的过程，护理病案除要求了解病史、诊断、检验外，应着重了解病人的功能情况、自主能力、心理活动、精神状态等。
2.护理计划单：(1)护理问题：将收集的资料进行分析、归纳、综合，找出护理上应解决的问题。一般典型疾病应避免出现公式化一般化，应从每个病人不同生理、心理特点去考虑，对病情复杂、病程长的患者，往往护理问题比较量多，应着重记录当前必需解决的主要矛盾。(2)护理措施、依据及评价：护理措施是订出解决护理问题的具体实施方法措施要具体，要针对病情加强护理以减轻病员痛苦。依据则是护理措施制订的理论，体现护理工作的科学性、逻辑性。评价记录则应实事求是地记录病人对护理措施的反应及客观检查结果。
3.护理记录单：一般病人每3～4日记录一次，重危病人每日记录，特殊情况随时记录。护理记录单应反映出护理效理，提供病情变化的第一手资料，以及病情动态，病情恢复进展的情况或观察病情发展过程中的有关资料。
4.护理小结：概括的写出病人在住院期间所接受的护理、治疗措施和效果，同时总结护理过程的经验教训。
5.出院指导：针对病人的卫生知识、心理特征、疾病治疗情况及生活习惯，对病人出院后恢复期中的治疗和护理，给予必要的指导。主要内容是出院后饮食、活动、服药、功能锻炼、情绪等方面的注意事项。, http://www.100md.com
病案又称病历。是记录病人发病过程中接受检查，诊断，治疗，护理及病情发展经过、转归等的医疗文件。1953年卫生部召开的医政会议定名为病案。它客观地、系统地、完整地记录了病人的病情变化和诊疗过程，是临床进行科学诊断和治疗的基础文件，是医疗、预防、教学、科研的宝贵资料，而且也是法律的依据，因此必须进行科学管理。
随着医学模式的转变和疗养事业的发展。近年来已逐步形成完整的疗养档案和护理病案(简称疗案和护案)，充分体现了医学分工新的发展趋势。
病案就其作用特点来说有下列几点：
1.系统而完善的病案记录是研究病情，确定诊断，拟定治疗方案的依据，又为医疗、教学、科研工作积累经验，为分析研究疾病的发生，发展以及转归提供可靠资料，从而不断提高医疗质量。
2.通过病案对疾病进行分类、统计、分析，总结出各种疾病的发生、发展的特点和规律，为医学科学的发展提供丰富的资料。
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3.病案是考察医疗质量、服务态度、人员素质和医院管理水平的依据，也是医疗卫生统计分析和疾病预测方面的基本资料。
4.病案是处理各种医疗事故、纠纷、肇事以及评定伤残的重要依据。
疗案除含有上述病案的共同特点外，尚有其自身的特点：
1.由于疗养院收治的对象有一部分是保健疗养者或从事特种职业与长期接触职业性危害因素者，这部分人的医学检查与保健指导措施等疗养情况的记录，若冠之以“病”显然是不适宜的。
2.疗养院的保健与治疗手段比医院更为广泛，特别是自然疗养因子、社会环境因子、心理咨询、保健体育等。这些记录内容是传统的病案概念难以包含的。
3.“病案”是治疗学中使用的一个专用名称，随着医学模式的转变和健康概念的更新，现代疗养学的概念比传统疗养的概念更为广泛，与之适应的疗养进程的记录，需要有一个含义更广的概念和更为确切的专用名词。
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护案是随着护理体制的改革和开展责任制护理以后出现的新形式。它的特点是要求系统、完整地反映出对每个病人护理的目的和护理的全过程，并作为责任护士在完成自己的职责中，将病人的护理过程分为“调查、计划、实施、评价”四个步骤来进行记载。
二、现状与发展
病案随着医学的发展而产生并不断完善，我国早在宋代，医师看病时先写案语，然后记录治疗方法，当时称为“医案”，这就是我国最早的病案。明朝韩柔提出的医案格式除记录患者姓名、时间、地点外还要求详细记录望、闻、问、切的结果。我国建立医院已有140多年的历史，但真正有科学性病案记录不过七八十年，病案管理组织还是近六七十年建立起来的。
解放后由于人民保健事业的发展，我国病案管理在医院中逐步建全起来，成为医院地一个独立部门。随着医学科学的发展，特别是电子计算机的资料信息等方面的应用，使病案管理事业得到很大的提高。
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国外病案管理早已成为一门专业。美国各州都设有病案专业或病案管理学校，并规定在医院任职的病案管理员必须经过专业训练，同时医院病案管理人员编配相当充实，医院床位与病案工作人员的比例达100:10或更多。我国于1981年9月《全国医院管理学会病案统计专题学术会议》规定的标准为300张床位4人，每超过100床位递增1人，这是大大低于国外水平的。目前我国病案管理人员不仅数量少，水平亦较低，大多缺乏做好工作应具备的系统专业知识和其他相关专业知识，而且管理方法多种多样，科学性不强，管理落后，亟待改进与加强。当前在我国首先应建立病案专业学校或在医学院校设立病案专业，大量培养病案管理专业人员，这是解决我国病案管理落后，提高科学管理水平的根本措施。
三、管理要点
(一)病案保管制度
1.住院病案由病案室集中长期保存，不得散失或销毁。
, http://www.100md.com 2.查阅病案应在病案室内进行，若无病案阅览室则必须按规定办理借阅手续。
3.病案库应建立在阳光充足、空气流通、干燥的地方，应注意防潮、灭虫灭鼠，保证病案完好无损、并应配备灭火器材。库内禁止吸烟，禁止存放易燃易爆品，以确保安全。
4.病案室工作人员应定期到病区检查病案保存情况，回收病案，征求意见。
5.病案库应经常保持整洁、档案架应定期清查，发现有插错、漏档、破损应及时纠正修复。
(二)病案借阅制度
1.病案只限本院医务人员借阅，不得随意带出病案室，必须借出时应由主治医师以上负责医师签名，并负责按时归还。
2.因科研或教学借阅病案时，须先与病案室联系，约定时间，由病案室按时提供，根据需要保留于病案室指定地点，过期归档。
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3.外单位查阅病案时，须持单位正式介绍信，经医务部(处)批准后方可在病案室内查阅，如摘录病案内容时须经病案室人员核对盖章方为有效，在查阅过程中不得涂改沾污和拆散，更不允许增减、换页与丢失。
4.进行病历专题讨论或死亡病例讨论需用病案时可以借出，但必须由主治医师填写借调单，并负责按期归还。
5.病案不得携出院外，必要时须经医务部(处)签字许可后到病案室办理借阅手续，并按规定时间退还。
(三)病案填写制度
1.填写病案首页及出院总结、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、化验记录、护理记录等，力求字体清楚，填写及时，项目齐全，保持整洁，以免影响医疗分析和统计数字的准确性。
2.填写病程记录要及时，以免遗忘，病案中各种记录不宜简化，以保证病案的完整性。
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3.病人出院或死亡时，经治医师必须将出院卡填写清楚、完整。由病案室收集，核对后存档保管。
4.诊断和手术名词在全国没有统一规范前，必须按本院规定的疾病和手术统一名词填写，以利编目。一旦全国统一规定，则按规定执行。
5.根据不同病种的要求，力求完成各种检查和记录。
6.死亡病历必须经过死亡讨论，对临床诊断、治疗、病情变化、最后诊断及死亡原因等应详细记录，并填写死亡报告。
(四)病案检查制度
1.住院医师对其直接带领的实习医师所写的病案应随时负责检查、补充、修改，并于检查后签名。
2.各级医师查房或对出院病案首页签名时，应检查病案的书写质量，对病案记录的完整性和真实性提出意见，并定期在科务会上讲评。
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3.医务部(处)应定期或不定期的组织病案抽查，对全院1～2年内所收治的普通病案、危重病案、死亡病案以记分、评比、展览、讲评等方法评定检查结果，提出今后改进意见，达到逐步提高病案和医疗质量的目的。
(五)病案登记、索引、编目
1.出入院患者总登记：是病案室永久性的登记资料，扼要记录病人从入院至出院期间全面的诊疗情况，病床数较少的医院可以免去此种登记。
2.出院病人分科登记：是出院病案归档的依据，可供查找分科病案、催还出院病案、借阅调用病案时使用。
3.死亡登记：采用卡片或簿册式均可，专供查阅抽调死亡病案时使用。内容应包括科别、病案号、姓名、诊断、死亡日期、死亡原因及尸检结果。
4.姓名索引：可利用住院统计卡或单独建立姓名索引卡。卡片可采用汉语拼音或用繁体字四角号码，在卡片边缘编写索引，然后按照顺序排列在索引柜内。
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5.疾病分类编目：病案室根据出院病案所填最后诊断和编目，编制疾病分类卡片。凡经治疗的疾病均须作索引。有些有教学、科研价值的疾病虽未治疗也应作索引。死亡病例经尸检的应以解剖报告的病理诊断为依据。进行编目时要求分类准确，各种疾病名称务求统一完善。
6.电子计算机病案管理：有条件的病案室可采用微机，解决医学方面的计算任务或自动控制贮存。可将病案内容编制成程序输入计算机内存贮，操作人员可根据不同程度很方便的找出所需资料供有关人员或单位使用。IBM-PC微型电子计算机功能较强，软件丰富，兼容机很多，用Dbase-Ⅱ或Ⅲ 数据库进行编程，即可输入计算机内。
(六)疗养档案的管理
因与病案的要求基本类同，在此不再赘述。
(七)护理病案的格式和内容
大致分护理检查单、护理计划单、护理记录单、护理小结和出院指导等五个部分。
, 百拇医药
1.护理检查单：填写护理检查单是调查了解、收集资料的过程，护理病案除要求了解病史、诊断、检验外，应着重了解病人的功能情况、自主能力、心理活动、精神状态等。
2.护理计划单：(1)护理问题：将收集的资料进行分析、归纳、综合，找出护理上应解决的问题。一般典型疾病应避免出现公式化一般化，应从每个病人不同生理、心理特点去考虑，对病情复杂、病程长的患者，往往护理问题比较量多，应着重记录当前必需解决的主要矛盾。(2)护理措施、依据及评价：护理措施是订出解决护理问题的具体实施方法措施要具体，要针对病情加强护理以减轻病员痛苦。依据则是护理措施制订的理论，体现护理工作的科学性、逻辑性。评价记录则应实事求是地记录病人对护理措施的反应及客观检查结果。
3.护理记录单：一般病人每3～4日记录一次，重危病人每日记录，特殊情况随时记录。护理记录单应反映出护理效理，提供病情变化的第一手资料，以及病情动态，病情恢复进展的情况或观察病情发展过程中的有关资料。
4.护理小结：概括的写出病人在住院期间所接受的护理、治疗措施和效果，同时总结护理过程的经验教训。
5.出院指导：针对病人的卫生知识、心理特征、疾病治疗情况及生活习惯，对病人出院后恢复期中的治疗和护理，给予必要的指导。主要内容是出院后饮食、活动、服药、功能锻炼、情绪等方面的注意事项。, http://www.100md.com